Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

«Невынашивание беременности ранних сроков: на все ли вопросы найдены ответы?» г. Астана, 19 сентября 2014 года

На Заседании СОВЕТа ЭКСПЕРТОВ присутствовали:

Модератор:
1. Профессор Н. М. Мамедалиева, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии
КазНМУ им. С. Асфендиярова, эксперт МЗ РК, главный научный сотрудник Научного центра акушерства,
гинекологии и перинатологии.

Участники:
2. Профессор А. М. Дощанова, главный внештатный
гинеколог-эндокринолог МЗ РК, зав.кафедры
акушерства и гинекологии МАУ
3. Профессор Г. К. Омарова, эксперт МЗ РК, зав. кафедры
акушерства и гинекологии №1 КазНМУ
им. С. Асфендиярова
4. Профессор С. Ш. Исенова, эксперт МЗ РК, доцент
кафедры акушерства и гинекологии
№2 КазНМУ им. С. Асфендиярова
5. Ш. Н. Муканова, начальник отдела разработки
клинических руководств и протоколов Центра
развития здравоохранения МЗ РК

Приглашенные гости:
6. профессор А. Шиндлер, Германия
7. профессор Г. З. Ешимбетова, кафедра акушерства-
гинекологии и перинатальной медицины
ТашИУВ, Узбекистан.

«Невынашивание беременности ранних сроков: на все ли вопросы найдены ответы?» г. Астана, 19 сентября 2014 года

Профессор Нагима Мусралиевна Мамедалиева
выступила с докладом, в котором отметила:
1. В РК отмечено увеличение рождаемости на 25%, снижение смертности – на 11%, естественный прирост населения увеличился в 1,7 раза.
2. Комплекс государственных мер по строительству и оснащению оборудованием объектов здравоохранения, подготовке кадров по развитию здорового образа жизни должен к 2020 году вдвое снизить материнскую и младенческую смертность.
3. За последние пять лет материнская смертность снизилась почти в 3 раза, в полтора раза возросла рождаемость.

Применение гестагенов в ранние сроки беременности при угрозе прерывания беременности, безусловно, является актуальным вопросом для медицинской об-щественности и организаторов здравоохранения. При разработке национальных стандартов лечения в современных условиях основополагающее значение имеет следование рекомендациям, основанных на данных Доказательной медицины, опубликованных в виде мета-анализов и систематических обзоров клинических исследований. В отношении данной темы рассмотрения заслуживают следующие из них:

В 2007 году проф. Wahabi (Королевский Университет в Саудовской Аравии) и соавторы сделали систематический обзор (Мета-анализ) с целью ответить на один главный вопрос: является ли применение гестагенов для терапии угрозы выкидыша эффективным? В обзор были включены только два исследования (84 участника), где применялся вагинальный прогестерон, которые соответствовали критериям включения в мета-анализ. Окончательный вывод, который был сделан на основании данных, имеющихся в научных базах мира в 2007 году, был следующим: нет никаких доказательств эффективности при использовании вагинального прогестерона по сравнению с плацебо в снижении риска угрозы прерывания беременности.

В 2011 году те же авторы под руководством профессор Wahabi делают новый анализ, поскольку к этому времени появились данные новых исследований. Из всех исследований было отобрано 4, которые соответствовали критериям включения. В анализ были включены еще 2 недавно опубликованных исследования (El-Zibdeh, 2009 и Pandian, 2009) с применением дидрогестерона и, соответственно, увеличилось число участников исследования с 84 до 421.

Результаты данного обзора показали, что использование гестагенов эффективно при лечении угрозы выкидыша, при этом не было свидетельств неблагоприятного действия на мать и увеличения риска развития врожденных аномалий у новорожденного.

Однако авторы отметили, что анализ ограничен небольшим количеством участников и исследованиями слабого методологического качества (четыре исследования), что несколько снижает значимость мета-анализа и, конечно, тема требует новых исследований и изучения.

В декабре 2012 года были опубликованы данные Национального Института Здоровья Великобритании (NICE). В рекомендациях, касающихся диагностики и менеджмента угрозы прерывания беременности в ранних сроках, есть информация о том, что прогестагены лучше, чем плацебо. Тем не менее, существуют теоретические риски для назначения любого лечения в период беременности. Отсутствие убедительных доказательств делает это одним из приоритетных направлений для дальнейших исследований.

В 2013 году Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RANZCOG) Австралии и Новой Зеландии и Комитетом женского здоровья было опубликовано пересмотренное заявление «О применении прогестагенов для поддержки лютеиновой фазы и в первом триместре беременности». В частности, для женщин с клинически подтвержденной угрозой невынашивания беременности в настоящее время существуют доказательства снижения частоты спонтанного невынашивания при использовании прогестинов. Основанием стали результаты Кокрановского обзора 2011 года под проф. Wahabi.

Третий систематический обзор сделал профессор Howard Carp из Sheba Medical Centre, Израиль в 2012 г. Он включал наибольшее количество участников (п = 660 в 5 рандомизированных и 1 нерандомизированном исследованиях эффективности дидрогестерона) по сравнению с предыдущими двумя мета-анализами. Результаты показали статистически значимое снижение вероятности выкидыша при применении гестагенов (дидрогестерона) по сравнению со стандартным ведением пациентки с угрозой прерывания беременности: отношение шансов — 0,47 (доверительный интервал [ДИ] = 0.31-0.7).

Результаты данного обзора показывают, что использование гестагенов эффективно при лечении угрозы выкидыша, данные не свидетельствуют об увеличении количества гипертензии, связанной с беременностью, или дородовых кровотечений, как неблагоприятного действия на мать. Риск развития врожденных аномалий у новорожденного не увеличен.

Таким образом, данные Доказательной Медицины позволяют включить прогестагены в национальные стандарты помощи пациенткам с угрозой прерывания беременности на ранних сроках. Предлагаю перейти к дискуссии. Прошу Вас выразить свои соображения по повестке заседания.

Профессор Айкерм Мжаверовна Дощанова:

– Прогестагены включены в Национальные стандарты лечения угрозы невынашивания беременности. Необходимо разработать четкие показания назначения прогестагенов, так как высок процент развития угрозы невынашивания беременности при генетически неполноценном плоде (до 90%), когда прогестагены не смогут изменить ситуацию. Необходимо определить группы риска, когда назначение прогестагенов обосновано при угрозе прерывания первой беременности.
Программа «Безопасное материнство» касается партнерства лишь в отношении физиологически протекающей беременности. Это необходимо отразить в Протоколе.

Профессор Сауле Шакеновна Исенова:

– Первый выкидыш чаще происходит по генетической причине. Второй и последующие – по причине привычного невынашивания. Угроза невынашивания и привычное невынашивание требуют раздельных протоколов ведения таких пациенток. Они должны отражать все возможные причины невынашивания – прогестероновая недостаточность, ИЦН и другие, с описанием соответствующих рекомендаций по лечению. Протокол будет не только инструкцией для врача, но и инструкцией для аудита медицинской помощи.

Профессор Гульжахан Кашкинбаевна Омарова:

– При высокой частоте угрозы невынашивания беременности очень высок процент преждевременных родов. Я поддерживаю дискуссию в том, что Протоколы наши не до конца четко описывают женщин, которые нуждаются в прогестагенной поддержке беременности. Особенно в нем нуждаются женщины, которые не прошли прегравидарную подготовку и у которых течение беременности осложняется кровотечением. Приведу данные нашего исследования. У женщин, у которых назначение гестагенов начали с профилактической целью на ранних сроках гестации, частота потери беременности была ниже, чем у женщин, которым назначили гестагены для сохранения беременности впервые в стационаре при признаках кровотечения.

Шолпан Насыровна Муканова:

– Национальные протоколы нуждаются в усовершенствовании и конкретизации. Ввиду того, что не на всех уровнях медицинской помощи существует возможность гормонального обследования, необходимо конкретизировать клинический алгоритм диагностики и выявления женщин, нуждающихся в лечении прогестагенами при симптомах угрозы невынашивания беременности на ранних сроках. Протоколы после утверждения и разработки нуждаются в большой поддержке по внедрению на местах – обучение специалистов, мониторинг внедрения.

Профессор Гульсара Закировна Ешимбетова:

– Один из ключевых моментов в Казахстане – лечение привычного невынашивания беременности. Мы пишем протокол для врача первичного звена медико-санитарной помощи. Критика профессора Макацария – его мнения о синтетических прогестагенов. Его мнение о том, что они приводят к уродству плода, ввело в заблуждение многих врачей, которые с синтетическими прогестагенами уравнивают все, которые не являются прогестероном. Но дидрогестерон – производное прогестерона, в отличие от производных норстероидов (левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат и др.). Надо четко разъяснить всем врачам эту разницу. Большое значение будет иметь выделение групп риска женщин по невынашиванию, в том числе, с характерным анамнезом дисгормональных состояний, таких как гипотиреоз, лютеиновая недостаточность, после искусственного прерывания первой беременности, и др. Снижение частоты угрозы невынашивания беременности приведет к снижению частоты преэклампсии, преждевременных родов, улучшит состояние новорожденных. Важным разделом протокола должен стать раздел «Аудит».

Профессор Адольф Шиндлер:

Я разделяю Вашу обеспокоенность высокой частотой невынашивания беременности. Конечно, мы не сможем разрешить проблему высокой частоты генетических потерь прогестагенами. Очень важен персонализированный подход. Что известно о дидрогестероне? Исследование Кайзер-Люфт показало несомненную безопасность дидрогестерона – 11 млн женщин применяли его во время беременности. Выявленное количество врожденных аномалий – 29, не показало превышения частоты по сравнению с генеральной популяцией, как показало и то, что эти пороки не были специфичны для дидрогестерона. Дидрогестерон не является синтетическим прогестероном. Не все международные рекомендации подлежат беспрекословному принятию. Необходим критический подход.

По результатам обсуждения эксперты единогласно пришли к принятию резолюции:
1. Проблема невынашивания беременности несомненно актуальна в Республике Казахстан – частота ее составляет 21%
2. Прогестагены показаны при угрозе невынашивания в первом триместре беременности (данные доказательной медицины). Это требует дополнения и конкретизации в существующих клинических протоколах.
3. Необходима разработка методических рекомендаций по применению прогестагенов в клинике невынашивания беременных (как вне беременности, так и в I-II-III триместрах беременности).
4. Требуется уточнение для практического врача того, что программа «Безопасное материнство» направлена на консультирование пациенток с физиологически протекающей беременностью, и не охватывает патологию беременности, включая угрозу невынашивания, когда врач обязан принимать решение по лечению беременных с патологическим течением и родов на любом этапе.
В связи с этим на данном этапе поставлены краткосрочные задачи:
1. Дополнить и конкретизировать существующие протоколы.
2. Создать методические рекомендации по применению прогестагенов для лечения и профилактики угрозы невынашивания и привычного невынашивания беременности на сроке до 22 недель. Сроки выполнения: до конца 2014 года.
3. Утвердить рабочую группу по подготовке методических рекомендаций: профессор Н. М. Мамедалиева, профессор А. М. Дощанова, профессор Г. К. Омарова, профессор С. Ш. Исенова.
4. Разработать и утвердить план внедрения Протокола и его дополнения, Методических рекомендаций в практическое здравоохранение.
5. Донести информацию до врачей практического здравоохранения – акушер-гинекологов в виде письма-разъяснения о том, что программа «Безопасное материнство» направлена на консультирование пациенток с физиологически протекающей беременностью, и не охватывает патологию беременности, включая угрозу невынашивания, когда врач обязан принимать решение по лечению беременных с патологическим течением и родов на любом этапе.

Автор: Салтанат Байтелесова
Фото: Антон Кучин

 

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама