Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

Невынашивание беременности. Что в перспективе?

Невынашивание — одно из самых часто встречающихся осложнений беременности. Частота прерывания беременности на разных сроках достигла устойчивых годовых показателей [1], и, по мнению ряда авторов, не зависит от успехов фармакотерапии. Основные причины привычного невынашивания: хромосомные аномалии, пороки развития матки, нарушение овуляции (синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы и др.), аутоиммунные заболевания, мужской фактор [2].

Важные проблемы в этой области не решены до сих пор. Принципиальный вопрос о целесообразности сохранения беременности при угрожающем выкидыше в I триместре, когда происходит генетический «сброс» или выбраковка эмбриона с генетическими повреждениями, врачами рассматривается как «гонка спасти всех». У пациентки, появившейся на пороге приемного покоя отделения гинекологии с угрожающим выкидышем, как правило, имеются 2 выхода: развивающаяся беременность или, в большинстве случаев, выскабливание полости матки. «Беда» подготовки врача акушера-гинеколога – минимальный уровень практических навыков. Врач может владеть оперативными методами удаления матки, осуществлять пластические операции, но не владеть УЗ-сканированием, методикой кольпоскопии и т.д.

Поэтому врач и «упирается» до последнего, сохраняя беременность всевозможными способами, т.к. понимает, что после выскабливания полости матки каждая последующая беременность имеет неутешительный прогноз. 2-3 выскабливания неизбежно ведут к хроническому аутоиммунному эндометриту, лечить который не умеет в мире никто. Наиболее благоприятное развитие событий при состоявшемся выкидыше, подтвержденном УЗ-сканированием – принцип «руки прочь от матки», неполный выкидыш в течение 2 недель завершается в 71% самостоятельно [3]. Применение мифепристона с мизопростолом также потенциально более благоприятно, чем хирургический аборт.

«Борьба» акушера-гинеколога за выживание плода включает постельный режим, целесообразность которого давно отвергнута. Матка является «автономным» органом и благополучие плода зависит от ее здоровья или болезни (хронический воспалительный процесс, нарушения менструального цикла и т.д.).

Более того, госпитализация женщины в ЛПУ нарушает ее социализацию: дом – работа – дом, «выдергивает» ее из окружения семьи, и физиологическое состояние беременности превращается в болезнь. Находясь на больничной койке, пациентка вынужденно ограничивает себя в движении, что категорически противопоказано.

Активация внутрисосудистого свертывания крови (неизменно сопровождающая беременность и послеродовый период) в сочетании с антифосфолипидным синдромом, полиморфизмом генов гемостаза, экстрагенитальными заболеваниями: гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ожирением или курением неизменно приводит к тромбоэмболическим осложнениям, нередко фатальным. Наиболее опасный период – послеродовый, частота тромбозов 300-400 на 10 тысяч женщина-лет, как показало последнее десятилетие, не имеет средств лекарственной профилактики (гепарины, аспирин и др).

Уменьшить частоту ВТЭ возможно только двумя способами: ранняя активация после родов – через 4-6 часов и ранняя выписка через 18-24 часов. Матка после родов представляет «раневую» поверхность и длительное пребывание в акушерском стационаре создает все условия для обсеменения этой поверхности внутрибольничными антибиотико-резистентными инфектантами, увеличением послеродовой гнойно-септической заболеваемости. Однозначное мнение и у ведущих педиатров РФ – БЦЖ (фактор, ограничивающий раннюю выписку) желательно для младенца по окончании периода новорожденности и периода адаптации, т.е. через месяц. Введение БЦЖ через 14-28 дней пос-ле выписки не увеличивает заболеваемость детей туберкулезом [4] и может осуществляться в условиях детской поликлиники.

Учитывая, что доминирующей причиной невынашивания являются хромосомные аномалии, которые не поддаются терапии, задача врача бережно прер-вать беременность! Это достигается применением мифепристона и мизопростола, что также эффективно при неразвивающейся беременности [5].

Хотим обратить особое внимание на спонтанное невынашивание, прерывание первой в жизни беременности в первом триместре. Более 5 лет в наших клиниках мы не назначаем им гормонотерапию или же они сами, в силу различных обстоятельств, от нее отказываются. Число таких женщин колебалось по годам от 20 до 22% и суммарно составило около 2000 наблюдений. Регуляция стула (диета, слабительные), электросон, эндоназальный электрофорез, ГБО – вот весь арсенал. Итог: 96-98% сохраненных беременностей. Понятно, что это не результат лечения, а следствие гипердиагностики и снятие стресса [6].
Тема хронического (аутоиммунного) эндометрита для России чрезвычайно актуальна: до 30% первых беременностей прерываются искусственными абортами; самопроизвольные выкидыши, как правило, также сопровождаются выскабливанием матки. Отсутствие внедрения «медикаментозного аборта»,

реабилитационных мероприятий в сочетании с оксидативным стрессом реализуется в дальнейшем нарушением имплантации, невынашиванием, бесплодием. Поврежденный эндометрий никогда не станет полноценным плацентарным ложем. Беременность в этих условиях протекает на фоне первичной плацентарной недостаточности, избежать этого возможно лишь при назначении прогестинов, влияющих на соотношение Th1/Th2-лимфоцитов с увеличением содержания регуляторных цитокинов, блокирующих воспалительный эндометрит. Наиболее изученным препаратом на протяжении 30 лет является дидрогестерон [7]. Исследование на ИППП у таких пациенток и применение антибиотикотерапии не привело к улучшению перинатальных исходов и не рекомендуется [2].

Протективное действие прогестерона на развитие беременности бесспорно: от него зависит имплантация, рост и развитие эмбриона в эндометрии. Помимо устранения прогестеронового дефицита, он обеспечивает иммунную толерантность. Под влиянием прогестерона находятся Т-хелперные лимфоциты (CD4+). Т-клетки под влиянием прогестерона продуцируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ) [8], который ингибирует цитотоксичность NK-клеток. Т-хелперные лимфоциты делятся на Th1-продуцирующие провоспалительные цитокины (интерлейкин-2 – Il-2, TNF- α и др.), которые участвуют в клеточном иммунном ответе; Th2-лимфоциты продуцируют регуляторные цитокины (Il-4, Il-5, Il-6, Il-10 и др.) и стимулируют гуморальный иммунитет. Поэтому дидрогестерон также рекомендуется женщинам с привычной потерей беременности и аутоиммунными заболеваниями (антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит и др.) в предгравидарной подготовке за 3-6 месяцев и в первом триместре до 16-20 недель [9].

В России за последнее десятилетие значительно увеличился возраст первобеременных – до 27-28 лет. Как правило, это пациентки с многочисленными экстрагенитальными заболеваниями, требующие компенсации до предполагаемой беременности. Зачатие и ранние сроки гестации при высоких цифрах артериальной гипертензии неизбежно уменьшают вероятность благоприятных исходов, как для матери, так и для плода. И решать эти вопросы, обследовать и определять тактику ведения должны не акушеры-гинекологи в отделении патологии беременных или гинекологии, а терапевты, кардиологи и др. специалисты в профильных отделениях.

Что в перспективе?
Не ожидается уменьшение хромосомных аномалий, поэтому своевременное обследование у генетика, и, при обнаружении носительства хромосомных аберраций и других заболеваний, при которых гаметы неполноценны, рекомендации к использованию донорской яйцеклетки и донорской спермы позволяют семье иметь ребенка.
Несомненно, активное внедрение медикаментозного аборта и прерывания неразвивающейся беременности, аномального плода с помощью мифепристона позволяет сохранить полноценность эндомет-рия и в будущем надеяться на благополучные перинатальные исходы.

Применение прогестинов в группе риска (с целью восстановления баланса цитокинов, дидрогестерона при аутоиммунных заболеваниях и поврежденном эндометрии) является профилактикой ранних потерь и преждевременных родов [10]. Безнадежно устарела «постсоветская» система повышения квалификации медицинских работников и требует безотлагательных мер по модернизации. Необходимо внед-рять такие программы, которые бы стимулировали врача совершенствовать свои мануальные навыки и знания современных технологий диагностики и лечения. Теоретическую часть врач должен осваивать самостоятельно!

И к получению мануальных навыков на кафедрах, в медицинских центрах и т.д. должен быть допущен только после тестового контроля и достижения определенного уровня знаний. Такая система кредитов, когда врачу необходимо самостоятельно в течение 5 лет освоить по каждому разделу акушерства и гинекологии определенное количество часов, позволяющая продлить сертификат специалиста, более эффективна, что и внедрено в странах Америки, Европы, Азии.

Литература:

Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ/под ред. Александровой Г.А., Москва. -2013
Branch D.W., Gibson M., Robert M. Silver Recurrent Miscarriage N Engl J Med 2010; 363:1740-1747
Expectant management of spontaneous first-trimester miscarriage: prospective validation of the «2-week rule». Casikar I., et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Feb; 35(2):223-7
Башмакова Н.В. и соавт., БЦЖ и ранняя выписка: факты и аргументы// III международная конференция «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», г. Москва, 2013
Кукарская И.И., Неразвивающаяся беременность: перспективы медикаментозного прерывания // III международная конференция «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», г. Москва, 2013
Радзинский В.Е., Репродуктивная медицина // Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России», г. Сочи, 2013
Queisser-Luft A. Dydrogesterone use during pregnancy: Overview of birth defects reported since 1977, Early Human Development 85 (2009) 375–377
Miko E., Halasz M., Jericevic-Mulac B., Wicherek L., Arck P., Arató G., Skret Magierlo J., Rukavina D., Szekeres-Bartho J. Reprod Immunol.Progesterone-induced blocking factor (PIBF) and trophoblast invasiveness. 2011 Jun;90(1):50-7
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010
Соловьева А.В., Реальные и мнимые причины невынашивания//Общероссийский научно-практический семинар «репродуктивный потенциал России: Версии и контраверсии», Сочи, 2014

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама