Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И СОЧЕТАННОЙ С НЕЙ ИНФЕКЦИИ

Автор: Н.С.Божбанбаева, Б.Ж. Оналбаева, Т.И.Давлятшин, Е.В. Давлятшина,А.А. Сизов, Н.А.Кривенчук, Л.А.Акинфеева, Т.П.Копылова, К.Р.Жиенбаев, И.П.Прокушева, Э.К.Окасова, З.К. Гараева

В течение последних нескольких лет, многими исследователямикак в теории, так и в практическом здравоохранении отмечается стойкая нарастающая тенденция усугубления вынашивания плода, а в дальнейшем увеличения количества часто болеющих детей, рожденных от матерей с вялотекущими герпесвирусными инфекциями,как в виде моноинфекций, так и в сочетанном варианте, а также последствия возникновения активной внутриутробной инфекции с благополучным родоразрешением.

Целью настоящей работы явился клинический анализ статистических данных, полученных в ходе исследования детей от 0 до 3 месяцев постнатального периода у матерей с анамнезом, отягченнымцитомегаловирусами как в виде моноварианта, так и в сочетании сгерпесвирусными инфекциями в активной и вялотекущей формах в период внутриутробного развития плода.

За период с марта по июнь 2007 г. нами проведено обследование 93 детей раннего возраста (0-3 мес.) на внутриутробные инфекции (ЦМВИ, ВПГ, хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз), госпитализированных в детскую инфекционную городскую клиническую больницу г. Алматы в отделения реанимации и интенсивной терапии, отделение инфекции новорожденных, отделение кишечных инфекций и неврологическое отделение. В постановке диагноза мы опирались на совокупность клинико-анамнестических данных, результатов ИФА диагностики с определением специфических IgG-видных антител у детей, нарастания титра специфических IgG антител в динамике, превышения их титра над материнскими, а также положительной ПЦР крови, мочи, слюны. Метод ИФА проводился в лаборатории ТОО «Стэмкорд», полимеразная цепная реакция – в ПЦР-лаборатории профессорской клиники КазНМУ.

В результате проведенных исследований, внутриутробная инфекция верифицирована у 73 (78,4%) больных. В структуре ВУИ преобладали моноинфекции (61,6%) над микстинфекциями (38,4%). Значительную долю (80,0%) моноинфекций составили ЦМВИ, тогда как герпетическая инфекция (ВПГ) была выявлена в 20,0% случаев. Наибольшая часть (75%) микстинфекций также была представлена герпесвирусными инфекциями (ЦМВИ+ВПГ), ассоциация ЦМВИ с микоплазменной инфекцией было обнаружено лишь в 25,0%. Хламидиоз, токсоплазмоз не были диагностированы ни в одном случае. Таким образом, в структуре ВУИ превалируют герпесвирусные инфекции.

В таблице 1 представлены сведения о характере и частоте патологических состояний у женщин с цитомегаловирусной инфекцией (I группа) и сочетанной с ней герпесинфекцией (II группа) во время беременности и родов, на основе которых можно получить представление о роли указанных патологических состояний как факторах риска заболеваний плода и новорожденного.

 

Таблица 1. Распространенность факторов перинатального риска

osob-klinich-techeniya-tabl1.jpg

* — р<0,005- достоверность различий в сравниваемых группах;

 

Как видно из таблицы, у 1/3 женщин как с моно, так и сочетанной ЦМВИ инфекции беременность протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза (выкидыши, мертворождения, замершая беременность, случаи умерших детей). Угроза невынашивания, гестозыII половины беременности, в том числе преэклампсия, хроническая фетоплацентарная недостаточность и патология околоплодных вод (многоводие), диагностированных по данным УЗИ, встречались с одинаковой частотой в обеих группах, без достоверных различий.

Наиболее частыми заболеваниями беременных женщинкак в первой, так и во второй группе, были анемия, ОРВИ, хронический пиелонефрит, кольпит. Однако, у женщин с микстинфекцией выявлена достоверно высокая частота ОРВИ по сравнению с моноинфекцией (р<0,005), причемвирусная инфекция протекала без повышения температуры со скудными катаральными изменениями в носоглотке, преимущественно во второй половине беременности. У части женщин (15,0%) отмечались несколько эпизодов ОРВИ (2 и более).

Течение родов у женщин обеих групп осложнилось длительным безводным периодом (несколько чаще у родильниц второй группы, без достоверных различий). Родостимуляция в связи со слабостью родовой деятельности произведена у 1/3родильницкак первой, так и второй группы. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) чаще диагностирована во второй группе, однако без достоверных различий.

Таким образом, внутриутробное развитие плода происходило в условиях сочетанного воздействия разнообразных повреждающих факторовкак в первой, так и во второй группе, ведущих к развитию хронической гипоксии плода. В группе беременных женщин с микстинфекцией обнаружена достоверно высокая частота ОРВИ.

В таблице 2 представлены клинические синдромы раннего неонатального периода у детей с ВУИ.

 

Таблица 2. Клинические синдромы внутриутробной ЦМВИ и сочетанной ЦМВИ и ВПГ инфекции в раннем неонатальном периоде

osob-klinich-techeniya-tabl2.jpg

* — р<0,005- достоверность различий в сравниваемых группах;

 

Как видно, во второй группе достоверно чаще отмечались преждевременно рожденные дети по сравнению с первой группой, причем с глубокой степенью недоношенности. Церебральная ишемия регистрировалась в одинаковом проценте случаев в обеих группах, однако в группе детей с сочетанной ЦМВИ и ВПГ инфекции имела место более тяжелая ишемия головного мозга (II, III степени), тогда как в группе новорожденных с ЦМВИ преобладала церебральная ишемия I степени. Соответственно, у детей с ЦМВИ чаще выявлялся синдром нервно-рефлекторной возбудимости, у всех микстинфицированных новорожденныхотмечался синдром угнетения.

Кардиореспираторная депрессия, гипербилирубинемия выявлялись в одинаковом проценте случаев в обеих группах без достоверных различий. Кардиореспираторная депрессия проявлялась приступами апное, генерализованного цианоза, частота которых была выше во второй группе детей. Желтушный синдром у большинства детей появлялся на 2 день после рождения и характеризовался уровнем билирубина свыше 200 мкмоль/л в первой группе, тогда как в группе микстинфицированных детей гипербилирубинемиябыла свыше 300 мкмоль/л и удерживалась длительно.

Достоверных различий не было найдено между сравниваемыми группами в частоте внутриутробного сепсиса, пневмонии,менингоэнцефалита, отечного синдрома. Геморрагический синдром чаще встречался у микстинфицированных детей, однако достоверных различий по сравнению с детьми с ЦМВИ не было обнаружено.

Клинические синдромы ВУИ в постанатальном периоде представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Клинические синдромы ЦМВИ и сочетанной ЦМВИ с ВПГ инфекцией в постнатальном периоде

osob-klinich-techeniya-tabl3.jpg

* — р<0,005, **- р<0,01- достоверность различий в сравниваемых группах;

 

Как видно, патологические изменения по данным нейросонографии (НСГ) были обнаружены в обеих группах больше чем у ½ детей, без достоверных различий. Однако, у младенцев с моноЦМВИ преобладали перивентрикулярные кровоизлияния, тогда как у больных с ЦМВИ+ВПГ частой находкой были внутрижелудочковые кровоизлияния, чаще II и III степени, а также у 2 из них была выявлена кистозная трансформация головного мозга. Гидроцефальный синдром встречался как в первой, так и во второй группе, без достоверных различий.Эписиндром несколько чаще зарегистрирован в группе микстинфицированных детей. У этих же больных по сравнению с группой с моноЦМВИ выявлена достоверно высокая частота задержки психомоторного развития, причем превалировала грубая задержка.

Поражение желудочно-кишечного тракта также достоверно чаще отмечалось во второй группе и проявлялось в виде энтероколита с высевом условно-патогенной микрофлоры, тогда как в первой группе преобладал субкомпенсированный дисбактериоз.

Гематологическая патология в виде анемии диагностирована у детей обеих групп, однако во второй группе выявлены достоверные различия по сравнению с первой группой. Генез анемии можно объяснить угнетающим влиянием вирусов на костный мозг. В большинстве случаев анемия была смешанной этиологии (токсическая и дефицитная), в очень редких случаях (2 ребенка) отмечалась гемолитическая анемия. У недоношенных детей, как правило, выявлялась ранняя анемия недоношенных. Следует отметить, что анемия удерживалась длительно, особенно у младенцев с сочетанной инфекцией и являлась одной из фоновых патологий, усугубляющих течение заболевания. Тромбогеморрагический синдром, имевший место у детей второй группы, явился проявлением ДВС – синдрома у крайне тяжелых больных. Кроме того, причиной тромбоцитопении является угнетающее воздействие возбудителей на костный мозг.

Поражение органов дыхания примерно в одинаковом проценте случаев отмечалось в обеих группах и проявлялось в виде обструктивного бронхита и пневмонии. Пневмония чаще была двухсторонняя, очагово-сливная или интерстициальная, имела затяжное течение с развитием выраженных симптомов дыхательной недостаточности. У всех больных пневмонии были подтверждены рентгенологически, при этом имело место расширение тени сердца, увеличение КТО и у 30,0% из них была выявлена тимомегалия. В группе больных с ЦМВИ+ВПГ преобладал обструктивный бронхит, тогда как у детей с ЦМВИ поражение дыхательной системы проявлялось чаще пневмонией. При этом отмечалась диссоциация между выраженностью одышки и скудными физикальными данными.

Желтушный синдром имел затяжное течение, начинался на 3-5 сутки и сохранялся до 1,5-2 месячного возраста. Преобладала неконъюгированная фракция билирубина. Гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции (гепатит) несколько чаще встречалась в группе микстинфицированных детей, без достоверных различий. У всех больных с перинатальным гепатитом отмечалось повышение трансаминаз: АЛТ повышалась в 3-4 раза, АСТ в 2-3 раза. На УЗИ печени выявлено увеличение размеров в основном за счет правой доли, диффузные изменения, тенденция к повышению эхоплотности. Гепатит имел торпидное течение с развитием хронического процесса.

Сепсис регистрировался у 5,5% младенцев первой и 9,5%‒второй группы и был обусловлен вторичным иммунодефицитным состоянием.

У ¼ наблюдаемых детей первой группы и ½ больных второй группы (р<0,005) имела место патология сердца, которая в первой группе чаще проявлялась вторичной кардиопатией, обусловленной постгипоксическим синдромом (синдром дезадаптации), тогда как во второй группе был представлен кардитом. На ЭКГ у всех больных отмечались выраженные обменные нарушения в миокарде.

Поражение почек несколько чаще диагностировалось в группе детей с сочетанной инфекцией и проявлялось преимущественно пиелонефритом, который был обусловлен присоединением вторичной флоры. У детей с ЦМВИ чаще встречался интерстициальный нефрит. На УЗИ нередко выявлялась пиелоэктазия, а также мочекислый диатез.

В обеих группах в примерно одинаковом проценте случаев (11,1%; 14,3%) регистрировалась постнатальная белково-энергетическая недостаточность, причем у 50,0% из них она протекала на фоне вторичной ферментопатии. В группе микстинфицированных младенцев встречались II, III степени белково-энергетической недостаточности.

Летальный исход имел место у 5,5% больных с ЦМВИ и 9,5% ‒ с ЦМВИ+ВПГ, в большинстве случаев был обусловлен полиорганной недостаточностью.

Врожденные пороки имели место у 9 (27,7%) детей первой и 8 (38,0%) – второй группы. У больных с ЦМВИ в структуре ВПР превалировали пороки сердца (40,0%), костно-мышечной системы (30,0%). Реже встречались пороки ЦНС (10,0%), почек (10,0%) и ЖКТ (10,0%). В структуре врожденных пороков в группе больных с сочетанной инфекцией преобладали пороки сердца, ЦНС и ЖКТ.

Таким образом, для цитомегаловирусной и сочетанной с ней внутриутробной инфекции характерна яркость клинической симптоматики, полиорганность поражения. Однако микстинфекция проявлялась достоверно высокой частотой недоношенных детей, анемии, поражением желудочно-кишечного тракта, сердечной патологией, а также грубой задержки психомоторного развития.Микстинфицирование характеризует особую тяжесть патологического процесса, выраженность клинических проявлений с частым развитием необратимых (органических) повреждений и летальных исходов.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Remington J.S. et al. Infectious disease of the fetus and newborn infant. Philadelphia, PA: WBSaundersCo, 2001.-P.389-424.

2. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. Перев.с англ. М.: Медицина.-2000.-288с.

3. Антипова И.И., Аксенов А.Н., Кузьменко М.В. Течение раннего неонатального периода и прогностические критерии нарушения адаптации у новорожденных группы высокого инфекционного риска.//Сб. научных тр. Пленума Рос. Ассоц. акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии». V Поволжская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». Саратов. — 1999.- С.28-31.

4.Петрухин А.С. Неврология детского возраста. — М. 2004. — 275 с.

5.Скоромец А.П. Инфекционные поражения нервной системы // Автореф. дис. д.м.н.- СПб.2001. -55 с.

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама