Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Автор: В.Е. Полумисков, М.Ю. Гладких
Место работы: Институт репродуктивной медицины, г. Алматы

Актуальность. В связи с интенсивным развитием новейших вспомогательных репродуктивных технологий и использованием современных протоколов стимуляции суперовуляции риск развития СГЯ постоянно возрастает. По существу данный синдром можно представить как потерю контроля над проводимой гиперстимуляцией яичников. Клинические симптомы СГЯ проявляются в лютеиновую фазу цикла и на ранних сроках беременности, когда большинство женщин уже покинули центры ЭКО. В связи с этим врачи анетезиологи-реаниматологи и врачи акушеры-гинекологи должны знать клинические проявления данного синдрома, что позволит правильно проводить интенсивную терапию.
Частота возникновения СГЯ, по данным различных авторов, очень разнообразна (1). В более ранних работах синдром средней степени тяжести встречается в 8-23% случаев, а тяжелый – от 0,008 до 10% (3). В настоящее время частота возникновения тяжелых форм СГЯ колеблется от 0,5 до 5% от циклов суперовуляции. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (2005), частота возникновения тяжелой формы синдрома зависит от протокола суперовуляции и колеблется от 9 до 15%. Смертность составляет 1/450000-500000 пациентов. Причины смерти, о которых сообщено в литературе, включают в себя респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), инфаркт мозга, печеночно-почечную недостаточность.
Этиология СГЯ сложна и многие аспекты еще не выяснены. Предполагается, что хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), экзогенный или эндогенный (при наступлении беременности), является центральным фактором в запуске синдрома. Развитие тяжелой гиперстимуляции яичника можно предотвратить, если не назначать для индукции овуляции ХГЧ. Риск развития тяжелых осложнений уменьшается также при замене хорионического гонадотропина прогестероном для поддержки лютеиновой фазы менструального цикла. В связи с этим, вероятно, ХГЧ стимулирует выброс медиаторов, которые производят мощный эффект на сосудистую систему и ответственны за клинические симптомы в развитии данного синдрома. Использование агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ) в протоколе проведения суперовуляции приводит к более редкому возникновению синдрома, хотя этот факт – все еще объект разногласий. Недавно проведенный метаанализ продемонстрировал отсутствие разницы в возникновении СГЯ при использовании мочевых или рекомбинантных форм фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Овулогенная терапия кломифена цитратом в сочетании с ХГЧ редко приводит к тяжелой форме СГЯ. При использовании клостилбегита синдром легкой или средней степени тяжести развивается приблизительно в 8% случаев. Описаны редкие случаи развития синдрома в спонтанных циклах. Патогенез СГЯ также до конца не ясен. В основе развития этого состояния лежит так называемый синдром избыточной сосудистой проницаемости с массивным выходом жидкости во внесосудистое пространство. Предполагают, что гиперстимулированные яичники продуцируют некий «фактор X », который и обусловливает транссудацию жидкости. Однако до настоящего времени такой фактор не выделен. Несколько факторов вовлечены в развитие и прогрессию СГЯ. Интерлейкин-6 (Ил-6) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), – вероятно, главные цитокины, играющую роль в патогенезе синдрома. Повышение в сыворотке крови СЭФР отмечено у пациенток с гиперстимуляцией яичников, и его активность коррелирует с тяжестью клинических проявлений.
Факторы, которые могут способствовать возникновению СГЯ:
• Человеческий хорионический гонадотропин.
• Сосудистый эндотелиальный фактор роста.
• Эстрадиол.
• Ренин-ангиотензиновая система яичника.
• Кинин-калликреиновая система яичника.
• Интерлейкин-6.
• Простагландины.
• Инсулин.
• Фактор Виллебранда.
• Цитокины.
• Молекулы адгезии эндотелия.
• Гистамины.
• Эндотелин-1.
Отмечена высокая корреляция между активностью ренина плазмы и тяжестью синдрома СГЯ. Ренин, по всей вероятности, яичникового происхождения.Этот факт подверждает и то,что при назначение ингибиторов АПФ уменьшается развитие тяжелой формы СГЯ на 40% (2). Исследования позволили выделить ряд факторов риска возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (1).
Факторы риска развития СГЯ:
• Молодой возраст ( 15 * 10 9 /л;
— признаки дисфункции печени – повышение активности трансаминаз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, содержания билирубина;
— всегда изменяются коагуляционные параметры крови – высокий уровень фибриногена, D -димера, снижение концентрации антитромбина III .
При СГЯ всегда развивается гиповолемия как следствие перемещения жидкости во внесосудистое пространство. В течение «активной фазы» СГЯ реабсорбированная жидкость переносится во внесосудистое пространство. Это усиливает гиповолемические нарушения, способствует прогрессированию асцита. Отеки замедляют доставку кислорода и ухудшают функцию тканей и различных органов. Длительная гиповолемия приводит к сужению просвета афферентных артериол, снижению перфузионной способности паренхимы почек, вследствие чего возникает ПН, являющаяся одним из наиболее тяжелых осложнений СГЯ. В связи с этим программа интенсивной терапии обязательно
должна включать в себя протезирование онкотической недостаточности плазмы путем назначения растворов коллоидов. Основная цель назначения коллоидов – восстановление и поддержание адекватной перфузии и функции жизненно важных органов, таких как почки. Асцит выступает первым проявлением феномена повышенной сосудистой проницаемости (характерного признака СГЯ) и может сопровождаться плевральным или перикардиальным выпотами. Начало накопления асцитической жидкости можно выявить только при УЗИ. Гидроторакс зачастую выступает следствием пропотевания асцитической жидкости через диафрагмальные лимфатические сосуды и чаще возникает с правой стороны. Неоднократно сообщалось о случаях тяжелой формы СГЯ, при которых единственным признаком, за исключением увеличенных яичников, был обширный гидроторакс. Это подчеркивает, что при развитии синдрома совершенно необязательно сочетание всех клинических признаков. Высокие концентрации половых стероидных гормонов и повреждение эндотелия сосудов вызывают гепатоцеллюлярные и холестатические изменения. Лабораторными признаками дисфункции печени служат: повышение уровня билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы на фоне
гипопротеинемии. Описаны случаи желтухи, которые купировались в течение 4 недель без специального лечения. При обследовании пациенток с нарушением функции печени на фоне СГЯ необходимо исключить другие возможные причины выявленных нарушений, в т. ч. гепатит А, В, С, цитомегаловирусную инфекцию, инфекцию вирусом Эпштейна – Барра и другие заболевания. УЗИ печени позволяет исключить патологию желчевыводящих путей. По мнению ряда авторов, повышение гематокрита более 55% указывает на критическую ситуацию. В большинстве подобных случаях асцит сочетается с олигурией и гипонатриемией. Развитие выраженной гипонатриемии может привести к отеку мозга и, соответственно, к неврологическим осложнениям с изменениями психического статуса. Также могут наблюдаться гиперкалиемия и метаболический ацидоз. В итоге при критических формах СГЯ недостаточная перфузия почек приводит к почечной недостаточности, повышению уровня креатинина, возрастает активность АЛТ и АСТ на 30%. У больных с тяжелой формой СГЯ возникает транзиторный иммунодефицит с понижением уровней иммуноглобулинов, что повышает у этих пациентов риск активации госпитальных инфекций. Более чем у 83% женщин имеет место хотя бы однократное гектическое повышение температуры в течение суток. У 20,5% женщин повышение температуры тела было связано с инфекцией мочевых путей, у 3,8% – с пневмонией, у 3,3% – с инфекцией верхних дыхательных путей, у 2% – с флебитом, у1% – с целлюлитом в области абдоминальной пункции и у 0,5% – с абсцессом ягодицы в месте инъекции прогестерона. У инфицированных больных выделяли Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Morganella morgani и Proteus vulgaris.
Тромбоэмболические осложнения при тяжелом течении СГЯ могут встречаться, несмотря на адекватную терапию, и в конечном итоге привести к смертельному исходу. Изменению коагуляционных параметров крови способствуют высокая концентрация половых стероидных гормонов и повреждение эндотелия сосудистой стенки. Точная частота тромбоэмболий не известна. В литературе сообщалось, ~ у 10% пациенток с тяжелой формой СГЯ возникает данное осложнение. В структуре тромбозов при синдроме преобладают венозные (75%). Наиболее часто диагностируют тромбозы глубоких вен, яремной, подключичной и нижней полой вен. Частота артериальных тромбозов составляет
около 25%. Могут поражаться церебральные, позвоночные, подключичные артерии, нижняя сонная артерия, бедренные и брыжеечные артерии, аорта.
В клинической картине тяжелой формы СГЯ всегда имеются легочные нарушения. Это развитие нижнедолевой пневмонии слева, эмболия легочной артерии, односторонний или двухсторонний гидроторакс и ателектазы легких. РДСВ чаще возникает у больных с тяжелым течением СГЯ. По мнению ряда авторов, у 90% пациенток с поздней диагностикой РДСВ может развиться фиброз легких или возникнет остановка сердца. При адекватной терапии РДСВ частота указанных осложнений снижается в 2 раза.
Отсутствие четкой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать полиорганные нарушения, сопровождающие тяжелые формы СГЯ.
Лечение. Основа лечения больных с СГЯ – консервативная симптоматическая терапия, направленная на коррекцию изменений гомеостаза. Клинические проявления уменьшаются во время беременности и могут полностью исчезнуть в течение нескольких недель. При поступлении пациентки проводится обследование и устанавливается тяжесть СГЯ (табл. 1, 2). Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо обеспечить полноценный венозный доступ. В мочевой пузырь вводится катетер для оценки почасового диуреза и контроля за внутрибрюшным давлением (ВБД). ВБД – независимый показатель тяжести состояния и смертности. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) способствует увеличению числа неблагоприятных исходов. Усиление этиологического повреждающего фактора фоновыми нарушениями гомеостаза (например, ацидоз и коагулопатия) может, в конечном счете, привести к абдоминальному компартмент-синдрому (АКС). АКС – это полиорганная недостаточность, обусловленная повышением ВБД. ВБГ ведет к различным органным нарушениям на уровне всего организма; является причиной ишемии, сменяющейся реперфузионным повреждением после абдоминальной декомпрессии, в том числе и эвакуации асцитической жидкости. Увеличение ВБД приводит к ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений, развитию ПН. Снижение сердечного выброса и олигурия, а также массивная инфузионная терапия усугубляют секвестрацию жидкости в третьем пространстве, отек кишечника и ВБГ, замыкая порочный круг. Это еще раз подчеркивает необходимость мониторинга ВБД у этой категории больных в процессе проведения инфузионной терапии. Острая ВБГ способствует росту внутричерепного давления (ВЧД), что проявляется характерной клинической симптоматикой. Необходим ежедневный контроль клинико-лабораторных показателей:
— тщательное наблюдение за изменением тяжести СГЯ и диагностики возможных осложнений;
— оценка баланса жидкости – ежедневное измерение окружности живота, оценка массы тела и диуреза;
— гемодинамические параметры – АД, пульс, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, ЭКГ, ЦВД и эхокардиоскопия;
— УЗИ – оценка размеров и структуры яичников, состояния внутренних органов, выявление полисерозитов;
— рентгенография органов грудной клетки по показаниям;
— анализы крови необходимо брать как минимум 1 раз в день – Ht , Hb ,содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов;
— общий анализ мочи – плотность, протеинурия;
— биохимическое исследование крови – уровень белка, активность АЛТ и АСТ,
водно-электролитное состояние, клиренс креатинина, осмолярность плазмы;
— определение ХГЧ в плазме крови для ранней диагностики беременности.
— оценка свертывающей системы крови.
Нет необходимости в постоянном контроле системы гемостаза при нормальных показателях.
Многие авторы рекомендуют контролировать активность кининовой системы плазмы крови, так как ее активация приводит к тромбозу.
Признаками ухудшения состояния являются усиление болевого синдрома, олигурия, повышение массы тела, затруднение дыхания. В острой стадии тяжелой формы СГЯ у пациенток может наблюдаться 20% дефицит ОЦК. Однако у 1/3 пациенток в стадии восстановления возникает гиперволемия. В связи с выходом жидкости во внесосудистое пространство формируется гиповолемия с нарушением водно-электролитного состояния. Клиническим признаком, отражающим эти сложные патогенетические механизмы, является жажда. Не следует ограничивать питьевой режим этих пациенток. Парентерально
необходимо вводить антиэметики (метоклопрамид). При сохранении тошноты и рвоты проводится инфузионная терапия в целях коррекции дегидратации и поддержания потребности в жидкости растворами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) в сочетании с растворами кристаллоидов. Критерии эффективности инфузионной терапии: цифры АД, частота сердечных сокращений, почасовой темп диуреза, гематокрит, онкотическое давление плазмы. В тяжелых случаях при Ht > 45% и уровня альбумина в сыворотке крови 22000/мл – признаки неизбежной тромбоэмболии. Указанные осложнения могут возникнуть не только в острой стадии синдрома, но и во время улучшения течения данного ятрогенного заболевания. В группу высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений входят пациентки с тяжелой формой СГЯ. Это диктует необходимость назначения им гепарина. Женщины с менее тяжелыми формами синдрома, но имеющие в анамнезе изменение коагуляционного статуса, также должны получать гепарин с профилактической целью. Несмотря на восстановление ОЦК, может наблюдаться олигурия вследствие снижения почечной перфузии при выраженном асците. В данной ситуации необходимо выполнить парацентез. Такая манипуляция показана и при нарушении дыхания и выраженном болевом синдроме. Парацентез выполняется под контролем УЗИ во избежание ранения увеличенных яичников и возникновения кровотечения. При выведении большого количества асцитической жидкости проводится инфузионная терапия коллоидами в сочетании с кристаллоидами. Асцитическая жидкость при СГЯ содержит большое количество провоспалительных цитокинов, и их выведение ускоряет выздоровление. В то же время в асцитической жидкости содержится большое количество протеина. Для устранения потери белка предложена реинфузия асцитической жидкости после ее фильтрования. Тем не менее при соблюдении всех правил асептики и снижения риска инфицирования остается риск попадания вазоактивных медиаторов в кровеносное русло. В настоящее время не существует абсолютно достоверных критериев, учитывая которые можно было бы полностью предотвратить развитие СГЯ у каждой конкретной пациентки. В этой связи особую значимость приобретают своевременная диагностика, оценка степени тяжести и адекватная интенсивная терапия.

ЛИТЕРАТУРА
1. Корнеева И. Е. Синдром гиперстимуляции яичников // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. / Под ред. В.И. Кулакова. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – С. 449–496.
2. Шифман Е. М., Тикинадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная
терапия в акушерстве. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. – 304 с.
3. Aboulghar M., Evers J., Al-Inany H. Intravenous albumin for the preventing severe ovarian hyper stimulation syndrome: A Cochrane review // Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 17. – P. 3027–3032.
4. Abramov Y., Elchalal U., Schenker J. et al. Febrile morbidity in severe and critical ovarian hyper stimulation syndrome: A multicenter study // Hum. Reprod. – 1993. – Vol. 13. – P. 3128–3131.
5. Abramov Y., Barac V., Nisman B. et al. Vascular endothelial growth factor plasma levels correlate to the clinical picture in severe ovarian hyper stimulation syndrome // Fertil. Sterile. – 1997. – Vol. 67. – P.261–265.
6. Abramov Y., Elchalal U., Schenker J. G. Severe OHSS. An “epidemic” of severe OHSS: A price to pay? // Hum. Reprod. – 1999. – Vol. 14. – P.2181–2185.
7. Vasseur C., Rodien P., Beau I. et al. A chronic gonadotropin-sensitive mutation in the follicles stimulating hormone receptor as a cause of familial gestational spontaneous ovarian per stimulation syndrome // N.Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 753–759.
8. Webb A. R. The appropriate role of colloids in managing fluid imbalance: a critical review of recent meta-analytic findings // Crit. Care. – 2000. – Vol. 4 (Suppl 2). – S32.
9. Willms C. D., Dawidson I. J., Dickerman R., Drake D., Sandor Z. F.,Trevino G. Intraoperative blood volume expan­sion induces primary function after renal transplantation: a study of 96 paired cadaver kidneys // Transplant. Proc. – 1991. – Vol. 23. – P. 1338–1339.

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама