Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКО И ПЭ, ОСЛОЖНЕННОЙ УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ

Автор: Е.Б. Рудакова, Т.В. Есипович
Место работы: Омская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Омский центр репродуктивной медицины

Резюме. Представлены данные об алгоритме ведения беременных после ЭКО и ПЭ при угрозе прерывания беременности, осложненной кровотечением. Предложен усовершенствованный алгоритм врачебных действий.
Ключевые слова: беременность, ЭКО, утрожестан, кровотечение.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод достижения эффективности лечения при бесплодии даже в самых безнадежных ситуациях. Однако эффективность ЭКО по показателю частоты наступления беременности на один перенос эмбрионов (ПЭ) все же остается низкой [1, 2]. В российских клиниках и центрах эффективность ЭКО составляет в среднем 26,2%, что приближается к показателям естественной фертильности человека [3]. Вместе с тем, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий беременность весьма уязвима. Течение индуцированной беременности у пациенток отличается целым рядом особенностей. Большинство исследователей подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в первом триместре (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2005). Согласно мировой статистике благоприятный исход беременности после ЭКО и ПЭ имеет место в 73,1% случаев, у 21% женщин беременность прерывается в период до 18-20 недель [4].
Предрасполагающими факторами угрозы прерывания беременности после ЭКО большинство авторов считают применение препаратов – индукторов суперовуляции, которые создают предпосылки для прерывания беременности наряду с высоким уровнем содержания фолликулостимулирующего гормона, изменение гормонального фона в результате проведения мероприятий, направленных на созревание фолликулов, гиперстимуляция яичников, агрессивный способ получения гамет, временное пребывание гамет и эмбрионов вне организма женщины, микроманипуляции с ними, перенос эмбрионов в матку, многоплодие.
Первостепенное значение имеют иммуногенетические факторы: наличие антител (АТ) к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), антифосфолипидный синдром (АФС), несовместимость по системе HLA, «малые формы» хромосомных нарушений у супругов вследствие их полиморфизма, эндокринные нарушения, сопровождающиеся недостаточностью желтого тела, инфекционно-воспалительные факторы [4, 5].Таким образом, тактика ведения индуцированной беременности имеет ряд особенностей, а также требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической ситуации. Не вызывает сомнения факт, что период имплантации и ранние сроки беременности после ЭКО требуют особо тщательного наблюдения.
В целях оптимизации исходов беременностей, наступивших в результате ВРТ, нами была разработана и внедрена на базе Центра репродуктивной медицины программа курации, которая включила в себя мероприятия по обследованию и лечебной тактике. В соответствии с предложенной программой на прегравидарном этапе проводилось комплексное исследование в соответствии с приказом № 67 МЗ РФ от 26 февраля 2003 года «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия». Учитывая данные литературы, указывающие на высокую значимость проблемы патологии гемостаза в невынашивании беременности после ВРТ, всем пациенткам проводилось углубленное гемостазиологическое исследование, включающее агрегатограмму, коагулограмму, выявление антикоагулянта волчаночного типа, определение уровней гомоцистеина, D-димера, антитромбина III.
Также всем пациенткам проводилось исследование гормонального профиля на прегравидарном этапе и в динамике фертильного цикла. Первичный эхографический контроль проводился на 3-5 неделе. Последующие УЗИ проводились по показаниям.
Исследование проведено у 97 женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ, которые были произвольно разделены на 2 группы, сопоставимых по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу и исходному состоянию репродуктивной функции.
1 группу составили 47 женщин, ведение беременности у которых осуществлялось согласно предлагаемой схеме. 2 группу (сравнения) составили 50 женщин, ведение беременности у которых проводилось по общепринятым стандартам.
В структуре причин бесплодия в 41,3 и 39,7% соответственно являлись трубно-перитонеальный фактор; наружный эндометриоз (21,7 и 30,1%); синдром ПКЯ (12,5 и 16,2%); мужской фактор бесплодия (21,3 и 25,6%). Продолжительность инфертильности в обеих группах была также сопоставима: в среднем 11,7 лет в 1 группе; 12,5 лет во 2 группе. 35,6% женщин 1 группы и 40,4% женщин 2 группы имели первичное бесплодие. В обеих группах было проведено прегравидарное обследование по предложенной схеме. При этом циркуляция антикоагулянта волчаночного типа наблюдалась у 27,6% пациенток 1 группы и 21,7% пациенток 2 группы. У 17,6 % женщин 1 группы и 11,3% 2 группы было выявлено укорочение АЧТВ, что свидетельствовало о патологической активации внутреннего механизма свертывания крови. У 14,1 % пациенток 1 группы и 12,7 2 группы было выявлено увеличение уровня фибриногена.
Уровень РФМК превышал верхние границы нормы у 58,6% пациенток 1 группы и 43,8% женщин 2 группы. У 13,8% пациенток 1 группы и 13,1% 2 группы регистрировался высокой уровень тромбинемии, у 44,8% женщин 1 группы и 35,6% 2 группы – умеренная тромбинемия. Высокий уровень D-димера выявлен у 5,4% пациенток 1 группы, 3,5% женщин 2 группы. Гиперагрегация тромбоцитов была выявлена соответственно у 51,7% и 43,0% женщин. Коррекция системы гемостаза проводилась в 100% случаев согласно выявленным нарушениям. При выявлении активации внутрисосудистого свертывания крови назначался фраксипарин в дозе 0,3 мг подкожно. При выявлении высокого уровня D-димеров, что свидетельствовало об активации внутрисосудистого фибринообразования, фраксипарин назначался в лечебной дозе: 0,6 мг. Лечение нарушений гемостаза проводилось на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО и при наступлении беременности. Контроль эффективности лечения проводился каждые 10 дней до нормализации показателей с последующим постепенным снижением дозы препарата. Все пациентки получали фолиевую кислоту (у пациенток с гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки), а также Омега-3(полиненасыщенные аминокислоты). Динамика уровня прогестерона оценивалась на 6-й, 8-й, 10-й и 12-й неделях в обеих группах.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ  ПОСЛЕ ЭКО И ПЭ, ОСЛОЖНЕННОЙ УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ
Рис.1. Динамика уровня прогестерона , нмоль/л

По данным рис.1 очевидно, что уровень гормонов в группе 1 в 6 недель ниже,чем в группе 2. При этом на 10 неделе концентрация данного гормона возрастает в группе 1 на 200 нмоль/л в сравнении с группой 2. Беременные группы 1 получали поддерживающую терапию препаратом утрожестан от 200 до 600 мг/сут. Подбор дозы осуществлялся индивидуально. В группе 2 гормональная терапия проводилась другими препаратами. Признаки угрозы прерывания беременности отмечались в 63,4% беременностей в группе 1 и в 62,6% беременностей в группе 2. При появлении кровянистых выделений пациентки обеих групп были госпитализированы.

Таблица 1. Алгоритм лечебных мероприятий при кровянистых выделениях
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ  ПОСЛЕ ЭКО И ПЭ, ОСЛОЖНЕННОЙ УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ

На фоне проводимой терапии стойкая положительная динамика, которая заключалась в снижении или прекращении кровянистых выделений, отмечалась в группе 1 на 12,6 сутки. В группе 2 – на 5,6 сутки. В группе 1 прерывание беременности наступило в 12,3% случаев. В группе 2 – в 34,8% случаев. Результаты проведенного исследования показали, что предложенный алгоритм лечебных мероприятий при кровянистых выделениях в 1 триместре беременности после ЭКО и ПЭ, обусловленных угрозой прерывания, эффективен и позволяет сохранить беременность в наиболее уязвимый период гестации.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Новицкая Н.А., Краснопольская К.В., Панина О.Б. и др. Течение беременности и перинатальные исходы после ЭКО. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2005; 4: 24.
2. Кэй Э., Брайн Д. Экстракорпоральное оплодотворение. Пер. с англ. М: МЕДпресс. – 2008; 303.
3. Перфильева Н.В. Особенности течения и исходы беременности у женщин после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Проблемы репродукции. – 2003; 5: 45-46.
4. Стрижаков А.Н., Здановский В.М., Мусаев З.М. и др. Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: осложнения и их лечение. Акушерство и гинекология. – 2000 г.; 2: 2-6.
5. Коломнина Е.А. Особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002; 1 (8-11.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Есипович Татьяна Владимировна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ОмГМА Росздрава.
+79139664113
e-mail esipovich.omsk@gmail.com

Рудакова Елена Борисовна, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ОмГМА Росздрава.
+79139631924
e-mail doctor_rudakova@mail.ru

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама