Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Автор: Кучкарова Ф.М.
Место работы: Городской Центр репродукции человека

В данной статье представлен анализ 46 лапароскопических операций по поводу трубной беременности с использованием динамической лапароскопии с хромогидротубацией, женщины были пролечены в городском Центре репродукции человека за период 2009-2010 годы. Основную группу составили 25 пациенток, которым для профилактики спайкообразования после оперативного лечения применялся противоспаечный барьер, состоящий из смеси физиологического раствора и реополиглюкина 1:1. Контрольную группу составили также 21 пациентка, которым противоспаечный барьер не применялся. Результаты показали, что применение противоспаечного барьера позволило снизить количество и распространенность послеоперационных спаек, что можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин после эндоскопического лечения трубной (внематочной) беременности.
Профилактика образования спаек после операций на органах брюшной полости и в малом тазу остается наиболее сложным разделом полостной хирургии. В гинекологии данная проблема является особенно актуальной, т. к. развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за возникновения болевого синдрома, увеличения риска повторных операции, но и является главной причиной развития трубно-перитонеальной формы бесплодия у пациенток репродуктивного возраста, особенно после реконструктивных операций на придатках (1, 2). Возможным следствием пери- или интратубарных спаек является эктопическая беременность. Представляя опасность для жизни женщин, данная патология имеет неблагоприятные отдалённые последствия для здоровья в виде вторичного бесплодия, спаечного процесса в малом тазу, высокой вероятности рецидива, достигающей 30% (3).
Сравнительно высокая частота бесплодия трубно-перитонеального генеза после хирургического лечения трубной беременности определяет актуальность совершенствования методов профилактики и лечения послеоперационных спаечных сращений. Данные литературы и собственные исследования убеждают нас в необходимости проведения противоспаечных мероприятий и методов лечения, позволяющих управлять спаечным процессом в раннем послеоперационном периоде у женщин с трубной беременностью. На сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако, технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Универсальными можно признать только барьерные средства (3). Для выполнения настоящего исследования нами был предложен к использованию противоспаечный барьер, состоящий из реополиглюкина и физиологического раствора NaCe 0,9% 1:1. Данный барьер представляет собой раствор и не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно- раздражающего действия; не является питательной средой для микроорганизмов; эффективен в присутствии крови и экссудата; разрешён в клинической практике. Реополиглюкин – низкомлекулярный декстран с молекулярной массой 35000-45000, уменьшает и предупреждает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровеносное русло, повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах. Раствор заливается в брюшную полость в количестве до 300мл, после стандартного выполнения эндоскопической операции, обеспечивая эффективное разделение поверхностей на время их заживления, а затем рассасывается.
Цель исследования – улучшение результатов лечения и профилактики послеоперационного спайкообразования при эндоскопическом лечении трубной беременности.
Клиническому обследованию и оперативному лечению были подвергнуты 46 пациенток с диагнозом «трубная беременность». Все операции были выполнены лапароскопическим доступом. Объем операции решался индивидуально в пользу щадящего оперативного вмешательства. Были произведены следующие операции: туботомия у 20 пациенток и тубэктомия у 26. Также при необходимости выполнялись сочетанные операции. При проведении консервативно-пластических операций предпочтение отдавали использованию биполярных инструментов, как наиболее безопасному методу при операциях на маточных трубах. Разрез на маточной трубе производили в зоне максимального просвечивания тканей трофобласта и плодное яйцо удалялось методом акводесекции. Сальпингоовариолизис в основном производили острым путем при помощи эндоскопических микроножниц, которые обеспечивают минимальное повреждающее воздействие на ткани.
Критерием отбора послужили возраст больных (репродуктивный период), анамнез и желание в дальнейшем сохранить фертильную функцию.
Пациентки были полностью проинформированы о процедуре исследования и дали свое подписанное информированное согласие. Эпидемиологические данные пациенток обеих групп были схожи по возрасту и особенностям гинекологического анамнеза. Все включенные в исследование пациентки были разделены на 2 группы: основную 25 человек и контрольную группу – 21 пациентка.
Пациенткам основной группы по завершению операции вводился противоспаечный барьер в виде раствора до 300 мл свободно в брюшную полость.
Ранняя динамическая лапароскопия была проведена на 3 сутки послеоперационного периода 7 пациенткам, на 4-8 и на 5 сутки – 10 больным. Показаниями для динамической лапароскопии являлись: заинтересованность пациентки в восстановлении репродуктивной функции, необходимость проведения адгезиолизиса, появление клинико-лабораторных признаков прогрессирующей внематочной беременности и признаки внутрибрюшного кровотечения. После извлечения лапароскопа с помощью переходника через тот же самый порт в брюшную полость вшивалась гильза (троакар). Длина гильз подбиралась в зависимости от подкожной жировой клетчатки пациентки. Гильза подшивалась к коже и закрывалась заглушкой. При ранней динамической лапароскопии обращали внимание на наличие выпота и следов противоспаечного барьера в брюшной полости, отека, гиперемии тканей, спаечного процесса в брюшной полости и степень его выраженности. При необходимости проводили дополнительное промывание брюшной полости, а также дополнительным введением противоспаечного барьера. После окончания ранней динамической лапароскопии гильзы удаляли. Функциональное состояние маточных труб оценивалось методом хромогидротубации, которая проводилась во время ранней динамической лапароскопии и на эхогистеросальпингоскопии спустя 3 месяца после операции.
Спаечный процесс придатков матки оценивался по классификации Hulka и соавт. Оценивались распространенность и тяжесть спаечного процесса, наличие висцеральных спаек, спаек с брюшной стенкой, новых или повторно образовавшихся спаек.
Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. После операции проводилась терапия, которая включала следующие позиции: активное ведение больных и раннее вставание (если нет противопоказаний), пери-операционная антибактериальная профилактика, контроль гемостазиограммы и профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин), раннее начало физиотерапии (первые 12 часов) переменным магнитным полем на область придатков, контрацепция (методом выбора являются комбинированные низкодозированные оральные контрацептивы).
Пациенткам, которым были выполнены органосохраняющие операции, проводилось исследование крови на содержание бета-субъединицы хорионического гонадотропина.
Первым этапом видеолапароскопического вмешательства являлось диагностическое исследование, при котором уточняли локализацию и состояние плодного яйца, состояние беременной маточной трубы и выраженность ее анатомических изменений, проводили визуальную оценку матки и контрлатеральных придатков, при наличии гемиперитонеума оценивали его объем. Объем внутрибрюшного кровотечения до 500 мл имел место у 34 (74%), более 500 мл – у 12 (26%) больных. Маточные трубы равнозначно вовлекались в патологический процесс нидации плодного яйца (52% в правой трубе, 48% в левой). При этом в истмическом отделе эктопия беременности встречалась в 4% случаев, в ампулярном – в 96%. Интраоперационно трубный аборт был диагностирован у 26 (56,5%) больных, разрыв трубы – у 16 (34,7%). Прогрессирующая трубная беременность – у 6 (13%) женщин. Следует отметить тот факт, что повторная трубная беременность возникла в ранее оперированной маточной трубе в 9 (19,5%) случаях. При оценке спаечного процесса у пациенток без использования противоспаечного барьера (контрольная группа) выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у 73,9% женщин, и только в 26,1% случаях спаек в брюшной полости обнаружено не было. Максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции, локализация спаек в основном касалась мест нанесения операционной травмы. Наиболее частым участником спаечных сращений был большой сальник, который фиксировался к тканям почти на всем протяжении послеоперационной раны. При оценке спаечного процесса у пациенток с использованием противоспаечного барьера (основная группа) выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у 31,6% женщин, спаек в брюшной полости не было обнаружено у 68,4% женщин. Также наиболее частым участником спаечных сращений был большой сальник, который фиксировался к тканям только на ограниченных участках. Спайка большого сальника с операционной раной встречалась в 50% случаев. Плотных сращений большого сальника с операционной раной не отмечалось.
Макроскопическое исследование показало, что при внутрибрюшинном введении противоспаечного барьера спайки были более рыхлые, фиксировались к тканям на меньшем протяжении и легко отделялись от серозы при тупом разъединении. В местах сальпингоовариолизиса (или прикрепления спаек) заметные рубцы не определялись, т.е. не прослеживались деформации стенок маточных труб. Заживление участков брюшины происходило с образованием слабо заметного рубца. Места адгезиолизиса были практически неотличимы от здоровых тканей. Поверхность в местах нанесения операционной травмы выглядела гладкой и блестящей. При исследовании спаечного процесса женщин контрольной группы выявлено, что спаечные изменения более выражены, фиксированы к тканям на большем протяжении, множественные, пленчатые, тяжистые, которые приводили к деформации маточных труб. Места адгезиолизиса отличались от здоровых тканей образованием заметных рубцов. В большинстве случаев попытка разъединения тупым путем сопровождалась кровотечением, что требовало использования электрокоагуляции. По данным хромогидротубации и эхогистеросальпингоскопии признаки проходимости маточных труб имелись у 86% женщин основной группы и у 57% женщин контрольной группы. Трансвагинальное ультразвуковое исследование малого таза показало задержку в течение 3-5 суток введенного эндоскопическим путем в брюшную полость противоспаечного барьера на основе производного целлюлозы, что достаточно для восстановления мезотелия. Длительность нахождения раствора в брюшной полости зависит от всасывательной способности брюшины малого таза и реактивности организма, раствор остается в брюшной полости до суток. Лабораторные данные во всех случаях соответствовали тяжести основного заболевания, срокам и объему оперативного вмешательства. Отклонений в показателях биохимического и клеточного состава крови и мочи не отмечалось.
Субъективные ощущения пациентов после применения противоспаечного барьера и без него не отличались.
Выводы:
Процесс спайкообразования брюшной полости является сложным, защитно-приспособительным и патологическим явлением и не может считаться до конца исследованным и обусловливает необходимость дальнейших исследований. Применение динамической лапароскопии позволяет управлять спаечным процессом в раннем послеоперационным периоде. Интраоперационное применение методов образующих противоспаечный барьер, позволяет значительно снизить частоту и плотность образовавшихся спаек, что можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин после эндоскопического лечения внематочной беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ellis H., Moran B., Thompson J. et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. //Lancet. 1999. V. 353. Р. 1476-1480.
2. Ray N.F., Denton W.G., Thamer M., Henderson S.C., Perry S. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg. 1998. V. 186. Р. 1-9.
3. Douglas E. Ott. Laparoscopy and Adhesion Formation,Adhesions and Laparoscopy. Seminars in reproductive medicine. 2008. V. 26. № 4. Р. 322-330.

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама