Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ПАЦИЕНТОК ПРОГРАММЫ ЭКО

Автор: Л.Р. Чалова
Место работы: ННЦМиД, г. Астана

Резюме. Нормальная микрофлора половых путей играет важную роль для поддержания здоровья женщины во все периоды ее жизни. В настоящее время установлено, что нарушение состава микрофлоры влагалища, нередко протекающие бессимптомно, патогенетически связаны с широким спектром акушерских и гинекологических осложнений. Целью исследования явилось изучение влияния состояния микроценоза влагалища на результативность программ ЭКО и возникновение послеинвазивных осложнений.
В исследование включены данные обследования 65 женщин, в возрастной группе 25-37 лет (средний возраст 29,5+-1,5), страдающих бесплодием, которым был выставлен диагноз дисбиоз влагалища, на основании клинико-анамнестических данных, жалоб, данных микроскопии мазков из влагалища и посева вагинального отделяемого для выделения факультативно-анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов.
Выводы: Использование достоверных методов диагностики и рационального лечения дисбиозов влагалища и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, по показаниям в сочетании с хирургическими методами лечения, позволит предотвратить развитие различных осложнений и повысить частоту наступления беременности в программах ЭКО и ПЭ.

Введение. Нормальная микрофлора половых путей играет важную роль для поддержания здоровья женщины во все периоды ее жизни. В настоящее время установлено, что нарушение состава микрофлоры влагалища, нередко протекающие бессимптомно, патогенетически связаны с широким спектром акушерских и гинекологических осложнений. В последние годы акушеры-гинекологи все чаще сталкиваются с проблемами нарушения микробиоценоза вла­галища[1].
Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения в гинекологической практике продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Среди причин послеоперационных осложнений важную роль играют дисбиотические заболевания влагалища. В этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний важное значение имеют представители условно-патогенной микрофлоры [2].
В условиях эубиоза нормальная симбионтная микрофлора влагалища является одним из индикаторов состояния здоровья женщин и играет важную роль в поддержании колонизационной резистентности биотопа влагалища. Регуляция видового и количественного состава микрофлоры вагинального биотопа в значительной мере зависит от состояния иммунной, эндокринной систем организма и особенностей процессов обмена веществ [Кира Е.Ф., 2008]. В случае нарушения одного из этих звеньев, микроэкология влагалища изменяется, что может сопровождаться экспрессией условно-патогенных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с воспалительными процессами генитального тракта и осложнениями беременности. Реализации патогенного потенциала условно-патогенных микроорганизмов способствует депрессия функций иммунной системы (Сидорова И.С., 2007) [3].
Этиология. За последние несколько лет доля дисбиозов в патологии репродуктивной системы подросткового периода значительно увеличилась, что связано с различными объективными причинами, приводящими к развитию дисбиоза влагалища: с возрастанием числа хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, дыхательной систем, ЛОР-органов, эндокринной патологии, с широким использованием антибактериальных, иммуносупрессивных препаратов, с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, игнорированием барьерных методов контрацепции [4].
Нередко развитие воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин происходит на фоне нарушений баланса микрофлоры влагалища и цервикального канала, являясь следствием дисбаланса защитных сил организма и патогенного потенциала бактерий [5].
Половые пути женщин представляют собой экологическую нишу, каждый биотоп которой колонизирован определенной популяцией микроорганизмов(6).
У новорожденных девочек стерильное влагалище к концу 1-х суток после рождения колонизируется анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. Через несколько дней, вследствие трансплацентарно полученных материнских эстрогенов, в вагинальной микрофлоре начинают преобладать лактобактерии и лишь спустя 3-6 нед, когда эстрогены матери метаболизируются, в микрофлоре начинает доминировать факультативно-анаэробная кокковая микрофлора (Mycrococcus spp. и др.).
Последующие изменения вагинального биоценоза, возникающие в пубертатный период, связаны с выработкой эндогенных эстрогенов, под влиянием которых происходит накопление в эпителиоцитах влагалища гликогена – субстрата роста лактобактерий. С этого момента микроценоз влагалища приобретает классическую форму, которая поддерживается с помощью сложной системы нейрогуморальной регуляции на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины – с 18 до 45 лет.
К настоящему времени достоверно установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, при этом 95–98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями (Lactobacillus), которые при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют размножение многих видов бактерий, в частности G. vaginalis, Candida, Mobiluncus spp.и анаэробов. Лактобактерии доминируют не только во влагалище, но и в дистальном отделе женской уретры, предотвращая тем самым колонизацию нижних отделов мочевыделительной системы уропатогенными микроорганизмами [6].
Наиболее многочисленны физиологические механизмы противоинфекционной защиты в местах контакта макроорганизма с внешней средой. Они включают механические, химические, иммунологические, микроэкологические факторы, препятствующие проникновению, размножению, персистенции и патологическому воздействию любых экзогенных микроорганизмов. Одним из основных барьеров на пути инфекции являются микробные ассоциации нормальной микрофлоры человека. Основная их роль заключается в создании биологической защиты от патогенных микроорганизмов. Нарушение баланса между представителями микробиоценозов приводит к возникновению источника инфекции в самом организме. В то же время полное подавление нормальной микрофлоры резко снижает колонизационную резистентность микроэкологических ниш и делает эти участки практически беззащитными перед любыми микроорганизмами [7].
Факторами, влияющими на состав микрофлоры влагалища и повышающими риск развития дисбиоза влагалища (ДВ), являются:

  • изменение гормонального фона,
  • применение антибиотиков и цитостатиков,
  • применение гормональных препаратов,
  • инвазивные диагностические и лечебные меро­приятия,хирургические вмешательства,
  • нарушения менструальной функции,
  • высокая степень сексуальной активности,
  • перенесенные воспалительные заболевания половых органов

В программе ЭКО очень важным и обязательным этапом является стимуляция суперовуляции с приме­нением гормональных препаратов, что (как отмечено выше) может приводить к развитию ДВ.

Это является нежелательным в условиях предстоя­щей трансвагинальной пункции яичников и требует поиска путей профилактики, а также методов лече­ния ДВ, наиболее оптимальных в программе ЭКО[8]. Основной принцип профилактики послеинвазивных осложнений, связанных с активацией аутофлоры, заключается в своевременном выявлении нарушений микроценоза влагалища и адекватной коррекции.

Гнойно-септические осложнения в программе ЭКО составляют около 0,08% и, как правило, связаны с трубно-перитонеальным бесплодием [9]. Частота осложнений гнойно-септического характера, по данным разных авторов составляет от 0,5 до 1,6 % случаев, потребовавших госпитализации [А. Реters и соавт.1993г]. Развитие заболевания связывают с нарушением целостности капсулы яичника и стенки маточной трубы, что приводит к проникновению микробных агентов в строму яичника с дальнейшим распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Интервал между повреждением органов и клиническими проявлениями воспаления зависит от числа проникших микроорганизмов, типа бактерий, их вирулентности, а также от состояния иммунной системы женщины [10]. Хирургическая травма при аспирации ооцитов также может быть провоцирующим моментом, приводящим к активации бактерий, находящихся в маточных трубах при хроническом бессимптомном сальпингоофорите, и формированию пиосальпинкса. А. Реters и соавт. Не исключают попадания флоры секрета влагалища и цервикального канала или воздуха в маточные трубы во время ПЭ.

Клиника и классификация
Формы дисбиоза влагалища

  • Бактериальный вагиноз
  • Кандидозный вагинит
  • Неспецифический вагинит

Дисбиоз влагалища характеризуется увеличением доли транзиторной микрофлоры и снижением роли индигенных микроорганизмов (лактобацилл). Форма дисбиоза зависит от характера транзиторных микроорганизмов (анаэробы, грибы или аэробы).

Бактериальный вагиноз 
Основными клиническими симптомами БВ являются наличие влагалищных выделений, часто с неприятным запахом, у 25–30% пациенток могут наблюдаться жжение, зуд, боли в области наружных половых органов. Симптомы воспаления при БВ, как правило, отсутствуют и появляются при сочетании с другими инфекционным агентами.
Данный клинический синдром не представляет угрозы для жизни женщины, но постоянное присутствие в нижних отделах половой системы БВ-ассоциированных условно-патогенных микроорганизмов в высокой концентрации является фактором риска в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), осложнений беременности и других. Кроме этого, вследствие низкого редоксипотенциала и гипоксии тканей влагалища, характерных для БВ, создаются благоприятные условия для адгезии, диссеминации и/или активации бактериальных и вирусных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [6]. БВ характеризуется резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации облигатно-анаэробных бактерий рода Bacteroides, Mobiluncus, Fuobacterium, Peptostreptococcus, а также микроаэрофилов Cardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. При этом общее количество бактерий увеличивается на 3-4 порядка, достигая 10-11 lg КОЕ/ мл вагинального отделяемого. Из-за снижения продукции молочной кислоты рН влагалища становится выше 4,5 [1].
Заболеваемость БВ колеблется у небере­менных женщин репродуктивного возраста от 15 до 29%, у беременных составляет от 10 до 67,7% [Кира Е. Ф., 2001]. Среди небеременных женщин с жалобами на обильные выделения из половых путей впервые выявленный БВ отмечен у 59,4%, тогда как рецидивирующий в течение 2-х и более лет БВ выявлен у 40,6% женщин [Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р., 2002]. БВ считают веду­щей причиной вагинальных выделений, которые беспокоят женщину. Таким образом, проблема разработки эффективных методов коррекции микрофлоры у женщин при БВ является важной и значимой.

Кандидозный вагинит (КВ)
В норме грибы рода Candida нередко присутствуют в составе микроценоза влагалища, но их доля невелика. О кандидозе можно говорить, когда грибы присутствуют в титре более 4 lg КОЕ/ мл наряду с высоким титром лактобацил (более 6 lg КОЕ/ мл). Однако в 10,0-15,0% случаев высокий титр дрожжеподобных грибов отмечается на фоне бактериального вагиноза, т.е. при отсутствии лактобацилл и низкой кислотности (рН >4,5) [1].

 

Неспецифический вагинит (НВ)
НК развивается при преобладании во влагалищном биотопе условно-патогенных факультативных анаэробов(аэробов), таких как кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококки, стафилококки, стрептококки и др. Титр этих микроорганизмов обычно превышает 5 lg КОЕ/ мл, и при этом могут быть как полимикробные ассоциации, так и моноинфекция. Лактобактерии либо отсутствуют, либо их количество существенно снижено. В слизистой оболочке влагалища часто наблюдается лейкоцитарная реакция[1].

Цель исследования
Изучение влияния состояния микроценоза влагалища на результативность программ ЭКО и возникновение послеинвазивных осложнений.

Материалы и методы исследования
В исследование включены данные обследования 65 женщин, в возрастной группе 25-37 лет (средний возраст 29,5+-1,5), страдающих бесплодием, которым был выставлен диагноз дисбиоз влагалища, на основании клинико-анамнестических данных, жалоб, данных микроскопии мазков из влагалища и посева вагинального отделяемого для выделения факультативно-анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов. У всех обследуемых были исключены инфекции, передаваемые половым путем.

 

Результаты исследования и обсуждение 
В проведенном исследовании было оценено состояние микрофлоры влагалища у 65 женщин, страдающих бесплодием различного генеза и обратившихся по поводу лечения методом ЭКО впервые.

Результаты обследования представлены в таблице 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Все женщины были обследованы до начала стимуляции суперовуляции, проведено лечение по показаниям, с восстановлением микрофлоры влагалища.
Группа была разделена на две подгруппы.
В первую подгруппу выбраны пациентки, у которых отсутствовали маточные трубы – n 25. В этой подгруппе с нормоценозом оказались 16 женщин(64%), с БВ – 3(12%), с КВ-4(16%), с НВ – 2(8%).
Во вторую подгруппу вошли женщины с сохраненными маточными трубами – n40, из которых у 16 пациенток в анамнезе был одно- или двухсторонний гидросальпинкс, с лапароскопическим лечением, фимбриостоматопластика и 5 пациенток без оперативного лечения, прошедших курс противовоспалительного и антибактериального лечения, остальные 19 пациенток — с хроническим двухсторонним сальпингоофоритом в анамнезе и непроходимостью маточных труб в различных отделах. Здесь с нормоценозом оказались -8(20%), с БВ-19(47,5%), с КВ-10(25%),с НВ-3(7,5%).
Результаты обследования влагалищного содержимого до проведения стимуляции суперовуляции представлены в таблице 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В сравнении – в первой подгруппе с нормоценозом на 44% оказалось больше чем во второй, с БВ — во второй подгруппе на 35,5% больше чем в первой, с КВ и НВ в обеих подгруппах существенных различий не отмечено. Что вероятнее всего указывает на влияние хронических воспалительных процессов в малом тазу в возникновении дисбиозов влагалища.
За 2 дня до забора ооцитов у всех женщин повторно было взято вагинальное отделяемое. Выявлено следующее: в первой подгруппе n 25 – нормоценоз диагностирован у 8 женщин (32%), БВ –11(44%), КВ-6(24%), во второй подгруппе n 40 соответственно – нормоценоз -6(15%), БВ – 22(55%), КВ – 11(27,5%), НВ – 1(2,5%).

 

Результаты обследования влагалищного содержимого после проведения стимуляции суперовуляции представлены в таблице 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отмечается существенное изменение показателей по сравнению с исследованием перед стимуляцией.
Пункция фолликулов проходит в момент максимальной эстрогенной насыщенности, что оказывает влияние на состав микрофлоры. Возможно, высокий уровень половых гормонов на фоне стимуляции суперовуляции приводит к искажению истинного состояния вагинальной микрофлоры [1].
Учитывая малый срок до пункции и переноса эмбрионов, лечение проводилось с применением клиндамицина вагинально с последующим применением пробиотика ацилакта.
В первой подгруппе лечение вагиноза получили 17 женщин, а во второй-33.Об адекватности лечения не было известно, так не были взяты контрольные мазки.
Беременность в первой подгруппе наступила у 6 женщин, что составило 24%. Во второй подгруппе у 7 женщин- 17,5%. В проведенном исследовании отмечается тенденция к снижению наступления беременности во второй подгруппе.
У одной пациентки из второй подгруппы возникло такое осложнение как обострение правостороннего хронического воспаления придатков матки. Следует заметить, что у данной женщины в анамнезе был двухсторонний гидросальпинкс, пролеченный лапароскопическим путем с фимбриостоматопластикой правой маточной трубы и удалением левой маточной трубы, при предварительном обследовании до проведения стимуляции суперовуляции был диагностирован кандидозный вагинит, который был пролечен.
Возможно, данное осложнение связано с трансвагинальной пункцией яичников, но особенно с трансцервикальной подсадкой эмбрионов, когда слизистая пробка, содержащая в себе огромное количество условно- патогенных микроорганизмов, может попасть в полость матки при введении катетера.

Выводы. Проведенное иследование указывает на влияние хронических воспалительных процессов в малом тазу в возникновении дисбиозов влагалища и послеинвазивных осложнений.
Основной принцип профилактики послеинвазивных осложнений, связанных с активацией аутофлоры, заключается в своевременном выявлении нарушений микроценоза влагалища и адекватной коррекции. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для снижения осложнений в качестве подготовки к трансвагинальной пункции и переноса эмбрионов следует проводить санацию половых путей.
При нарушении микроценоза влагалища во время проведения процедур программы ЭКО и ПЭ вероятность восходящего инфицирования верхних отделов половых путей повышается и снижается частота наступления беременности. Использование достоверных методов диагностики и рационального лечения дисбиозов влагалища и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, по показаниям в сочетании с хирургическими методами лечения, позволит предотвратить развитие различных осложнений и повысить частоту наступления беременности в программах ЭКО и ПЭ.
ЛИТЕРАТУРА

1. Под редакцией В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева, «Лечение женского и мужского бесплодия» глава 4,5, стр. 269-281

2. Абашин В.Г., Ильин А.Б., Молчанов О.Л., Берлев И.В. Российский ежеквартальный научно-практический тематический журнал Амбулаторная хирургия, №3 (19) 2005 «Новые возможности профилактики инфекционных осложнений в оперативной гинекологии»

3. Ивандеева Ольга Ивановна. Автореферат: Особенности репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища при метаболическом синдроме. Пути коррекции.

4. И.О. Малова, А.Ю. Наводникова «Эффективность вагинального крема «клиндацин» при лечении бактериального вагиноза в пубертатном периоде»

5. О.В. Бухарин, О.Д. Константинова, С.В. Черкасов, Е.А. Кремлева «Факторы персистенции микрофлоры при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов»

6. В.И.Кисина, Г.Л.Колиева, М.Р.Рахматулин «Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин».

7. Н.А. Данкович, Е.Н. Гопчук «Новые возможности в подготовке женщин с нарушением микробиоценоза половых путей к гинекологическим мешательствам»

8. Л.Б. Киндарова, Л.Н. Кузьмичев, Б.В. Леонов «Использование препарата Тержинан в программе ЭКО

9. Здановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: Дис. д-ра мед. наук. М 2000; 62

10. Peters A.J. et al. Salpingitis or oophoritis what causes fever following oocyte aspiration and embryo transfer? Obstet Gynecol 1993; 5: 81: 876 — 877.

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама