Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

За последние двадцать лет ПД наследственных заболеваний и врожденных пороков развития стала мощным инструментом современной медицины, позволяющим существенно снизить перинатальные потери и уменьшить число больных с тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями.

Значительный прогресс в области ПД хромосомных болезней обусловлен совершенствованием техники получения плодного материала, а также появлением надежных методов хромосомного анализа. Инвазивные методы пренатальной диагностики включают  хорионбиопсию в I триместре беременности, плацентобиопсию, амниоцентез и кордоцентез во II и III триместрах, реже – биопсию кожи, печени и других органов плода. Они относятся к верифицирующим методам, так как позволяют получить материал плода, необходимый для точной диагностики с помощью специальных лабораторных методов исследования [1]. Поскольку проведение инвазивных вмешательств сопровождается определенным уровнем осложнений, эти операции осуществляются только при наличии показаний. Для эффективного формирования групп высокого риска по рождению детей с хромосомными болезнями используются программы ультразвукового и биохимического скрининга.

 

Цель исследования: определение эффективности проведения инвазивной пренатальной диагностики (ИПД) хромосомных болезней. 

Материалы и методы исследования. С целью отбора материала проведен ретроспективный анализ обследования женщин в различные сроки беременности, имеющих высокий риск рождения детей с хромосомной патологией и обратившихся в медико-генетическую консультацию г. Астана. Инвазивная пренатальная диагностика проведена 652 пациенткам по следующим показаниям:

  • возраст беременной 35 лет и старше (возрастной фактор  – ВФ);
  • наличие в семье ребенка или выявление при предыдущей беременности плода с болезнью Дауна и другими хромосомными болезнями;
  • наличие в анамнезе ребенка или плода с множественными врожденными пороками развития (МВПР);
  • аномалии кариотипа у родителей;
  • высокий риск рождения ребенка с хромосомной болезнью по результатам биохимического скрининга (биохимические маркеры хромосомных аномалий – БХМ ХА);
  • пороки или отклонения развития, выявленные при ультразвуковом исследовании (ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий – УЗМ ХА).

Плодный материал для цитогенетического исследования получали путем трансабдоминальной пункции под контролем ультразвукового исследования без анестезии с соблюдением правил асептики и антисептики. В зависимости от сроков проведения инвазивных внутриматочных  вмешательств, проводилась хорионбиопсия, плацентобиопсия и кордоцентез.

Для приготовления хромосомных препаратов из ворсин хориона и плаценты использовался метод анализа «прямых» препаратов, основанный на исследовании спонтанно делящихся клеток цитотрофобласта без их предварительного культивирования [2,3].  Препараты метафазных хромосом из лимфоцитов пуповинной крови получали путем культивирования в условиях in vitro, в соответствии со стандартной методикой [3]. Анализ хромосомных препаратов проводился на микроскопах исследовательского класса с помощью программ автоматического кариотипирования Cytovision 3.9. и Карио-тест 3.1. При проведении кариотипирования руководствовались правилами, рекомендованными для цитогенетических исследований в учреждениях медико-генетической службы [4].

 

Результаты исследования и обсуждение. За 2009-2011 г. в медико-генетической консультации г. Астана ИПД проведена 652 женщинам группы риска. В 78 случаях цитогенетическое исследование оказалось невозможным в связи с количественными и/или качественными характеристиками полученного плодного материала и/или хромосомных препаратов. Следовательно, эффективность инвазивной пренатальной диагностики составила 88%. Таким образом, в данном исследовании проведена статистическая обработка результатов обследования 574 беременных, которым была проведена ИПД и получено цитогенетическое заключение.

В структуре инвазивных внутриматочных вмешательств (Диаграмма 1) биопсия ворсин хориона (БВХ) составила 7% (36), биопсия ворсин плаценты (БВП) – 24% (138) и кордоцентез (КЦ) – 69% (400).

 

Диаграмма 1. Структура инвазивных внутриматочных  вмешательств с целью пренатальной диагностики хромосомной патологии плода

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

Не вызывает сомнения, что по многим причинам медицинского, лабораторного и социального характера, пренатальную диагностику целесообразно проводить в максимально ранние, но безопасные для плода сроки беременности. Исследование ворсин хориона в I триместре беременности имеет важное преимущество перед другими инвазивными методами. Оно позволяет получить быстрый ответ и, при необходимости, прервать беременность уже на ранних сроках с наименьшим риском для здоровья женщины. Из диаграммы 1 отмечается явная тенденция к более широкому использованию кордоцентеза, такое предпочтение вряд ли оправдано и свидетельствует о наличии дефектов в организации пренатального скрининга беременных и цитогенетической диагностики.

Все беременные (n=574), прошедшие ИПД, были  сформированы в группы риска по показаниям, структура которых представлена в диаграмме 2. Анализируя причины обращения на ИПД, необходимо отметить, что наиболее частым показанием является комбинированный риск (ВФ + УЗМ ХА, ВФ + БХМ ХА, УЗМ + БХМ ХА, и др.).

В результате цитогенетического анализа у 31 беременной с высоким риском была выявлена хромосомная патология плода, что составило 5,4%. Следует отметить, что по данным литературы, хорошим показателем выявления хромосомных аномалий считается уровень превышающий 5% [5]. Результаты проведения инвазивной пренатальной диагностики представлены в таблице 1.

 

Диаграмма 2. Структура показаний для проведения пренатальной инвазивной диагностики (n=574)

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

 

Таблица 1. Результаты проведения инвазивной пренатальной диагностики

 

 

ВФ

риска

 

ТВП

мм

 

ДКН

мм

 

БХМ ХА

I трим.

 

БХМ ХА

II трим.

 

УЗМ ХА

II трим.

 

Другие

показания

 

Кариотип плода

1           + * 47, ХХ, +21
2 + 7,0           47, ХY, +21
3 +         +   47, ХХ, +21
4 + 2,8           47, ХХ, +21
5 +         +   47, ХХ, +21
6 + 6,7           47, ХY, +21
7   2,5 1,3 +     ** 47, ХХ, +21
8           +   47, ХY, +21
9 + 6,0           47, ХY, +21
10 + 4,9           47, ХY, +21
11 + 2,9           47, ХY, +21
12 + 2,3   +       47, ХХ, +21
13 +             47, ХY, + 21/46, ХY
14           + *** 47, ХY, + 21/46, ХY
15   9,8 1,2   + +   46, ХХ, der(21;21)
16 + 6,0           47, ХХ, +18
17 +         +   47, ХY, +18
18 +     +   +   47, ХY, +18
19   2,9 1,5 +       47, ХХ, +18
20 + 7,9           47, ХХ, + 18/46, ХХ
21             **** 47, ХХ, + 18/46, ХХ
22   3,4 1,8         47, ХХ, + 18/46, ХХ
23 +       +     47, ХХ, + 18/46, ХХ
24       +       47, ХХ, + 13/46, ХХ
25 +             47, ХХ, + 13/46, ХХ
26 + 4,0           47, ХХ, + 7/46, ХХ
27       +       47, ХY, + 7/46, ХY
28 + 3,7     +     47, ХХХ
29       +       46, ХY, t(10;19)
30           +   46, ХХ, t(7;11)
31       +     **** 46, ХY, inv(7)
ВФ –  возрастной фактор

ТВП – толщина воротникового пространства

ДКН – длина костей носа

БХМ ХА – биохимические маркеры хромосомных аномалий

УЗМ ХА – ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий

* –     отягощенный акушерский анамнез

** –   выявление при предыдущей беременности плода с болезнью Дауна

*** –  выявление при предыдущей беременности плода с МВПР

**** – наличие в семье ребенка с хромосомной патологией

 

Анализ результатов кариотипирования показал, что основная часть хромосомной патологии (74%) выявлена у пациенток с комбинированным риском (23 беременные), 68% (21) обследованных имели ультразвуковые маркеры ХА I и/или II триместров. В таблице 2 представлены результаты пренатального кариотипирования в I и II триместрах в разных группах риска.

 

Таблица 2. Частота хромосомной патологии у плодов в разных группах риска (n=574)

 

 

Характеристика группы

 

 

Численность

группы

Выявлено хромосомной

патологии у плода

Абсолютное

число

% от числа

в группе

% от числа обследованных
Возраст беременной 35 лет и старше (только возрастной риск)  

88

 

2

 

2,3%

 

0,35%

Возраст беременной 35 лет и старше + УЗ и/или БХ маркёры ХА (комбинированный риск)  

216

 

16

 

7,4%

 

2,8%

Возраст беременной  до 35 лет

+ УЗ и/или БХ маркеры ХА (комбинированный риск)

 

254

 

9

 

3,5%

 

1,57%

Возраст беременной  до 35 лет (ребенок или плод с хромосомной патологией или МВПР)  

16

 

4

 

25%

 

0,7%

Всего 574 31   5,4%

 

В настоящее время многочисленными цитогенетическими исследованиями доказана линейная зависимость между возрастом женщины и частотой нерасхождения хромосом 21, 18, 13 при созревании яйцеклетки, а благодаря развитию методов вспомогательной репродукции – и хромосомы 16 [7,11].

По данным разных авторов, группа «возрастных» беременных является самой многочисленной и составляет 34-83% от всех цитогенетических исследований в ПД [1]. В данном исследовании из 574 обследованных 53% (304 пациентки) составили беременные старше 35 лет, 71% из них имели комбинированный риск рождения ребенка с ХА, 29% – только возрастной фактор риска.

На долю возрастных беременных пришлось 58%  хромосомных аномалий.  В группе риска только по возрастному фактору частота выявления ХА составила 2,3%, в группе «возрастных» беременных с биохимическими и/или ультразвуковыми маркерами хромосомные болезни у плодов выявлены в 7,4% случаев (Таблица 2). Суммарная частота хромосомной патологии у плодов матерей старшего репродуктивного возраста составляет 5,9% (18 из 304). Все хромосомные аномалии представлены анеуплоидиями (Таблица 1). Эти данные, в целом, согласуются с результатами ПД других исследователей [1,8].

Из данных таблицы 2 также можно отметить значительную разницу в частоте выявления ХА (более чем в 2 раза) у плодов беременных старшей возрастной группы с дополнительным риском по БХМ и/или УЗМ по сравнению с группой беременных до 35 лет с комбинированным риском. Частота хромосомных болезней в этих группах составила 7,4% и 3,5% соответственно.

Следует отметить, что результаты комбинированного биохимического и ультразвукового скрининга позволяют увеличить эффективность ИПД и сократить число инвазивных вмешательств у возрастных беременных. Однако скрининговые программы в этой группе лишь сдвигают на более поздние сроки не только пренатальное кариотипирование, но и прерывание беременности, что вряд ли оправдано.

Риск повторения анеуплоидии, при наличии в семье ребенка или выявлении плода с ХА или МВПР, оценивается выше, чем средний популяционный [6,8]. Частота хромосомной патологии, выявленной пренатально в этой группе беременных, составила 25% (4 из 16), что значительно выше популяционной. Факт повторного рождения детей с хромосомной патологией свидетельствует о существовании наследственной предрасположенности к нерасхождению хромосом и целесообразности проведения пренатального кариотипирования в группе беременных с отягощенным анамнезом.

В диаграмме 3 представлена структура хромосомной патологии, выявленной пренатально. Числовые аномалии (полные и мозаичные формы)  составили 90% (28 случаев). Среди анеуплоидий лидирует трисомия 21-48%  (15 случаев). Причем, в 12 случаях (80%) диагностирована полная форма синдрома Дауна, в 2 случаях (13%) обнаружен мозаицизм клеток плода, когда наряду с аномальным клоном встречался нормальный диплоидный клон клеток и в 1 случае (7%) выявлена транслокационная форма синдрома Дауна (робертсоновская транслокация) – 46, ХХ, der(21;21).

Второе место занимает трисомия 18-26% (8 случаев), – в данном исследовании синдром Эдвардса также встречался в полной (50%) и мозаичной формах (50%) [9].

Трисомии по 13 (2 случая) и 7 (2 случая) хромосомам в мозаичных формах составили по 6,5% от общего количества числовых аномалий, а также диагностирован один случай трисомии Х (3,2%).

Помимо числовых аномалий при цитогенетическом исследовании в 2 случаях выявлены структурные хромосомные нарушения, что составило 9,8%. В обоих случаях супружеские пары решили пролонгировать беременность, так как в результате  исследования  их кариотипов у обеих женщин были выявлены аналогичные хромосомные аномалии (носительство сбалансированных структурных перестроек).

 

Диаграмма 3. Структура хромосомных аномалий, выявленных при проведении инвазивной пренатальной диагностики

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

 

Выводы:

  • Эффективность инвазивной пренатальной диагностики составила 88%.
  • Анализ структуры инвазивных внутриматочных  процедур выявил преобладание кордоцентеза (69%), что свидетельствует о необходимости усовершенствования инструментальной и методической оснащенности центра и повышения квалификации специалистов с целью увеличения количества ИПД проводимых в I триместре беременности.
  • Наиболее частым показанием  для поведения ИПД является наличие комбинированного риска.
  • Эффективность цитогенетических исследований в пренатальной диагностике хромосомных болезней составила 5,4%. Числовые аномалии составили 90%. Наиболее часто встречался синдром Дауна – 48%.
  • 74% хромосомной патологии выявлено у пациенток с комбинированным риском, что свидетельствует о высокой эффективности сочетанного ультразвукового и биохимического скрининга и необходимости его проведения в I триместре беременности.
  • На долю возрастных беременных пришлось 58%  хромосомных аномалий, частота  выявления ХА  у плодов беременных старшей возрастной группы более чем в 2 раза выше, чем у беременных до 35 лет с комбинированным риском. Результаты анализа доказывают целесообразность проведения пренатального кариотипирования у женщин старше 35 лет в I триместре беременности без проведения скрининговых исследований.
  • Цитогенетические исследования ворсин хориона, плаценты и лимфоцитов пуповинной крови являются информативным методом профилактики рождения детей с хромосомной патологией.

Резюме.

Цитогенетические исследования с целью кариотипирования плода – одно из важнейших разделов пренатальной диагностики. В работе проведена оценка эффективности инвазивной пренатальной диагностики, представлены данные о частоте выявления хромосомной патологии у плодов в разных группах риска.

Литература:

  1. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. акад. РАМН, проф.  Э.К. Айламазяна, чл.-корр. РАМН, проф. В. С. Баранова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006 г. – 416 с.
  2. Ускоренный прямой метод получения метафазных и профазных хромосом из клеток биоптата хориона и эмбрионов человека в первом триместре беременности / Баранов В.С., Лебедев А.М., Полев А.В. [и др.] // Бюлл. эксперим. биол. мед. – 1990. – Т.110. – с. 196-198
  3. Цитогенетические методы / Кузнецова Т. В., Логинова Ю. А., Чиряева О. Г. [и др.] // Медицинские лабораторные технологии. Т.2./ Под ред. проф. А. И. Карпищенко – СПб., 1999 г. – с. 550-578
  4. Назаренко С. А. Тест-система внешнего контроля качества цитогенетических исследований в учреждениях медико-генетической службы / Назаренко С. А., Васильева Е. О. – Т.: Печатная мануфактура, 2003 г.
  5. Пренатальная диагностика хромосомных болезней у плода: десятилетний опыт / Кузнецова Т. В., Баранов А. Н., Киселева Н. В. [и др.] // Вестн. Росс. Ассоц. акуш.-гин. – 1997 г. — №3.
  6. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование /Козлова С. И., Демикова Н. С., Семанова Е., Блинникова О. Е. – М.: Практика, 1996 г. – 416 с.
  7. Jacobs P., Hassold T. The origin of numerical chromosome abnormalities // Adv. Genet. – 1995. – Vol. 1. – p. 101-133
  8. Золотухина Т.В. Пренатальная диагностика хромосомных болезней / Автореф. дисс.. докт. биол. наук. – М. – 1994 г.
  9. Трисомия 18: анализ 28 случаев пренатальной диагностики / Юдина Е. В. / Пренатальная диагностика. – 2002 г. – Т.1. с. 35-42
  10.  Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы / Кузнецова Т. В., Вахарловский В. Г., Баранов В. С. и др.// Методическое пособие. – СПб.: ООО «Издательство Н.Л». – 2002 г. – 64 с.
  11.  Пайкачева Ю. М. Профилактика и лечение невынашивания беременности у женщин после экстракорпорального оплодотворения / Автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПб. – 2000 г.

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама