Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ – РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПРОГНОЗЫ

Автор: А.А. Попов, М.Р. Рамазанов, О.В. Мачанските, Т.Н. Мананникова, А.А. Федоров, И.В. Краснопольская. А.Б. Перфильев
Место работы: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, медицинский центр Москворечье

Статистические данные распространенности эндометриоидной болезни за последние 10–15 лет значительно изменились. Отмечается достоверное увеличение количества больных с эндометриозом. Данный факт связывают с применением современных методов диагностики заболевания, в частности более частого применения лапароскопии при диагностике бесплодия, тазовых болей и выявления при этом более ранних стадий эндометриоза. Та же тенденция прослеживается с тяжелыми, инфильтративными формами эндометриоза.
В основном, данные о распространенности эндометриоза от различных исследовательских групп совпадают. Больные с эндометриозом составляют 10-15% от общего числа пациенток с гинекологической патологией (5). По данным статистической группы Всемирного банка численность женщин в возрасте 15-49 лет на 2009 год составляет 1 761 687 000 человек. И если учесть, что каждая десятая женщина в репродуктивном возрасте страдает эндометриозом, то абсолютное число пациенток с эндометриоидной болезнью достигает 176 млн (4).
Современная концепция лечения инфильтративных форм эндометриоза основывается на необходимости хирургического этапа лечения и поддерживается большинством ученых, занимающихся данной проблемой. Первоочередность хирургического вмешательства и его объем сегодня не являются бесспорными фактами (8). Большинство хирургов солидарны в том, что при выборе объема оперативного вмешательства при распространенных формах эндометриоза следует, по возможности, придерживаться принципов реконструктивно-пластической органосохраняющей хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности (2).
В связи с разнообразием проявлений эндометриоза (бесплодие, дисфункция смежных органов, тазовые боли), неясностью механизмов развития эндометриоидной болезни, разноречивы сообщения о тактике ведения пациенток. Это касается любых форм эндометриоза, включая и инфильтративные формы.
Необходимо отметить, что понятие инфильтративного эндометриоза в официальной классификации, принятой в России, не введено (1). К инфильтративному эндометриозу можно отнести эндометриоз ретроцервикальной локализации, поражение эндометриозом смежных органов (нижних отделов толстого кишечника, мочевыводящих путей), клетчаточных пространств малого таза и тазового дна. Более точное определение инфильтративного эндометриоза дано Ч.Чапроном (поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки), и Ф.Кенингсом (глубина инвазии более 5 мм).
Касаясь локализации инфильтративного эндометриоза, данные разных авторов имеют незначительное расхождение: ретроцервикальный эндометриоз встречается в 33,8%, эндометриоз брюшины заднего свода и широких маточных связок — в 23,1%, эндометриоз мочевого пузыря — в 2%, эндометриоз кишечника — в 6,7% случаев (H.Y.Riedel, K.Semm). Таким образом, распространенные формы эндометриоза достигают 50%. Хотя, здесь необходимо отметить, что возможны значительные расхождения в данных по локализации поражения, связанные с трудностями диагностики и необходимостью корректного обследования пациенток с данной патологией.
Общепризнанной тактикой лечения инфильтративного эндометриоза является комбинированный подход, включающий хирургический и медикаментозный этапы лечения (3, 6). На первый план при обсуждении хирургических методов лечения выходят, прежде всего, технические вопросы, касающиеся доступа, объемов и методов проведения хирургических вмешательств. Наиболее принципиальным вопросом является объем оперативного вмешательства с учетом репродуктивных планов пациентки, выраженности болевого синдрома и нарушения функции половых и смежных органов.
И если показания к операции у больных с симптомным инфильтративным эндометриозом сегодня определены, то целесообразность лечения «бессимптомного» эндометриоза дискутируется. С одной стороны, можно рассматривать «раннее» хирургическое вмешательство как способ предупреждения развития тяжелых осложнений при прогрессировании заболевания, связанное с поражением смежных органов. Однако, только у 6 из 88 женщин (6,8%) с инфильтративным эндометриозом, которым не проводилось хирургическое вмешательство, обнаружено прогрессирование заболевания за 5 лет наблюдения (9).
С другой стороны, при чрезмерном консервативном подходе и вовлечении в эндометриоидный процесс смежных органов сложность необходимого в таких случаях расширенного оперативного вмешательства значительно возрастает. Не следует забывать, что инфильтративный эндометриоз негативно влияет на репродуктивную функцию. Так, по данным Bianchi S., частота наступления беременности при ЭКО после удаления эндометриоидного инфильтрата составила 42% против 22% у неоперированных больных.
Еще одним доводом к разумному определению тактики лечения инфильтративных форм эндометриоза является анализ количества и качества послеоперационных осложнений. Такие возможные осложнения как ректовагинальные свищи (от 2 до 10 %), тазовые абсцессы (от 1 до 2%), поражение мочевыделительной системы, проведение операции с формированием колостомы, явно не улучшат репродуктивные прогнозы.
Поэтому сегодня пациентка должна быть информирована о преимуществах и недостатках предлагаемых вмешательств, частоте и типе осложнений, концепции лечения после хирургического вмешательства и степени улучшения репродуктивного потенциала, возможные акушерские осложнения, альтернативные способы лечения, риск развития рецидива. И только сами женщины могут решить на какие риски они пойдут и ради каких целей они решатся на тот или иной вариант лечения (8, 10).
Спорным является периоперационная гормональная терапия у больных с инфильтративным эндометриозом. Цели назначения гормонотерапии в последние 10 лет не претерпели изменений. Доказано, что создание стойкой гипоэстрогении приводит к уменьшению кровопотери во время операции, уменьшение размеров и отграничения эндометриоидного инфильтрата. Целесообразна медикаментозная аменорея при вторичной анемии на фоне полименореи, сочетании эндометриоза и миомы матки. Противоречивые данные получены при изучении частоты рецидива инфильтративного эндометриоза после комбинированного (хирургического и гормонального) лечения.
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 124 больных с инфильтративными формами эндометриоза, которым были выполнены оперативные вмешательства в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» за 2004-2010 гг. Структура выполненных оперативных вмешательств выглядит следующим образом:
Таблица № 1
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ –  РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПРОГНОЗЫ

Техника иссечения эндометриоидных инфильтратов ничем не отличается от общехирургических принципов, основной своей целью преследует удаление пораженных участков клетчаточных пространств в пределах здоровых тканей. Необходимо отметить технику «сбривания» инфильтрата, чаще всего при иссечении ректовагинального инфильтрата с частичным вовлечением стенки прямой кишки. Применение данной техники определяется в каждом случае индивидуально и интраоперационно, зависит от локализации и степени поражения стенки прямой кишки. Субъективно определяется степень прорастания и площадь поражения стенки кишки по окружности. В нашей практике подобные ситуации встречались наиболее часто. Альтернативой этой техники служит сегментарная резекция кишечника, примененная нами при более значительных поражениях стенки кишки и низкой локализации относительно прямой кишки, при которой выполнение циркулярной резекции крайне затруднительно.
Циркулярная резекция отделов толстой кишки широко применяется хирургами при выполнении оперативного вмешательства по поводу тяжелых форм генитального эндометриоза и является наиболее радикальным и эффективным методом. Данная операция, с применением современного оборудования и инструментария становится рутинным методом при оперативном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Целесообразность выполнения ее у пациенток, страдающих генитальным эндометриозом определяется прежде всего нарушением функции кишечника. Нередко эти пациентки обращаются к проктологам в связи с преобладанием жалоб на расстройства функции кишечника. К примеру, по данным Global Study of Women’s Helth (2008-2009) до 50 % пациенток с диагнозом синдрома раздраженной кишки страдают эндометриоидной болезнью (10).
Все проведенные циркулярные резекции сигмовидной кишки (таблица № 1) выполнены лапароскопическим доступом, без интра- и постоперационных осложнений и стойким положительным эффектом при сроках наблюдения от 1 до 5 лет.
Уретеролизис выполнялся во всех случаях инфильтративного эндометриоза при вовлечении в инфильтрат ректовагинальной, параректальной областей и боковых параметральных клетчаточных пространств. Основной целью данного этапа является возможность безопасного иссечения в полном объеме инфильтративно измененных тканей в непосредственной близости от мочеточников и, соответственно, снижения частоты осложнений, связанных с поражением мочевыводящих путей.
Резекция мочевого пузыря выполнена лапароскопическим доступом только в одном случае при тотальном сквозном вовлечении его стенки и прорастанием инфильтрата до слизистой оболочки со специфическим симптомом – акрогематурией при менструации.
Лапароскопический доступ также был применен при выполнении уретероцистоанастомоза у двух больных с эндометриоидным стенозом мочеточников. Срок наблюдения составили 3 месяца и 1 год. Лапароскопический доступ выявил целый ряд преимуществ по сравнению с лапаротомным доступом. Но, несмотря на это, выбор доступа при данной патологии индивидуален.
Сегодня нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза. Целесообразна следующая схема обследования и хирургического лечения тяжелых форм генитального эндометриоза: адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, цистоскопия), адекватная интраоперационная диагностика, адекватное оперативное вмешательство. Необходимо создание экспертных отделений с привлечением смежных специалистов (проктолога, уролога). Оправдано повторное адекватное оперативное вмешательство в условиях экспертного отделения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М.. Гинекология. Национальное руководство. 2007 год. – С. 794.
2. Donnez J, Pirard C et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18 (2): 329–48.
3. Kennedy S; Bergqvist A; Chapron C; D’Hooghe T; Dunselman G; Greb R; Hummelshoj L; Prentice A; Saridogan E., Hum Reprod 2005 Oct;20(10):2698-704. Epub 2005 Jun 24.
4. Peter A., Rogers W., Thomas M., Asgerally Fazleabas, Gargett C. E., Giudice L.C., Montgomery G.W., Rombauts L., Salamonsen L.A., and Zondervan K.T. Priorities for Endometriosis Research: Recommendations From an International Consensus Workshop Reproductive Sciences April 2009 16:335-346,
5. Viganт P., Somigliana E., Matrone R., Dubini A., Barron C., .Mol. Hum. Reprod., November 1, 2004; 10(11): 777 – 782
6. Philippe R. Koninckx, Anastasia Ussia “Centers of excellence in endometriosis surgery” or “centers of excellence in endometriosis” GYNECOLOGICAL SURGERY Volume 7, Number 2, 109-111,
7. Chapron C.; Bourret A.; Chopin N.; Dousset B.; Leconte M.; Delphine Amsellem-Ouazana; Dominique de Ziegler; Bruno Borghese., Surgery for Bladder Endometriosis: Long-term Results and Concomitant Management of Associated Posterior Deep Lesions Human Reproduction. 2010;25(4):884-889.
8. Vercellini P., Crosignani P.G., Somigliana E., Berlanda N., Barbara G., Fedele L., Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence. Hum. Reprod. (2009) 24 (10): 2504-2514.
9. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F (2004) Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 190:1020–1024.
10. Hummelshoj L. Medical needs in endometriosis. Gynaecology Forum 2010; 15(2): 5-7

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама