Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ В ЕСТЕСТВЕННОМ И СТИМУЛИРОВАННОМ ЦИКЛАХ

Автор: К. А. Гусейнова, Л. А. Бадельбаева, М. С. Шишиморова, В. Н. Локшин
Место работы: Институт Репродуктивной Медицины, Центр «ЭКО», г. Алматы, (Казахстан)
Резюме

Одним из методов вспомогательных репродуктивных технологий является внутриматочная инсеминация, которая осуществляется путем введения активно-подвижной фракции сперматозоидов в полость матки. Основными показаниями к проведению процедуры являются: наличие нарушений в сперматогенезе у мужчин, вагинизм, цервикальный антагонизм, нарушение овуляции, эндометриозы легкой и средней степени у женщин. При оценке эффективности проведения внутриматочной инсеминации было установлено, что частота наступления беременности в группах пациенток с изолированным мужским или женским фактором бесплодия составила 12,3-13%. Максимальная ЧНБ наблюдалась при проведении первой попытки – 11,8%, при второй попытке снизилась до 9,9%, а при проведении 3-х и более попыток беременностей получено не было. Полученные результаты свидетельствуют, что с увеличением концентрации активно-подвижной фракции сперматозоидов, наблюдалось повышение частоты наступления беременности с 5% до 13,7%.

Summary

Intrauterine insemination (IUI) is one of the methods of Assisted Reproductive Technologies which is performed by entering of active and mobile fraction of spermatozoa in a uterus cavity. The main reasons to procedure are impaired of spermatogenesis at men, the vaginism, cervical antagonism, irregularities ovulation and endometrioses of easy and average stage sat women. In case of an efficiency evaluation of carrying out IUI it was established that pregnancy rate in groups of patients with the isolated man’s or female factor of infertility are 12,3-13%. The maximum pregnancy rate was achieved at first attempt – 11,8%, in the second attempt was decreased to 9,9%, and when has performed the 3rd and more attempts of pregnancies wasn’t received. Our results has showed that increasing of concentration active and mobile fraction of spermatozoa was demonstrated increasing the pregnancy rate from 5% to 13,7%.

Ключевые слова: внутриматочная инсеминация, частота наступления беременности, факторы бесплодия.
Keywords: intrauterine insemination, pregnancy rate, infertility factors.

Введение

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают в себя комплекс современных и высокотехнологичных методов, направленных на лечение различных форм женского и мужского бесплодия [2]. Искусственная инсеминация (ИИ), как один из методов ВРТ, применяется в медицине достаточно давно. Около 40 лет назад в медицинской терминологии появилась аббревиатура «ВМИ», означающая внутриматочную инсеминацию. В клинической практике ВМИ осуществляется путем введения активно-подвижной фракции сперматозоидов в полость матки.

Основными показаниями к процедуре являются: наличие нарушений в сперматогенезе (олигозооспермия и астенозооспермия) у мужчин, вагинизм, анатомо-функциональные, иммунологические и воспалительные изменения шейки матки, при которых возникает так называемый цервикальный антагонизм у женщин [1,3]. После изучения опыта зарубежных исследователей, к данным показаниям были добавлены нарушения овуляции, эндометриоз первой и второй степени, а также «идиопатическое» бесплодие [7,10].

Выделяют несколько факторов бесплодия: мужской, женский, сочетанный и бесплодие неясного генеза (идиопатическое). Появление современных гормональных препаратов дало возможность проведения контролируемой стимуляции овуляции и, в совокупности с ультразвуковым и гормональным мониторингом, позволило увеличить эффективность ВМИ [11].

По частоте наступления беременности (ЧНБ) программа ВМИ значительно уступает другим методам лечения бесплодия в области ВРТ. Опубликованы работы по изучению эффективности проведения ВМИ у пациенток различных возрастных групп, концентрации и объему вводимой фракции сперматозоидов [9,16,18,20,25,27], факторов бесплодия [16,19,23] и схем стимуляции [12,14,16,22]. Определяющими условиями проведения ВМИ является наличие хотя бы одной проходимой трубы у женщины и достаточная концентрация сперматозоидов после обработки эякулята [5,10,27].

Данные исследований свидетельствует о том, что наилучшие результаты при проведении процедуры ВМИ были получены у женщин в возрасте до 30 лет, в стимулированном цикле при наличии одного из факторов бесплодия. Преимуществами внутриматочной инсеминации является относительная простота проведения процедуры, минимальная инвазивность, низкая частота осложнений, а также меньшая стоимость программы по сравнению с другими методами ВРТ [13,15].

По данным опубликованных работ отмечены различия в оценке эффективности метода ВМИ, ЧНБ при проведении данной процедуры варьируется от 3 до 40% [6-10,22]. Ряд статей, основанных на анализе большего количества циклов, показывает, что эффективность внутриматочной инсеминации в среднем составляет 10-12% [14,16,24]. В связи с этим, неоднозначно и отношение врачей-репродуктологов к проведению ВМИ, как одному из методов лечения бесплодия в программах ВРТ: от полного отрицания в необходимости его применения, до пробного использования практически для всех пациентов. Такая противоречивость в оценке эффективности процедуры ВМИ и послужила причиной для проведения собственного исследования.

Цель исследования

Оценка эффективности проведения внутриматочных инсеминаций в естественном и стимулированном циклах в зависимости от факторов бесплодия, количества проведенных попыток ВМИ и концентрации активно-подвижной фракции сперматозоидов.

Материалы и методы

В работе проведен анализ 478 циклов ВМИ спермой мужа у пациенток, проходивших лечение бесплодия в Центре «ЭКО» Института Репродуктивной Медицины (ИРМ) г. Алматы с января по август 2013 года.

Согласно приказу №627 и.о. Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 года «Об утверждении Правил проведении вспомогательных репродуктивных методов и технологий» обследование женщин включало общее и специальное гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, определение группы крови и резус-фактора, клинический анализ крови, включая время свертываемости, анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С, исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, осмотр терапевта, медико-генетическое консультирование, цитологическое исследование мазков из шейки матки, исследование состояния матки и маточных труб методом гистеросальпингографии и/или лапароскопии, определение в крови пролактина, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, тестостерона, тиреотропного гормона на 3-5 день менструального цикла, прогестерона на 16-18 день менструального цикла, исследование на инфекции, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиограмма, общий анализ мочи.

Обследование мужчин включало в себя анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, спермограмму, морфологическое исследование эякулята, МАR-тест, определение группы крови и резус-фактора, консультация уролога-андролога, инфекционное обследование, микроскопия мазка из уретры [4].
Стимуляцию проводили с использованием индукторов овуляции непрямого (Клостилбегит, Летрозол) и прямого действия (мочевые и рекомбинантные гонадотропины) небольшими дозами по восходящей схеме (step-up).

При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, вводили разрешающую дозу хорионического гонадотропина (ХГ). Контроль роста фолликулов проводили на ультразвуковом сканере Medison 6 (Samsung, Korea). ВМИ проводилась одно- или двукратно в периовуляторный период через 24-36 часов после введения ХГ. Для получения активно-подвижной фракции сперматозоидов и очистки от семенной плазмы, обработку эякулята проводили в градиентах плотности 80% и 55% Supra Sperm (Origio, Denmark), отмывали в среде Sperm Preparation Medium (Origio, Denmark).

Конечную концентрацию подсчитывали в камере Маклера под микроскопом Olympus CX31 (Japan). Процедуру ВМИ осуществляли с помощью инсеминационного катетера (Cooper Surgical, USA), путем введения в матку активно-подвижной фракции сперматозоидов в объеме 0,4-0,5 мл.

Результаты

Анализ полученных данных показал, что в циклах ВМИ среди причин бесплодия преобладал женский и мужской фактор, 38% и 32% соответственно. Сочетанное бесплодие было у 12%, а в 18% причину бесплодия выявить не удалось, и они были отнесены к идиопатическому бесплодию (рис. 1).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ В ЕСТЕСТВЕННОМ И СТИМУЛИРОВАННОМ ЦИКЛАХ

Возраст пациенток, проходивших лечение методом ВМИ, в среднем составил 33,8 лет. Средняя продолжительность бесплодия у супружеских пар – 5,2 года. Распределение циклов ВМИ по первичному и вторичному бесплодию составило 65% и 35%, соответственно (рис. 2).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ В ЕСТЕСТВЕННОМ И СТИМУЛИРОВАННОМ ЦИКЛАХ

Не наблюдалось различий в ЧНБ при проведении ВМИ в группах с мужским 12,3% (18/147) и женским 13% (21/162) фактором бесплодия. В группе с сочетанным фактором частота наступления беременности составила 5,6% (5/89), а в группе пациенток с идиопатическим фактором бесплодия 3,8% (3/80) соответственно (таблица 1).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ В ЕСТЕСТВЕННОМ И СТИМУЛИРОВАННОМ ЦИКЛАХ

Эффективность ВМИ в расчете на общее количество проведенных циклов составила 9,8% (47/478). Среднее количество попыток в группе, при которых была получена беременность, составило 1,75 на пациентку. Максимальная ЧНБ наблюдалась при проведении первой попытки и составила 11,8% (39/330), при второй попытке частота наступления беременности снизилась до 9,9 (8/81)%, а при проведении 3-х и более попыток беременностей получено не было (рис. 3).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ В ЕСТЕСТВЕННОМ И СТИМУЛИРОВАННОМ ЦИКЛАХ

Важным показателем при проведении процедуры ВМИ является концентрация активно-подвижной фракции сперматозоидов после обработки эякулята. Проведенный анализ показал, что наибольшая ЧНБ наблюдалась в группе пациенток, которым проводили инсеминацию с концентрацией сперматозоидов 5-8 млн/мл и составила 13,7% (20/146), а после проведения ВМИ с концентрацией от 9 млн/мл и более частота наступления беременности не увеличивалась и находилась в пределах от 10,5% до 9,3%, соответственно. Эффективность проведения внутриматочной инсеминации после введения 2-4 млн/мл сперматозоидов – 5% (3/61), а у пациенток, которым проводили инсеминацию концентрацией сперматозоидов до 2 млн/мл беременностей не получено (таблица 2).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ В ЕСТЕСТВЕННОМ И СТИМУЛИРОВАННОМ ЦИКЛАХ

Обсуждение

Рассматривая факторы бесплодия, необходимо отметить, что наиболее перспективным в лечении бесплодия методом ВМИ является изолированный женский или мужской фактор. В результате 162 проведенных циклов при женском бесплодии ЧНБ составила 13%, и 12,3% в 147 циклах при мужском факторе соответственно. При лечении бесплодия с сочетанным фактором из 89 проведенных циклов положительный результат получен только в 5,6%, а при идиопатическом бесплодии 3,8% из 80 программ.

Наши результаты согласуются с исследованием, в котором эффективность ВМИ при бесплодии по женскому фактору составила 17,6%. Вероятно, это может быть обусловлено изучением только изолированного цервикального фактора женского бесплодия. В программах ВМИ проведенных по мужскому фактору ЧНБ составила 8,4%, при идиопатическом бесплодии беременность была получена в 9,5% [28]. Различия в результатах при идиопатическом факторе бесплодия можно объяснить небольшой выборкой.

Полученные результаты также свидетельствуют о том, что с увеличением концентрации сперматозоидов, наблюдается повышение частоты наступления беременности с 5% до 13,7%. Наибольшая ЧНБ наблюдалась в группе пациенток, которым проводили инсеминацию с концентрацией сперматозоидов 5-8 млн/мл. Необходимо отметить, что в циклах ВМИ, проведенных с концентрацией сперматозоидов ниже 2 млн/мл беременностей получено не было. Согласно ряду исследований минимально необходимой концентрацией сперматозоидов для получения результативности является концентрация от 2 млн/мл [16, 18, 27].

Данные нашего исследования показывают, что оптимальная концентрация сперматозоидов для успешного проведения процедуры ВМИ – 5 млн/мл и более.
Анализ результатов эффективности ВМИ, в зависимости от количества проведенных попыток, показал, что ЧНБ в первой попытке составила 11,8%, во второй – 9,9%. После 3-х и более попыток положительных результатов отмечено не было, что может быть связано с небольшой выборкой. Полученные данные согласуются с показателями, опубликованными Европейским Сообществом Репродукции Человека и Эмбриологии (ESHRE), где ЧНБ после однократного проведения внутриматочной инсеминации составила 12,3% [29,30].

В работе российских авторов при оценке эффективности ВМИ средняя частота наступления беременности на одну процедуру была 11,6% [2]. Проведенный анализ 3012 циклов ВМИ, в зависимости от количества проведенных попыток, показал, что ЧНБ снижается с 10,6% после первой и второй инсеминации до 3,6% после пятой [16]. В связи с этим рекомендуется проводить не более трех программ ВМИ для каждой бесплодной пары [6,8,10,20].

Невысокая результативность ВМИ объясняется проведением малоперспективных процедур пациенткам при первичном обращении в центры репродукции, когда необходимо преодоление психологического барьера перед программой ЭКО. При оценке эффективности среди пар с изолированным цервикальным фактором бесплодия, число беременностей достигало 71% [19].

Рассматривая экономическую сторону вопроса, проведение 3-4 циклов ВМИ в итоге по своей стоимости приближается к стоимости одного цикла ЭКО. Опубликованы работы, в которых подтверждается экономическая нерациональность проведения более трех циклов ВМИ [7,8]. Действительно, можно согласиться с их выводами, т.к. проведение малоперспективных процедур ВМИ не только увеличивают суммарную стоимость лечения бесплодия, но, и в конечном итоге, удлиняет его сроки.

Выводы

Оценка эффективности проведения ВМИ в естественном и стимулированном циклах показала, что значительную долю составили пациенты с женским и мужским факторами бесплодия, 38% и 32% соответственно. Результативность в этих группах составила 13% и 12,3% соответственно, в то время как в группах с сочетанным и идиопатическим бесплодием частота наступления беременности снижается до 3,8%.

Анализ результатов эффективности ВМИ в зависимости от количества проведенных попыток показал, что ЧНБ в первой попытке составила 11,8%, во второй – 9,9%. После 3-х и более попыток положительных результатов отмечено не было.

Полученные результаты свидетельствуют, что с увеличением концентрации сперматозоидов с 2 млн/мл до 5 млн/мл, наблюдается повышение частоты наступления беременности с 5% до 13,7% соответственно. Наибольшая ЧНБ наблюдалась в группе пациенток, которой проводили инсеминацию с концентрацией сперматозоидов 5-8 млн/мл. Необходимо отметить, что в циклах ВМИ, проведенных с концентрацией сперматозоидов ниже 2 млн/мл беременностей получено не было.

Таким образом, повышение эффективности программ ВМИ возможно путем строгого отбора пациентов по показаниям, концентрации и объему вводимой фракции сперматозоидов, факторов бесплодия и схем стимуляции. В случаях неудачных попыток ВМИ в трех-четырех овуляторных циклах можно рекомендовать изменение тактики лечения и переход к другому, более эффективному методу ВРТ.

ЛИТЕРАТУРА:

Корсак В. С., Вахарловский В. Г., Исакова Э. В., Каменецкий Б. А., Каменецкая Ю. К. Внутриматочная искусственная инсеминация. Донорство спермы: методические рекомендации// Санкт-Петербург: ООО «Издательство Н-Л», 2002
Корсак В. С., Каменецкий Б. А., Исакова Э. В., Маринченко А. Г. Место внутриматочной искусственной инсеминации в преодолении бесплодия // Проблемы репродукции. 2001. — №5
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит: современное состояние. Текст. // Под ред. Кулакова В. И., Кузьмичева Л. Н., Мосесовой Ю. Е. М.: Медицинское информационное агентство, 2007
Обновленный Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 года №627 «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий». Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 ноября 2009 года №5919
Маркова Е. В. Фрагментация ДНК в сперматозоидах человека (обзор литературы) Текст. / Маркова Е. В., Замай А. С. // Проблемы репродукции. 2006. — №4
Aboulgar M. A., Mansour R. T. et al. Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for treatment of unexplained infertility should be limited to a maximum three trials. Egypt. Hum. Reprod 2000; June
Philips Z., Barraza-Liorens M., Posnett J. Evaluation of the relative cost-effectiveness treatment for infertility in the UK. Hum. Reprod 2000; January
Gowerde A. M. et al. Assisted reproduction: cost-effectiveness study. Lancet 2000
Van der Westerlaken L. A., Naaktgeboren N., Helmerhorst F. M. Evaluation of pregnancy rates after intrauterine insemination according to indication, age, and sperm parameters. Department of Reproductive Medicine, University Hospital Leiden, The Netherlands. Assist Reprod. Genet. 1998
Marcus Samuel F., Brinsten P. R. Interuterine insemination. In the book: R. Edwards. A textbook of In-Vitro Fertilization and Assisted Reproduction. Ed. by Peter R. Brinsden. Second edition 1999; 257-265
Leridon H., Spira A. Problems in measuring the effectiveness of infertility therapy Text. // Fertil. Steril. 1984
Kyrou D., Kolibianakis E. M., Fatemi H. M., Grimbizis G. F., Theodoridis T. D., Camus M., Tournaye H., Tarlatzis B. C., Devroey P. Spontaneous triggering of ovulation versus HCG administration in patients undergoing IUI: a prospective randomized study. Reprod. Biomed. Online. 2012 Sep25(3):278-83
Haagen E. C., Nelen W. L. D. M., R. P. M. G. Hermens, E. M. Adang Economic benefits of guideline adherence in intrauterine insemination care. // Abstracts of the 24th Annual Meeting of the EHHRE. Barselona, 7-9 July, 2008
Aydin Y., Hassa H., Oge T., Tokgoz. A randomized study of simultaneous hCG administration with intrauterine insemination in stimulated cycles. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013 Aug 6
Baird T. J. Collins J. Egozcue, L.H. Evers Fertility and age. / D. Hum. Reprod. Update. 2005. — Vol. 11, №3
Macizo Soria, Galvez Pradillo, Jorquera Garcia. Analysis of 3012 Cycles in 1201 Couples. J. Reprod. Infertil. 2012 Jul-Sep
McClamrock H. D., Jones H. W., Adashi E. Y. Ovarian stimulation and intrauterine insemination at the quarter centennial: implications for the multiple births epidemic. Fertil Steril. 2012 Apr
Cao S., Zhao C., Zhang J., Wu X., Zhou L., Guo X., Shen R., Ling X. A. The minimum number of motile spermatozoa are required for successful fertilization through artificial intrauterine insemination with husband’s spermatozoa. Andrology, 2013 May 22
Scholten I., Moolenaar L. M., Gianotten J., van der Veen F., Hompes P. G., Mol B. W., Steures P. Long term outcome in subfertile couples with isolated cervical factor. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013 Aug 3
Jeon Y. E., Jung J. A., Kim H. Y., Seo S. K., Cho S., Choi Y. S., Lee B. S. Predictive factors for pregnancy during the first four intrauterine insemination cycles using gonadotropin. Gynecol. Endocrinol. 2013 Jul 17
Poon W. B., Lian W. B. Repinatal outcomes of intrauterine insemination clomiphene pregnancies represent an intermediate risk group compared with in vitro fertilization intracytoplasmic sperm injection and naturally conceived pregnancies. J. Pediatric Child Health, 2013 Jun 12
Matorras R. Recombinant human FSH versus highly purified urinary FSH: a randomized study in intrauterine insemination with husband spermatozoa. Department of Obstetrics and Gynecology, Spain., Hum. Reprod. 2000; June 15; 6
Veltman-Verhulst S. M., Cohlen B. J., Hughes E., Heineman M. J. Intrauterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst. Rev. 2012 Sep 12; 9
Lucchini C., Volpe E., Tocci A. Comparison of intrafollicular sperm injection and intrauterine insemination in the treatment of subfertility. J. Assist Reprod. Genet. 2012 Oct; 29; 10
Tounaye H. Male factor infertility and ART. Asian J. Androl. 2012 Jan, 14; 1
Karuppaswamy J., Smedley M.,, Carter L. Intrauterine insemination: pregnancy rate in relation to number, size of pre-ovulatory follicles and day of insemination. J. Indian Med. Assoc. 2009
Dorjpurev U., Kuwahara A., Yano Y., Taniguchi T., Yamamoto Y., Suto A., Tanaka Y., Matsuzaki T., Yasui T., Irahara M. Effect of semen characteristics on pregnancy rate following intrauterine insemination. J. Med. Invest 2011 Feb
Sánchez M. I., Cafatti C., Costoya A. Experience with intrauterine insemination. Rev. Obster. Ginecol. 1990; 55(1):30-40
ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination. Hum. Reprod. Update. 2009 May-Jun; 15(3):265-77. Epub 2009 Feb 23
Andersen A. N., Goossens V., Ferraretti A. P., Bhattacharya S., Felberbaum R., de Mouzon J., Nygren K.G.; European IVF-monitoring (EIM) Consortium; European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2004: results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod. 2008 Apr; 23(4):756-71. 

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама