Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

Автор: Б. Люненфельд
Место работы: Почетный профессор факультета естественных наук университета Бар-Илан, Рамат-Ган, Израиль, президент Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин, генеральный секретарь Азиатско-Тихоокеанской Инициативы в Репродуктивной Эндокринологии, казначей Международного общества гинекологической эндокринологии и редактор The Aging Male - журнала, посвященного вопросам старения и мужского здоровья.

Ранние представления о репродуктивном процессе

Первые (помимо Библии) систематические записи, имеющие отношение к изучению человеческой репродукции, представляют собой древние египетские тексты, написанные на папирусе, в частности Кахунский медицинский (гинекологический) папирус, датированный 1825 годом до н.э., который содержит около 25 страниц описаний целого ряда интересных методов лечения женских заболеваний [1]. Диагностика в те времена основывалась на предпосылке, что половые органы составляют единое целое с другими системами человеческого тела, в частности с желудочно-кишечным трактом, концепции, впоследствии принятой Гиппократом и средневековымиврачами.

Следующие записи, отражающие знания о бесплодии, принадлежат Арабской школе 700-1200 гг. Наиболее значимым ее представителем является Авиценна, или Ибн Сина (980-1037) — персидский врач, философ и ученый, которому принадлежит концепция, согласно которой бесплодие может быть мужского или женского происхождения, может быть связано с аномалией половых путей или психологическими проблемами, такими как меланхолия или дурные предчувствия [2].

Эта эра сменилась периодом научного прогресса эпохи Возрождения, особенно интенсивно протекавшего в Италии. Прекрасные картины Леонардо да Винчи демонстрируют доскональное знание анатомии; в атлас Везалия «О строении человеческого тела» (Humani Corporis Fabrica), опубликованный в 1543 г. [3], включены иллюстрации, представляющие изображения поперечного среза женского таза. В 1672 г. Фаллопий дал описание маточных труб, клитора, влагалища и плаценты [4], а де Грааф описал яичники и фолликулы [5].

Исследователи, продолжавшие изучение проблемы в период с 17-го по 19-й век, также внесли значительный вклад в современное понимание процесса репродукции. Среди них Антуан ван Левенгук [6], микроскопист, который, помимо других многочисленных открытий, первым провел тщательное изучение сперматозоидов человека; Карл Эрнст фон Бэр [7], эмбриолог, идентифицировавший ооциты млекопитающих, и Оскар Гервиг [8], обнаруживший, что процесс оплодотворения включает слияние ядер двухклеток — сперматозоида и яйцеклетки.

Эндокринология: истоки (рис. 1)

В 1849 г. Арнольд Бертольд (Arnold Berthold) обнаружил, что гребень петуха является андрогензависимой структурой, что после кастрации гребень атрофируется, исчезает агрессив ное мужское поведение и пропадает интерес к курам. При этом Бертольд также обнаружил, что перечисленные изменения, связанные с кастрацией, могут быть устранены введением неочищенного экстракта яичек [9].

Несколько позже, в 1860 г., французский физиолог Клод Бернар (Claude Bernard) впервые дал определение термина «milieu inte\rieur» (внутренняя среда организма) [10]. Наконец, Старлинг и Бейлис (Starling, Bayliss) в 1905 г. [11] положили начало эндокринологии благодаря введению в обращение термина «гормон».
Наблюдения Кроу, Кушинга и Хоманса (Crowe,

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

 

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

Cushing, Homans), проведенные в 1910 г. [12] и засвидетельствовавшие роль гипофиза врегуляции функции гонад [13], могут быть описаны как начало репродуктивной эндокринологии (рис. 2). Ученые показали, что частичная деструкция гипофиза приводит к атрофии половых органов. В 1912 г. Ашнер (Aschner) [14] подтвердил выводы Кроу и обнаружил, что заболевания, опухоли или травмы гипофиза, воронки гипофиза, продолговатого мозга или выше расположенных структур приводят к гипопитуитаризму и атрофии половых органов.

В 1926 г. Зондек (Zondek) обнаружил, что им плантация передней доли гипофиза вызывает быстрое половое развитие у неполовозрелых животных. В 1927 г. Смит (Smith) показал, что неполовозрелые мужские или женские особи животных после гипофизэктомии не могут достичь полового созревания. 2 года спустя Зондек [15] предложил теорию, согласно которой гипофиз выделяет два гормона, стимулирующие половые железы, и назвал эти биологические вещества «Пролан А» и «Пролан В».

Согласно этой теории Пролан А отвечает за активацию фолликулярного роста, совместно Пролан А и Пролан В стимулируют секрецию «фолликулина», в то время как сам по себе Пролан В индуцирует овуляцию, формирование желтого тела, секрецию лютеина и фолликулина. Эти два гормона способствовали железистой трансформации и пролиферации эндометрия, а также вызывали изменения в эпителии влагалища. Зондек понял, что динамика секреции Пролана А передней долей гипофиза и выброс Пролана В в соответствующие сроки отвечают за ритм яичниковой функции, что, в свою очередь, контролирует пролиферацию и функцию эндометрия по созданию оптимальных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Если заменить названия веществ Пролан А и В на термины фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, а названия фолликулин и лютеин на термины эстроген и прогестерон, становится ясно, что в 1930 г. Зондек описал гипофизарногонадные отношения в том виде, в каком они известны нам сегодня. Однако молекулярный механизм действия гонадотропинов оставался неизвестным еще в течение трех десятков лет.

«Утилизационная теория клиренса гонадотропинов», предложенная в 1950 г., осталась недоказанной [16]. В 1960-х стало понятно, что нормальное развитие фолликулов, созревание яйцеклетки и яичниковый стероидогенез основаны на системе «две клетки — два гонадотропина»[17], а также, что:
— под воздействием ЛГ клетки теки превращают холестерин в андрогены;
— образуемые андрогены поступают в клетки гранулезы, где под влиянием ФСГ преобразуются в эстрадиол (благодаря активности ароматазы);
— ЛГ также действует на клетки гранулезы в течение поздней фолликулярной фазы;
— согласованное действие ФСГ и ЛГ на гранулезные клетки фолликула и клетки теки приводит к созреванию ооцита, росту фолликула и синтезу эстрадиола.

После доклада Ялоу и Берсона (Yalow, Bersonо) о йодировании гликопроте иновых гормонов [18] и визита этих ученых в нашу лабораторию мы пометили ХГЧ радиоактивным йодом, после чего вводили меченый ХГЧ в яичники крыс и в 1967 г. продемонстрировали специфическое поглощение ХГЧ яичниками [19]. Это открытие было независимо подтверждено Нафтолином (Naftolin) и соавт. [20]. Только 25 лет спустя были клонированы рецепторы к ЛГ и ХГЧ, и было показано наличие общего рецепторного белка [21].

Победа над эндокриннымбесплодием

Открытия 1930-х годов, обнаружившие физиологические эффекты гона дотропинов в нормальном яичниковом цикле, побудили многих ученых искать возможность получения экстрактов гонадотропинов со степенью чистоты, позволяющей использовать их в лечении бесплодных пациенток, страдающих от дефицита гонадотропинов.

Гонадотропины сыворотки крови жеребых кобыл (PMSG) впервые использовались для стимуляции яичников в 1930 г., а в 1945 г. Мазер (Mazer) и соавт. сообщили о первой беременности, полученной при помощи введения комбинации PMSG и ХГЧ [22]. Однако использование PMSG приводило к образованию антител, и потому должно было быть прекращено.

Работая над моей докторской диссертацией, посвященной влияниям эстрогена и тестостерона на постменопаузальные симптомы, вместе с профессором Де Ватвилем (De Watteville) [23], мы обнаружили, что экстракты, полученные из мочи постменопаузальных женщин, стимулируют рост матки и яичников у неполовозрелых мышей и крыс. Поскольку постмено паузальная моча не содержит эстрогены, стало ясно, что был получен экстракт гонадотропинов, которые в повышенном количестве содержатся в постменопаузальной моче. В 1954 г. мы продемонстрировали возможность выделения гонадотропинов из постменопаузальной мочи, используя каолин-ацетоновый метод обработки мочи [24].

Менопаузальные гонадотропины (чМГ), вводившиеся неполовозрелым крысам, оказались способны стимулировать рост фолликулов в яичниках и сперматогенез в яичках [25]. После этих наблюдений мы были уверены в том, что у клинического применения гонадотропинов,безусловно, большое будущее [26]. Однако наши надежды натолкнулись на скепсис со стороны коллег, как показывают архивы Франка Стаблера (Frank Stabler), 1954 г. [27], написавшего: […] «Думаю, я могу сказать, что не знаю ни одного доступного мне гормона, который естественным образом сможет запустить овуляцию у женщины».

Было чрезвычайно трудно убедить фармацевтические компании участвовать в проекте, требовавшем масштабных сборов мочи, решения проблем безопасности и развития процедуры промышленной экстракции на основании одной только нашей гипотезы и результатов экспериментов на животных. В 1957 г. я обратился к Пьетро Донини (Pietro Donini), бывшему тогда старшим научным сотрудником института Serono, который уже занимался выделением чМГ и он пригласил меня посетить Институт фармакологии Serono и обсудить с членами совета директоров возможность массового производства чМГ и начала клинических исследований. Я представил наши открытия совету, но не смог убедить их.

С 1952 года Ватикан обладал основным пакетом акций института Фармакологии Serono 1 и, к счастью, один из директоров, Дон Джулио Пачелли (Don Giulio Pacelli), представитель Ватикана и племянник Папы, за

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

Рисунок 3. Динамика уровней гормонов в фолликулярную фазу, фазу овуляции, лютеиновую фазу и во время беременности после стимуляции чМГ (подъем, плато, спуск) у пациентки с первичной аменореей на фоне гипофизарного гипогонадизма.

интересовался моим проектом, и после нескольких продолжительных и очень интересных бесед обратился к совету с заявлением, что дома презрения престарелых монахинь могли бы обеспечить необходимое количество мочи,таким образом убедив их принять участие в реализации этого проекта. В центрах сбора мочи работали порядка 300 женщин, что позволило получить чМГ в количестве, достаточном для начала клинических исследований.

Чистота полученных препаратов составляла только 5%, они содержали ФСГ и ЛГ, и, тем не менее, в отсутствие альтернативы их приняли как регуляторные органы, так и научное сообщество.

В 1959 г. при помощи гранта (С 4377) Национального института рака США Министерство здравоохранения провело научно-практическую конференцию, посвященную человеческим гонадотропинам, в Гатлинбурге, штат Теннесси [28]. Именно на этой конференции мы сделали доклад о наших первых клинических исследованиях чМГ у мужчин и женщин с гипопиту итарным гипогонадизмом [29].

В 1960 г. мы представили клинические эффекты применения человеческого менопаузального гонадотропина у мужчин и женщин на первом Международном конгрессе эндокринологов в Копенгагене [30]. В 1961 г. мы пришли к выводу, что женщины с гипогонадотропной аменореей требуют введения 6,8-13,6 мг (75-150 МЕ/сут) чМГ (Pergonal 22А©) в зависимости от индивидуальной чувствительности, для того чтобы стимулировать синтез эстрогенов в яичниках [31].

Лечение контролировалось с помощью ежедневной 24-часовой оценки эстрадиола, эстрона и эстриола в моче и подтверждением лютеиновой фазы путем экстракции прегнандиола и взвешивания кристаллов. Однако только через 7 лет после наших первых экспериментов на животных мы смогли сообщить о первой успешной индукции овуляции с последующим развитием беременности у женщины с гипогонадотропной ановуляцией с использованием последовательно повышающе-понижающего режима введения чМГ-Пергонала 25E-35 [32].

Начальная доза препарата у нашей первой пациентки составила 240 мг международного эталонного препарата человеческого менопаузального гонадотропина (IRP-чМГ), что соответствовало дозе 150 МЕ в день; дозу постепенно увеличивали до 360 мг (225 МЕ), потом до 480 мг IRP-чМГ (300 МЕ), а затем постепенно уменьшали до 360 мг и, наконец, на 11-й и 12-й день — до 240 мг IRP-чМГ ежедневно. Овуляция индуцировалась введением 10 000 МЕ ХГЧ с последующим введением 10 000 и 5 000 МЕ ХГЧ в последовательные дни (рис. 3).

Эта доза ХГЧ была достаточной для того, чтобы под

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

Рисунок 4. Уровни гормонов после лечения с применением чМГ с последующей овуляцией, недостаточностью желтого тела и самопроизвольным прерыванием беременности у пациентки с первичной аменореей на фоне гипофизарного гипогонадизма [33]

держивать функцию желтого тела до появления эндогенного ХГЧ примерно 13 дней спустя. В течение всей беременности проводился мониторинг посредством еженедельного определения уровней эстрадиола, эстриола, эстрона, прегнандиола и ХГЧ вплоть до рождения здорового ребенка. В случаях №2 и №3, у женщин, получавших аналогичное лечение, беременность самопроизвольно прервалась на 90-й и 93-й день соответственно.

Эти два случая впервые представили динамику прерывания беременности, связанного с недостаточностью желтого тела. Интересно, что в обоих случаях, несмотря на то, что уровень ХГЧ по-прежнему демонстрировал ежедневный рост, было отмечено снижение секреции прегнандиола (рис. 4). В случае №3 была предпринята попытка сохранить беременность путем введения 10 мг медроксипрогестерона ацетата (MAP) и 0,1 мг этинилэстрадиола ежедневно, а также введением 100 мг прогестерона на 55-й день.

Эти действия сопровождались повышением уровня прегнандиола (вероятно, вследствие метаболизации экзогенного прогестерона) и дальнейшим снижением эстриола, эстрона и эстрадиола с последующим выкидышем на 93-й день (рис. 5) [33].

Вместе с Донини мы убедили Фабио Бертарелли (Fabio Bertarelly), на тот момент руководителя Института Serono, предоставить чМГ-Пергонал 25E-35 моим коллегам из Франции и США. Наши результаты в отношении индукции овуляции с последующим развитием беременности позже получили подтверждение в работах Палмера (Palmer) и Дораджина (Dorangeon) [34], Саломона (Salomon) и Неттера (Netter) [35] во Франции, Розенберга (Rosenberg) и соавт. [36], Джонса (Jones) [37], Тэймора (Taymor) и соавт. [38] в США.

Кроме того, аналогичные результаты были получены Карлом Гемзолом (Gemzel) с использованием гонадотропинов, выделенных из гипофизов умерших людей [39]. Позже Апостолакис (Apostolakis), Беттендорф (Bettendorf ) и Войт (Voigt) показали, что овуляция с последующей беременностью также может быть индуцирована у женщин после гипофизэктомии [40]. Скоро стало очевидно,что индукция овуляции сопровождается повышенным риском многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников [41, 42].

В 1972 г. экспертный комитет Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по биологической стандартизации под моим председательством определил международную единицу (МЕ) для ФСГ и МЕ для гормона, стимулирующего интерстициальные клетки (ICSH) (ЛГ), как соответствующие 0,2295 мг IRP-чМГ [43], что позволило использовать стандартизированные дозы гонадотропинов. Мониторинг эффективности лечения с проведением функциональных тестов позволил сократить количество анализов на уровень эстрогенов и избежать чрезмерной стимуляции [44].

В 1973 г. в Женеве ВОЗ провела совещание научной

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

Рисунок 5. Уровни гормонов после терапии с применением чМГ с последующей овуляцией и недостаточностью желтого тела, с попыткой лечения недостаточности желтого тела с Э=П у пациентки с первичной аменореей на фоне гипофизарного гипогонадизма [33].группы под моим председательством [45]. Во время этой встречи были разработаны руководства по диагностике и лечению бесплодных пар и рекомендована система классификации состояний, сопровождающихся аменореей [46] (рис. 6а).

Сообщалось, что эффективная суточная доза для гипогонадотропных пациенток находится в диапазоне 150-225 МЕ, тогда как для ановуляторных нормогонадотропных пациенток этот диапазон составляет 75 -150 МЕ. Было также отмечено, что отношение ФСГ/ЛГ варьируется в разных препаратах чМГ, но имеющиеся данные показали, что препараты с соотношением в диапазоне 0,1-10 являлись приемлемыми терапевтическими агентами при условии введения пациентке достаточной общей дозы ФСГ [45].

В 1961 г. [47] мы достигли успеха в производстве антител к человеческим гонадотропинам и в 1967 г. [48], используя технику иммунной очистки с поликлональными антителами к ХГЧ (перекрестно реагирующими с ЛГ), из чМГ был получен препарат ФСГ, очищенный от ЛГ. Окончательный продукт (Метродин) содержал 150 МЕ ФСГ и <1 МЕ ЛГ на 1 мг белка. Мы смогли продемонстрировать, что очищенный препарат ФСГ способен стимулировать развитие фолликулов у неполовозрелых мышей, не оказывая стимулирующего воздействия на матку [49]. Это поддерживает теорию «2 клетки — 2 гонадотропина», ранее предложенную Райаном (Ryan) [17]. Наши выводы подтвердили, что ФСГ без ЛГ не способен инициировать продукцию стероидов, ответственных за рост матки.

Дальнейшие развитие технологии сделало возможной замену поливалентных антител высокоспецифичными моноклональными антителами. Полученный в результате улучшенной обработки препарат ФСГ (Метродин HP) содержал менее 0,1 МЕ ЛГ и менее 5% неидентифицированных белков мочи. Удельная активность ФСГ была увеличена с примерно 100-150 МЕ/мг белка в очищенном препарате ФСГ (Метродин) до примерно 9000 МЕ/мг белка в продукте высокой степени очистки (Метродин НР). Чистота была увеличена с 1-2 до 95%.

Ялоу и Берсон разработали систему, с помощью которой «метили» известный образец инсулина радиоактивным изотопом, а затем смешивали исследуемый образец крови неизвестного состава с меченым инсулином и антителами к нему [50]. Поскольку антитела систематически «отказывались» от меченого гормона в пользу«природного» гормона того же типа, было установлено, что количество «отвергнутых» гормонов, меченных радиоизотопом, в конечной смеси точно отражает количество того же гормона в исследуемом образце. Это открытие стало отправной точкой для создания радиоиммунологического метода определения инсулина, а затем и всех пептидов, а также стероидных гормонов в крови и других жидкостях и тканях организма.

Совершенствование радиоиммунологических исследований для определения уровней стероидных гормонов, УЗИ для контроля за развитием фолликулов [51] и хорошо стандартизированных препаратов гонадотропинов позволило разработать различные протоколы лечения. Низкодозовые режимы с комбинированным использованием серийной ультрасонографии и измерениями уровня эстрадиола позволили значительно снизить риск гиперстимуляции.

На 20 апреля 1985 года у меня была запланирована встреча с Карлом Гезмелем (Karl Gemzel) в Нью-Йорке. Ранним утром я прочел в газете о трех смер

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

Рисунок 6. Классификация бесплодия

тельных случаях, произошедших среди лиц, получавших лечение гипофизарным гормоном роста (ГР) 8 лет назад. За обедом Карл сказал мне: «То, что случилось с ГР, может произойти и с гипофизарным ФСГ».

Он был прав. Развитие препаратов человеческих гипофизарных гонадотропинов было остановлено после того, как была признана ятрогенная природа случаев болезни Крейтцфельдта-Якоба (CJD) [52, 53] у больных, получавших лечение этими препаратами.

В 1961 г. Гринблатт (Greenblatt) и соавт. [54] показали, что кломифенацитрат (КЦ) способен стимулировать развитие фолликулов с последующей овуляцией у женщин с ановуляторными циклами (ВОЗ II). В 1966 г. мы смогли продемонстрировать, что кломифен может также вызвать овуляцию у женщин с аменореей и галактореей [55]. В то же время мы обнаружили, что эргокорнин ингибирует пролактин у кроликов и оценили влияние введения эргокорнина на женщин [56, 57]. Но только 10 лет спустя, в 1973 г. [58], было обнаружено, что Br-эргокриптин (СВ 154) является более безопасным препаратом и может восстанавливать овуляторную функцию и фертильность у женщин с повышенным уровнем пролактина.

В 1963 г. Гиллемин (Guillemin) описал частичную очистку фактора гипоталамуса (LRF), стимулирующего гипофизарную секрецию ЛГ [59], и продемонстрировал индукцию овуляции очищенным LRF у животных, страдающих ановуляцией вследствие поражения гипоталамуса [60]. В 1971 г. эта группа успешно выполнила полный синтез твердой фазы декапептида, стимулирующего секрецию ЛГ и ФСГ гипофизом [61]. Одновременно Шали (Schally) и соавт. [62] структурно определили ГнРГ как (пиро) глутаминовая кислота-гистидин-триптофан-серин-тирозин-глицин-лейцин-аргинин-пролин-глицин-NH (Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH) и синтезировали его. Эта группа ученых также показала, что данный пептид представляет собой гипоталамический гормон, регулирующий секрецию ЛГ и ФСГ.

В 1975 г. наша попытка индуцировать рост фолликула непрерывным интраназальным введением ГнРГ оказалась неудачной. Тем не менее, мы смогли продемонстрировать, что после фолликулярной стимуляции чМГ можно индуцировать овуляцию при помощи самостоятельного интраназального введения ГнРГ [63]. Только после того, как Нобил (Knobil) и его группа показали, что непрерывное ведение ГнРГ ингибирует гонадотропины и только пульсовое введение ГнРГ стимулирует их секрецию [64], Лейендекер (Leyendecker) сообщил об успешной индукции беременностей у больных с тяжелой гипоталамической аменорей посредством пульсового введения ГнРГ [65].

Таким образом, в середине 1980-х ученые пришли к общему мнению, согласно которому заместительная терапия с введением ГнРГ в пульсовом режиме корректирует недостаточность эндогенной секреции ГнРГ и активирует, посредством стимуляции выброса гонадотропинов, функции периферических органов-мишеней. При этом непрерывное введение ГнРГ приводит к десенситизации ГнРГ-рецепторов гипофиза и угнетению секреции ЛГ и ФСГ. Были синтезированы мощные и длительно дей

Лечение бесплодия: прошлое, настоящее, будущее (точка зрения)

ствующие аналоги агонистов ГнРГ, обеспечивающие селективное торможение секреции гонадотропинов.

В течение последних 50 лет, после того, как мы научились контролировать активность половых желез, стимулируя ее гонадотропинами или ингибируя синтез эндогенных гонадотропинов при помощи ГнРГ, отмечается беспрецедентный рост знаний о возможностях контроля репродуктивного процесса. Получив в пользование чМГ, кломифена цитрат, агонисты и антагонисты ГнРГ (производные спорыньи), ученые разработали алгоритмы для их оптимального применения, что способствовало победе над гормонозависимым бесплодием у женщин и мужчин.

Основными средствами для контролируемой стимуляции яичников в рамках вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) были гонадотропины и аналоги ГнРГ. В настоящее время рекомбинантные ДНК-технологиипозволяют получать фармакологически активные чистые препараты ФСГ, ЛГ и ХГЧ в неограниченном количестве, сводя к минимуму риск передачи заболеваний через биологические загрязнения. Внедрение рекомбинантных гонадотропинов с более чем 99% чистотой постепенно заменяет препараты чМГ во всем мире.

Победа над механическими факторами бесплодия и бесплодием неизвестной этиологии (рис. 7)

Для лечения бесплодия, связанного с механическими факторами, долгое время применялись только хирургические и микрохирургические процедуры. Витал Нагеш Широдка (Vithal Nagesh Shirodka), известный индийский акушер-гинеколог [66], Бакстон (Buxton) и Мастроянни (Mastroianni) [67] в США и Виктор Гомель (Victor Gomel) [68] в Канаде были новаторами в проведении этих вмешательств. Однако указанные методы были не очень эффективными.

После того как Леопольд Шенк (Leopold Schenk) обнаружил деление клеток в культуре после добавления спермы к яйцеклетке (у кроликов и морских свинок) [69], Хипа (Нeape) провел первый перенос эмбриона кролику (1880 г.) [70], Пинкус (Pincus) выполнил попытку ЭКО у кроликов (1934 г.) [71], Рок (Rock) и Менкин (Menkin) провели экстракорпоральное оплодотворение человеческих яйцеклеток (1944 г.) [72], а в эксперименте Чанга (Chang) самка кролика родила после ЭКО [73].

О первой беременности у человека, развившейся после ЭКО (к сожалению, закончив-шейся выкидышем), сообщили Тронсон (Trounson) и соавт. в 1973 г. [74]. Через пять лет Эдвардс (Edwards) и Степто (Steptoe) доложили о рождении первого человека после ЭКО [75] в естественном цикле. Вслед за этим в 1981 г. последовало сообщение Джонса (Jones) и коллег о первой группе детей, рожденных после ЭКО, с использованием ранее описанного метода, а именно с применением чМГ для стимуляции развития фолликулов и ХГЧ для индукции овуляции. Этот метод с некоторыми незначительными модификациями остается стандартным методом ЭКО и на сегодняшний день [76].

Одним из основных недостатков этих протоколов был преждевременный выброс ЛГ. Аналоги ГнРГ подавляют колебания уровня ЛГ и формируют состояние гипогонадотропного гипогонадизма. Это действие в сочетании с применением человеческих менопаузальных гонадотропинов (чМГ) затем было использовано в программах индукции фолликулярного роста у бесплодных женщин, как для естественного, так и для экстракорпорального оплодотворения, что позволило улучшить клинический контроль над процессом овуляции и устранить преждевременную лютеинизацию преовуляторного фолликула [77].

Победа над мужским фактором бесплодия

Следующим технологическим прорывом стала возможность разрешения проблемы, связанной с мужским фактором бесплодия. В 1984 г. Темпл-Смит (Temple-Smith) и соавт. описали получение сперматозоидов из придатка яичка мужчины со вторичной обструктивной азооспермией с последующим использованием клеток для экстракорпорального оплодотворения [78].

Ученые заявили, что этот метод станет полезным альтернативным лечением для некоторых мужчин с обструктивной азооспермией. Затем в 1989 г. Патрицио (Patrizio) и соавт.сделали сообщение о первых двух детях, рожденных после аспирации сперматозоидов из придатка яичка у мужчин с врожденным отсутствием семявыносящих протоков, и назвали технику MESA [79].

В 1988 г. Нг (Ng), Бонгсо (Bongso) и Ратнам (Ratnam) с соавт. сообщили о первой беременности, наступившей в результате инсеминации под блестящую оболочку [80]. Вслед за этим в 1992 г. Палермо (Palermo) и соавт. доложили о беременности, развившейся после интрацитоплазматической инъекции (ИКСИ) в ооцит единственного сперматозоида [81]. Эта процедура предоставила возможность лечения пар с бесплодием, связанным с тяжелыми нарушениями характеристик спермы.
Вскоре Чойсман (Schoysman) и соавт. сообщили о беременности, полученной при помощи программы экстракорпорального оплодотворения с применением сперматозоидов, извлеченных из яичек мужчины [82]. В 1995 г. Зильбер (Silber) и соавт. писали: «При невозможности извлечения сперматозоидов из придатка яичка может быть выполнена биопсия яичка; несколько малоподвижных сперматозоидов, полученных таким образом, могут быть использованы для ИКСИ. Похоже, что теперь можно лечить все случаи обструктивной азооспермии» [83].

Внедрение рекомбинантных гонадотропинов

Введение протоколов с применением гонадотропинов в процедуры ЭКО и ИКСИ значительно повысило спрос на постменопаузальную мочу [84] — в начале этого тысячелетия глобальная потребность в этом материале достигла 120 000 000 литров. Стало очевидно, что для удовлетворения растущего спроса достаточное количество мочи уже не будет получено никогда.

Технология рекомбинантных ДНК в настоящее время дает возможность производить фармакологически активные препараты чистого ФСГ, ЛГ и ХГЧ в неограниченных количествах, сводя к минимуму риск передачи заболеваний через биологические загрязнения. В 1997 г. Агравал (Agrawal) и соавт. [85] сделали сообщение о первых родах после стимуляции фолликулярного роста у гипофизарно-гипогонадотропной женщины (ВОЗ, группа I) при помощи рекомбинантного ФСГ и рекомбинантного ЛГ; рекомбинантный ХГЧ использовался для индукции овуляции.

В 2002 г. Дондервинкель (Donderwinkel) и соавт. [86] сообщили о беременности, наступившей после индукции овуляции с рФСГ у пациентки с поликистозом яичников. Недавний прогресс в процессе производства рФСГ (фоллитропин альфа) способствовал получению высокой межсерийной однородности распределения профиля изоформ и компонентов гликана. Самое важное преимущество этого препарата по сравнению с ФСГ, полученным из мочи, заключается в том, что дозирование ФСГ может быть надежно произведено по содержанию протеина (масса в 1 мг), а не по биологической активности.

Этот индикатор чистоты обеспечивает оптимальное снижение риска, а также повышает контроль качества и межсерийную однородность. Коэффициент вариации для биологического анализа in vivo обычно равен 20%, для физико-химических аналитических методик, таких как эксклюзионная высокоэффективная жидкостная хроматография [SE-ВЭЖХ; Драйберген (Driebergen) и соавт., 2002], данный показатель не превышает 2%.

В результате Serono International в настоящее время проводит количественную оценку протеина своего рФСГ (Gonal-Fw) при помощи SE-ВЭЖХ — точной и надежной методики, которая приводит к значительному улучшению межсерийной однородности по сравнению с сериями, количественно оцениваемыми способом Стилмана-Поли (Steelman-Pohley) [87].

С 2007 г. существует фиксированная комбинация рек-чФСГ (150 МЕ) и рек-чЛГ (75 МЕ) в соотношении 2:1. Опыт ежедневного использования этой комбинации для стимуляции развития фолликулов у женщин с тяжелой недостаточностью ФСГ и ЛГ, у «бедных» ответчиков и женщин старшего возраста показывает перспективные результаты [88-90]. Потенциальные выгоды связаны с лекарственной формой, содержащей фоллитропин альфа и лютропин альфа в соотношении 2:1, что устраняет необходимость в двух отдельных инъекциях или смешивании гонадотропинов перед введением.

Технология рекомбинантных ДНК позволила создать терапевтически мощные агонисты и антагонисты гонадотропина путем изменения ключевых протеинов и углеводных участков в α- и β-субъединицах ФСГ и ЛГ. ФСГ имеет относительно короткий, а ХГЧ — относительно длинный период полувыведения. Направленный мутагенез и перенос генов сделали возможным сплавление карбокситерминального расширения ХГЧb (гибридный длительно действующий, CTP) с 30 концом последовательности, кодирующей ФСГ, и произвести ФСГ-подобный продукт с более длинным периодом полувыведения.

Одна инъекция может обеспечивать активность циркулирующего ФСГ выше порога, необходимого для поддержки мультифолликулярного роста, в течение недели и индуцирует поддержку развития множественных фолликулов в течение первой недели подготовки к ЭКО. То есть, одна инъекция корифоллитропина альфа заменяет первые семь ежедневных инъекций рФСГ. О первом случае рождения живого ребенка после стимуляции яичников с использованием этого гибридного длительно действующего агониста человеческого рФСГ (рФСГ-CTP) сообщил Беккерс (Beckers) [91].

Программа клинических исследований корифоллитропина альфа, включая набор пациентов, страховку и т.д., в настоящее время является крупнейшей в ВРТ, включает более 2500 пациентов в 78 центрах ЭКО в 23 странах. Эти исследования показали, что лечение с однократной инъекцией корифоллитропина альфа безопасно и хорошо переносится. Доза корифоллитропина альфа 150 мкг является достаточной для достижения оптимального результата по количеству ооцитов для пациенток с массой тела свыше 60 кг. Для женщин с массой тела до 60 кг аналогичные результаты показала более низкая доза — 100 мкг [92-96].

Развитие миметиков гонадотропина с биодоступностью при пероральном применении

Для компаний, стремящихся к развитию все более широкого спектра инновационных лекарственных препаратов для лечения бесплодия, поколение орально биодоступных миметиков гонадотропина было «Святым Граалем» исследований по разработке лекарственных препаратов в течение нескольких лет. Благодаря накоплению знаний об участках активации гонадотропина и аналогах ГнРГ, появилась возможность создавать малые непептидные молекулы, которые индуцируют передачу сигнала без связывания с внеклеточными доменами мембранных белков.

Такие молекулы будут, в конечном счете, преобразованы в сильнодействующие активные лекарственные препараты для перорального приема, которые либо заменят димерные гликопротеиновые гормоны, либо будут действовать как антагонисты. Первый доложенный биологически активный низкомолекулярный (LMW) гонадотропин был описан как ФСГ-R антагонист [97] и потенциальное соединение для женской контрацепции.

Также есть сообщения о небольших молекулярных модуляторах рецепторов ФСГ [98] и низкомолекулярных соединениях (тиазолидинонах) с высоким сродством к рецепторам ФСГ [99, 100].

О первом низкомолекулярном соединении (Org 43553) с наномолярной активностью в отношении ЛГ-R, показавшем биодоступность при пероральном применении и индуцирующем овуляцию у различных животных, сообщили ван де Лагемаат (van de Lagemaat) и соавт. [101]. Это соединение было разработано в качестве безопасной пероральной альтернативы современным инъекционным препаратам ЛГ/ХГЧ для клинического применения, чтобы индуцировать овуляцию или созревание яйцеклетки как для оплодотворения in vivo, так и для ЭКО.

Заключение и планы на будущее

Применение гормонов вместе с основными вышеописанными методиками дало возможность разработать протоколы (рис. 6, а и б), позволившие получить генетическое потомство у более 90% включенных бесплодных пар. Было подсчитано, что при помощи гонадотропинов родились более 10 млн детей. Теперь я призываю своих коллег не только развивать и совершенствовать методы, позволяющие бесплодным парам иметь здоровое потомство, но и поощрять пациентов в профилактике бесплодия.

Предупредить патологию дешевле, чем вылечить «даже используя самые мягкие протоколы стимуляции». Такой подход может быть менее выгодным для поставщиков разного рода услуг и фармацевтических компаний, но это не наша забота. Профилактика заболеваний передающихся половым путем (ЗППП) использованием презерватива, предупреждение подростковых и нежелательных беременностей при помощи методов контрацепции и уроков полового воспитания в школах, все это может снизить частоту бесплодия, для лечения которого и создано ЭКО.

На создание лучших и самых безопасных методов ЭКО идет большая часть бюджетов, выделенных для обеспечения здоровья женщины, так неужели мы не должны потратить некоторое время и определенные средства на предотвращение состояний, создающих потребность в применении ЭКО? Открытие метода ИКСИ было большой удачей, но, впечатлившись методикой, способной помочь многим людям иметь генетических потомков,мы совсем перестали инвестировать в андрологию.

Более того, в медицинских школах многих стран идет сокращение штатных андрологов и замена этих врачей высококлассными специалистами, основная задача которых — найти несколько сперматозоидов и постараться, иногда с применением технически сложных методов, выбрать самый лучший и них. Практически никто более не инвестирует в андрологию, как в науку.

Уважаемые коллеги, давайте же будем содействовать санитарному просвещению, борьбе с глобальной эпидемией ожирения, способствовать здоровому образу жизни с правильным питанием, физическими упражнениями и борьбой со стрессом — это может стать очень хорошей инвестицией и сможет снизить риск гипоталамо-гипофизарных и метаболических нарушений, вызывающих мужскую и женскую субфертильность или бесплодие.

Литература:

Dawson W.R. The Egyptian medical papyri. In: Brothwell DR, Sandison AT (eds). Diseases in Antiquity. Charles C. Thomas Publ., London, 1967: 98–111.
Ahmed M. Ibn Sina (Avicenna) – Doctor of Doctors. http://www.ummah.net/history/scholars/ibn_sina/,1990 (last seen:10.7.2012)
Vesalius A. De humani corporis fabrica libri septem.Basileae [Basel]: Ex offi cina Joannis, Oporini; 1543.
Fallopius G. Observationes.anatomicae. Venise; 1561.
De Graaf R. De Mullerium Organis. Paris; 1672.
von Leeuwenhoek A. Epistolae Physiologicae; 1719.
Von Baer K.E. Treatise, De ovi mammalium et hominis genesi, 1827 (De Ovi Mammalium et Hominis Genesi.Encyclopædia Britannica. Encyclopædia Britannica Online. http://www.britannica.com/EBchecked/topic/153896/DeOvi-Mammalium-et-Hominis-Genesi (last seen:10.7.2012).
Hertwig O. Das Werden der Organismen: zur Widerlegung von Darwin’s Zufallstheorie durch das Gesetz in der Entwicklung. G. Fischer, Jena, 1916.
Berthold A. Transplantation der Hoden. Arch Anat Physiol Wissensch 1849; 4.
Bernard C. An Introduction to the Study of Experimental Medicine; 1865.
Starling E.H. The Croonian lecture on the chemical correlation of the function of the body. Lancet 1905; 83: 339–42.
Crowe S.J., Cushing H., Homans J. Experimental hypophysectomy.Bull Johns Hopkins Hosp 1910; 21: 127–67.
Ludwig M., Felberbaum R.E., Diedrich K. et al. Ovarian Stimulation: From Basic Science to Clinical Application. Reprod Biomed Online 2002; 5 (Suppl 1): 73–86.
Lunenfeld B. Historical Perspectives in Gonadotropin Therapy.Hum Reprod Update 2004; 10: 453–67.
Zondek B. Weitere Untersuchungen zur Darstellung, Biologie und Klinik des Hypophysenvorderlappenhormones (Prolan). Zentralblatt fur Gynaekologie 1929; 14: 834–48.
Heller C.G., Paulson C.A., Mortimore G.E., Junck E.C., Nelson W.O. Urinary gonadotrophins, spermatogenic activity, and classifi cation of testicular morphology—their bearing on the utilization hypothesis. Ann N Y Acad Sci U.S.A. 1952; 55: 685–702.
Ryan K.J., Petro Z. Steroid biosynthesis by human ovarian granulosa and thecalcells. J Clin Endocrinol Metab 1966; 26: 46–52.
Yalow Rs, Berson Sa. Immunoassay of endogenous plasma insulin in man. J Clin Invest 1960; 39: 1157–75.
Lunenfeld B., Eshkol A. (eds). Immunology of human chorionic gonadotropin in Vitamins and Hormones. Academic Press, New York, 1967; 137–90.
Na olin F., Dillard Jr E.A., Paulsen C.A. Serum HLH levels in ovarian and systemic vein blood by radioimmunoassay. In:Rosemberg E (ed).Gonadotropins. Geron-X, Los Altos, 1968; 373–9.
Salesse R., Remy J.J., Levin J.M. et al. Towards understanding the glycoprotein hormone receptors. Biochimie 1991; 73: 109–20.
Mazer C. Diagnosis and Treatment of Menstrual Disorders and Sterility. Am J Obstet Gynecol 1941; 46: 474–588.
de Watteville H., Lunenfeld B. Eff ets cliniques et cytologiques d’un traitement combine par les oestrogenes et androgenes dans le syndrome menopausique. J Suisse Med 1953; 83: 14.
Albert A. The kaolin-acetone method for processing urine for the routine clinical assay ofhuman pituitary gonadotrophin. Acta Endocrinol (Copenh)1966; 52 (Suppl 106): 5–64.
Borth R., Lunenfeld V., de Watteville H. Active gonadotrope d’un extrait d’urines de femmes en menopause. Experientia 1954; 10: 266–8.
Borth R., Lunenfeld B., Riotton G., de Watteville H. Activite gonadotrope d’un extrait d’urines de femmes en menopause (2me communication). Experientia 1957; 13: 115.
Stabler S. A Criticism of the Present-day Management of the Barren Woman. Ulster Med J 1954; 3: 14–22.
Albert A. Human Gonadotropins. Charles C. Thomas Publ., Springfi eld,1961.
Borth R., Lunenfeld B., Menzi A. Pharmacologic and clinical eff ects of a gonadotropin preparation from post menopausal urine. In: Albert A (ed). Human Gonadotropins, Charles C. Thomas Publ., Springfi eld, 1961.
Lunenfeld B., Menzi A., Volet B. Clinical effects of human post-menopausal gonadotrophin. In: Fuchs F (ed). Advance abstracts of short communications. First International Congress of Endocrinology, Copenhagen, 1960; 587.
Lunenfeld B., Rabau E., Rumney G., Winkelsberg G. The responsiveness of the human ovary to gonadotropin. (Hypophysis III). Proc of Third World Cong Gynecol Obstet (Vienna) 1961; 1:22.
Lunenfeld B., Sulimovici S., Rabau E., Eshkol A. L’induction de l’ovulation dans les amenorrheas hypophysaires par un traitement combiné de gonadotropins urinaires menopausiques et de gonadotropins chorioniques. CR Soc Franc Gynecol 1962; 32/5: 346.
Lunenfeld B., Donini P. Le traitement de l’anovulation par les hormones gonadotropes humaines. Annales d’ Endocrinologie 1964; 25: 156.
Palmer R., Dorangeon P. Les gonadotropines dans les traitements de la stérilité féminine. CR Soc Franc Gynecol 1962; 32: 407–15.
Salomon Y., Netter A. Traitement de l’anovulation par les gonadotrophines humaines. Gazette Medicale de France 1965; 72: 3615–28.
Rosenberg E., Coleman J, Damani M, Garcia CR. Clinical eff ect of post Menopausal gonadotropin. Clin Endocrinol Metab 1962; 23: 181–9.
Jones G.S., De Moraes-Ruehsen M. Induction of ovulation with human gonadotropins and with clomiphene. Fertil Steril 1965; 16: 461–84.
Taymor M.L., Sturgis S.H., Lieberman B.L., Goldstein D.P. Induction of ovulation with human postmenopausal gonadotropin. I. Case selection and results of therapy. Fertil Steril 1966;17: 731–5.
Gemzell C., Kjessler B. Treatment of infertility after partial hypophysectomy With human pituitary gonadotrophins. Lancet 1964; 1: 644.
Apostolakis M., Bettendorf G., Voigt Kd. [Clinico-experimental studies on human pituitary gonadotropin]. Acta Endocrinol (Copenh) 1962; 41: 14–30.
Mozes M., Bogokowsky H., Antebi E., Lunenfeld B., Rabau E, Serr D.M, David A., Salomy M. Thromboembolic phenomena after ovarian stimulation with human gonadotropins. Lancet 1965; 2: 1213.
Lunenfeld B. Complications following ovarian stimulation. Harefuah 1968; 74: 382.
WHO Expert Committee on biological Standardization (Chair B. Lunenfeld).Technical Report Series. Geneva, World Health Organization, 1972; 565: 56–57.
Insler V., Melmed H., Eichenbrenner I., Serr D.M., Lunenfeld B. The cervical score — a simple semiquiantitative method for monitoring of menstrual cycle. Int JGynec Obstet 1972; 10: 223.
WHO Expert Committee. Agents stimulating gonadal function in human(Chair B. Lunenfeld). Technical Report Series. Geneva, World: Health Organization, 1973; 514.
Lunenfeld B., Insler V. Classifi cation of amenorrheic states and their treatment by ovulation induction. Clinical Endocrinology 1974; 3: 223.
Lunenfeld B., Givol D., Sela M. Immunologic properties of urinary preparations of human menopausal gonadotropins, with special reference to Pergonal. J. Clin Endocrinol Metab 1961; 21: 478.
Eshkol A., Lunenfeld B. Purifi cation and separation of follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) from human menopausal gonadotropin (HMG). Part III. Acta Endocrinol 1967; 54: 919.
Lunenfeld B., Eshkol A. Immunology of follicle stimulating hormone and luteinizing hormone. Vitam Horm 1970; 27: 131–59.
Yalow R., Berson S. Assay of plasma insulin in human subjects by immunological methods. Nature 1959; 184 (Suppl 21): 1648–9.
Hackelöer B.J. Ultrasonic demonstration of follicular development. Lancet 1978; 1: 941.
Dumble L.D., Klein R.D. Creutzfeld-Jakob disease legacy for Australian women treated with human pituitary gonadotropins. Lancet 1992; 330: 848.
Cochius JI., Mack K., Burns RJ. Creutzfeld-Jakob disease in a recipient human pituitary derived gonadotropin. Aust NZ J Med 1990; 20: 592.
Greenblatt R., Barfi eld W., Jungck E., Ray A. Induction of ovulation with MRL/41. Preliminary report. JAMA 1961; 178: 101–4.
Greenblatt R.B., Faucher G., Mahesh V.B., Lunenfeld B, Rabau E, David A, Insler V. Ovulation and pregnancy in the Chiari-Frommel syndrome. Report of 10 cases. Fertil Steril 1966; 17: 742–56.
Shelesnyak M., Lunenfeld B., Honig B. Studies on the mechanism of ergocornine interference with decidualization and nidation III urinary steroids a eradministration of ergocornine to women. Life Sci 1963; 1: 73–9.
Lindner H.R., Lunenfeld B., Shelesnyak M.C. Plasma levels of progesterone and cortisol, and urinary pregnanediol excretion during the postovulatory phase of the cycle in normal and ergocorninetreated women. Acta Endocrinologica 1967; 56: 35.
Varga L., Wenner R., Del Pozo E. Treatment of galactorrheaamenorrhea syndrome with Brergocryptine (CB 154): restoration of ovulatory function and fertility. Am J Obstet Gynecol 1973; 117: 75–9.
Guillemin R., Jutisz M., Sakiz E. [The partial purifi cation of an hypothalamic factor (LRF) stimulating the secretion of pituitary luteinizing hormone (LH)]. C R Hebd Seances Acad Sci 1963; 256: 504–7.
Schiavi R., Jutisz M., Sakiz E., Guillemin R. Stimulation of ovulation by purifi ed LH-releasing factor (lrf) in animals rendered anovulatory by hypothalamic lesion. Proc Soc Exp Biol Med 1963; 114: 426–9.
Monahan M., Rivier J., Burgus R., Amoss M., Blackwell R.,Vale W., Guillemin R. Total synthesis by solid phase of a decapeptide stimulating the secretion of LH and FSH pituitary gonadotropins. C R Acad Sci Hebd Seances Acad Sci D 1971; 273: 508–10.
Schally A.V., Arimura A., Kastin A.J., Matsuo H., Baba Y., Redding T.W., Nair R.M., Debeljuk L., White W.F. Gonadotropinreleasing hormone: one polypeptide regulates secretion of luteinizing and follicle-stimulating hormones. Science 1971; 173: 1036–8.
Potashnik G., Homburg R., Eshkol A., Lunenfeld B. Clinical application of intranasal self-administered gonadotrophin releasing hormone. Isr J Med Sci 1975; 11: 518.
Knobil E., Plant T.M., Wildt L., Belchetz P.E., Marshall G. Control of the rhesus monkey menstrual cycle: permissive role of hypothalamic gonadotropin-releasing hormone. Science 1980; 21; 207: 1371–3.
Leyendecker G., Wildt L., Hansmann M. Pregnancies following chronic intermittent (pulsatile) administration of Gn-RH by means of a portable pump („Zyklomat“) – a new approach to the treatment of infertility in hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51: 1214–6.
Shirodkar V.N. Surgical treatment of female sterility. J Indian Med Assoc 1957; 29: 56–7.
Buxton C.L., Mastroianni I. Jr. Surgical treatment of infertility. Obstet Gynecol 1962; 20: 844–51.
Gomel V. Laparoscopic tubal surgery in infertility. Obstet Gynecol 1975; 46: 47–8.
Emed A. Leopold Schenk (1840–1902). Vesalius 2004; 10: 37.
Biggers J.D. Walter Heape, FRS: a pioneer in reproductive biology. J Reprod Fert 1991; 173:186.
Pincus G., Enzmann E.V. Can Mammalian Eggs Undergo Normal Development in Vitro? Proc Natl Acad Sci U S A 1934; 20: 121–2.
Rock J., Menkin M.F. In vitro fertilization and cleavage of human ovarian eggs. Science 1944; 100: 105–7.
Chang Mc. Fertilization of rabbit ova in vitro. Nature 1959; 184 (Suppl 7): 466–7.
Trounson A.O., Leeton J.F., Wood C., Webb J., Wood J. Pregnancies in humans by fertilization in vitro and embryo transfer in the controlled ovulatory cycle. Science 1981; 212: 681–2.
Steptoe P.C., Edwards R.G. Birth a er the reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 2:366.
Jones G.S., Andrews M.C., Acosta A. et al. The program for in vitro fertilization at Norfolk. Fertil Steril 1982; 38: 14–21.
Fleming R., Jamieson M.E., Hamilton M.P., Black W.P., Macnaughton M.C., Coutts J.R. The use of GnRH analogues in combination with exogenous gonadotropins in infertile women. Acta Endocrinol Suppl (Copenh) 1988; 288: 77–84.
Temple-Smith P.D., Southwick G.J., Yates C.A., Trounson A.O., de Kretser D.M. Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. J In Vitro Fert Embryo Transf 1985; 2: 119–22.

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама