Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Автор: И.П. Коркан
Место работы: Институт клинической медицины, г. Алматы

Опущение и выпадение внутренних половых органов (О и ВВПО) у женщин является одной из наиболее распространенных и сложных проблем в современной гинекологии.
В структуре гинекологической заболеваемости опущения и выпадения внутренних половых органов составляет около 30% , а 15-20% всех больших гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии.
Несмотря на длительный срок изучения проблемы (насчитывается много веков), до настоящего времени многие ее аспекты остаются актуальными, так как результаты лечения этой патологии далеки от желаемых. Типичными недостатками предложенных методов коррекции являются: высокая частота развития рецидивов пролапса [5-40%], неудовлетворенность функциональными результатами, большая операционная травма.
Акушеры-гинекологи прилагают массу усилий для улучшение результатов оперативного лечения пролапса тазовых органов. Одним из таких усилий последнего времени, это использование всевозможных сетчатых протезов, как со стороны брюшной полости, так и со стороны влагалища. Основная проблема аллотрансплантантов является их инфицирование, что приводит к развитию эрозий и пролапсу сетчатого протеза, а в дальнейшем и к рецидиву основной патологии.
Инфицирование протеза или место оперативного воздействия характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей (от 21 до 80%), сексуальной дисфункции ( до 100%), развитием спаечного процесса, риска бесплодия (у женщин детородного возраста), а также формированием гнойных образований в малом тазу (инфильтратов, абсцессов, забрюшинных флегмон) и во влагалище (эрозии и пролапс протеза). Там, где сетчатые протезы не используются, инфицирование является основным фактором развития последующих рецидивов.
По нашему мнению, основная причина развития послеоперационных осложнений и рецидивов пролапса является операционная травма и чем больше травма мягких тканей, тем более выражено местное асептическое воспаление, вокруг которой развивается защитно-приспособительная реакция в виде массивного микротромбоза в сосудах и капиллярах. Это дает возможность снизить вероятность инфицирования. Но, с другой стороны микротромбоз сосудов вокруг очага воспаления не дает возможности проникать в очаг собственным клеткам (лимфоцитам, макрофагам, фагоцитам и т.д.) и лекарственным препаратам для борьбы с инфекцией.
В результате удлиняются сроки лечения воспалительного процесса, образуется нечувствительность к антибактериальной и противовоспалительной терапии, создаются условия для образования спаечного процесса в органах малого таза.
Поэтому необходимо ликвидировать микротромбоз вокруг очага воспаления и облегчить доступ химиотерапевтических средств для создания их достаточной концентрации в очаге воспаления, что позволит организму в кратчайшие сроки справиться с воспалением, значительно снизит риск возникновения осложнений, повысить эффективность оперативного лечения.
Сказанное выше указывает на значительную актуальность современных мероприятий по снижению послеоперационных осложнений и рецидивов данной патологи. В этой связи считаем необходимым поиск оптимальных подходов к терапии и профилактике негативных последствий связанных с оперативным лечением больных с пролапсом тазовых органов. Возможными путями решения проблемы может быть использование средств, обеспечивающих лечебные эффекты непосредственно в место оперативного воздействия. Для этого особый интерес представляет вагинальный или ректальный путь введения препаратов, что позволит уменьшить дозы медикаментозных средств, снизить частоту развития системных побочных реакций и аллергизацию организма.
В доступной литературе мы не встречали работ по комплексному анализу результатов оперативного лечения женщин с пролапсом тазовых органов путем использования в послеоперационном периоде средств воздействующие на место операционной травмы, а также отсутствует алгоритм ведения больных с учетом использования ферментов после операции.
Целью нашего исследования было изучить эффективность и безопасность препарата Дистрептаза в комплексе послеоперационной терапией для профилактики возможных осложнений и рецидивов, и соответственно улучшить результаты хирургического лечения у больных с пролапсом тазовых органов.
Для решения поставленной цели нами проведено с 2007 по 2011 года клиническое сравнительное исследование.
Материал и методы исследования. Материалом исследования были 68 пациенток, оперированные по поводу пролапса тазовых органов в семейном и городском медицинских центрах г. Алматы, которые были разделены на 2 репрезентативные группы.
После производства операции в обеих исследуемых группах применяли противовоспалительную терапию, которая заключалось в введении антибиотика – цефтриаксона.
Основная группа состояла из двух подгрупп: первая подгруппа (22 пациентки) велась после операции стандартно, с назначением лимфотропно антибиотика (цефтриаксон) по 1 гр. в сутки. Вторая подгруппа – стандартная тактика ведения послеоперационного периода с введением антибиотиков по общепринятой методике, внутримышечно – 18 пациенток. Лимфотропное введение антибиотиков позволяет значительно улучшить результаты антибактериаьной терапии.
Дополнительно всем пациенткам основной группы назначали дистрептазу. Назначение препарата осуществляли, когда были уверены в отсутствии кровотечения.
Препарат назначали по следующей схеме: первые три дня по 1 супозиторию 1 раз в день; следующие 3 дня по 1 супозиторию 2 раза в день; последние 3 дня по 1 супозиторию 3 раза в день.
Основой для выбора указанной схемы препарата стали исследования по фазности заживления послеоперационной раны.
Реактивная фаза (первые 12 часов) – клинически и морфологически проявляется признаками шока поврежденных вследствие оперативной инвазии ткани.
Фаза экссудации (1-3 сутки). Процессы экссудации превалируют над другими процессами воспаления. Повышается проницаемость сосудистого русла, что способствует выходу в рану малодифференцированных полипотентных клеток, клеток воспаления и жидкой части крови, содержащей фибриноген.
Фаза адгезии (3 сутки). Выпадение фибрина на поврежденных поверхностях, их склеивание. Полипотентные клетки раневого экссудата дифференцируются в фибробласты, которые продуцируют коллаген.
Фаза молодых сращений (7-14 сутки). Образуются рыхлые, содержащие недостаточное количество коллагена, регенерации. Происходит новообразование сосудов в регенерациях и миграция в нее гладкомышечных клеток.
Фаза зрелых сращений (14-30 суток). Образуются плотные соединительно-тканные рубцы за счет продукции и уплотнения коллагена, редукция капиллярного русла, перикалибровка сосудов.
Контрольная группа – 28 больных. Первая подгруппа – 13 пациенток – антибиотики (назначались) традиционно. Вторая подгруппа – 15 женщин антибиотики (цефтриаксон) назначались лимфатропно. В данной группе пациенток дистрептазу не назначали.
Обьем операций в обеих исследованных группах был примерно одинаковый.
В состав ректальных суппозиториев дистрептаза входят два компонента: стрептокиназа (15 000 МЕ) и стрептодорназа (1 250 МЕ) в оптимальных дозах для максимального протеолитического и фибринолитического эффекта.
Дополнительный компонент витепсол (полусинтетический триглицерид) обеспечивает максимальное всасывание компонентов дистрептазы в кровь через слизистую прямой кишки. Дистрептаза практически не попадает в системный кровоток и максимально концентрируется в органах малого таза в очаге воспаления.
Лечебные и профилактические эффекты дистрептазы объясняются фармакодинамикой входящих в нее компонентов.
Стрептокиназа является сильнейшим из известных на данный момент активаторов протеолитической системы крови человека, оказывает фибринолитическое действие вследствие активации проэнзима плазминогена, который под воздействием стрептокиназы переходит в свою активную форму – плазмин, который трансформирует, а не разрушает, фибринную пленку в растворимую форму. Стрептокиназа входит в реакцию с энзиматически неактивным плазминогеном, устраняет сладж-синдром, улучшает микроциркуляцию в очаге воспаления, уменьшает отек, увеличивает доступ (концентрацию) антибактериальных и лекарственных средств в очаге воспаления, увеличивает концентрацию макрофагов
Стрептодорназа разрушает ДНК, в результате ее деполимеризации, растворяет «мостики» нуклеопротеинов мертвых клеток и липкие массы гноя, облегчает резорбцию мертвых клеток и олигопротеинов, активизирует фагоцитоз, не влияет на структуру и функцию живых здоровых клеток
Результатом одновременного действия активных компонентов Стрептокиназы и Стрептодорназы является быстрое и полное растворение тромбов, гноя и скоплений поврежденных лейкоцитов в очаге воспаления.
Следовательно, учитывая действие компонентов дистрептазы: стрептокиназа активирует фибринолиз, а стрептодорназа является энзимом, обладающим способностью растворять липкие массы нуклеопротеинов, мертвых клеток или гноя, не влияя при этом на живые клетки и их физиологические функции; оптимальным сроком для применения Дистрептазы являются первые 3-14 сутки послеоперационного периода. Применение препарата в более позднем периоде патогенетически не обоснованно.
Схема предложена и опробована нами и нацелена на профилактику возможности послеоперационных осложнений и рецидивов у женщин, оперированных по поводу пролапса тазовых органов.
Ректальные суппозитории Дистрептаза вводятся глубоко в прямую кишку.
Пациенток предупреждали о возможных побочных эффектах во время
приема препарата: аллергические реакции, повышение температуры тела, а также склонность к кровотечениям.
Противопоказаниями для назначения препарата были следующие состояния: препарат не должен напрямую соприкасаться со свежей раной или швом, поскольку это может вызвать расслабление швов и, как следствие, кровотечение из раны.
Продолжительность исследования составила от 3 месяцев до 4 лет.
Критериями эффективности были: динамика болевого синдрома, динамика лейкоцитарного индекса интоксикации, длительность курсового антибактериальной терапии, побочные эффекты терапии.
С нашей точки зрения включение препарата дистрептаза в комплексе послеоперационного лечения больных с пролапсом тазовых органов целесообразно. Препарат облегчает доступ антибиотиков и других лекарственных средств в очаг воспаления, что повышает эффективность лечения. Способствует ускорению приживления сетчатых протезов. Уменьшает риск инфицирования, а следовательно и количество послеоперационных осложнений и рецидивов.
Серьезных побочных и аллергических реакций на фоне применения дистрептазы не наблюдалось.
Динамика клинических проявлений после окончания курса терапии представлена в таблице.

Таблица. Клиническая оценка состояния исследованных больных после операции (М±n %,)

Анализ таблицы показывает, что наилучшие результаты получены у группы женщин, получивших в послеоперационном периоде антибиотики лимфотропно в сочетании с ректальным введением дистрептазы.
Таким образом, на основе проведенных исследований можно считать обоснованным включение препаратов энзимотерапии (дистрептазы) в комплекс лечебных схем с применением антибактериальных средств при оперативном лечении женщин с пролапсом тазовых органов.
Выводы. Ректальное назначение суппозиториев дистрептазы у женщин после операции по поводу пролапса тазовых органов позволяет ликвидировать микротромбоз в области операционной раны и облегчить доступ антибактериальных средств для создания их достаточной концентрации в очаге воспаления, что позволит организму в кратчайшие сроки справиться с воспалением, значительно снизит риск возникновения осложнений, повысить эффективность оперативного лечения.
В послеоперационном периоде у женщин с пролапсом тазовых органов дистрептазу необходимо назначить по следующей схеме: первые три дня по 1 супозиторию 1 раз в день; следующие 3 дня по 1 супозиторию 2 раза в день; последние 3 дня по 1 супозиторию 3 раза в день.

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама