Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

РАЗВИТИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КАЗАХСТАНЕ

Автор: В.Н.Локшин
Место работы: Казахстанская Ассоциация репродуктивной медицины, Институт репродуктивной медицины, г. Алматы

Проблема бесплодия остается одной из актуальных в современной медицине. Частота бесплодия брака составляет 15-16% в общей популяции супружеских пар. Развитие ВРТ в Республике Казахстан получило правовую поддержку после выхода Закона «О репродуктивных правах граждан и условиях их осуществления» (16 июня 2004 г.) /1/. Основные положения Закона вошли в 17 главу Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», принятого в 2009 году/2/. На основании Кодекса приняты основные нормативные документы в области охраны репродуктивного здоровья.
Министром здравоохранения РК были изданы приказы «Об утверждении Правил о порядке и условиях применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий», «Об утверждении Правил и условиях хранения половых клеток (гамет)», «Об утверждении Правил проведения хирургической стерилизации граждан», «Об организации лечебно-профилактической помощи детям и подросткам», «Об утверждении Правил проведения научных исследований в области репродуктивного здоровья с участием граждан». Следует отметить, что соавторами всех этих нормативных актов являлись сотрудники центров ЭКО.
В соответствии с законодательством Республики Казахстан, жен¬щины имеют право на лечение бесплодия в том числе с применением современных вспомогательных репродуктивных методов и технологий, разрешенных в Республике Казахстан: донорство половых клеток, искусственную инсеминацию, искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Мужчины и женщины, достигшие брачного возраста, имеют право на хранение половых клеток. Граждане имеют право на защиту своих репродуктивных прав и свободный репродуктивный выбор, получение услуг по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи, получение достоверной и полной информации о состоянии своего репродуктивного здоровья, охрану здоровья в период беременности, при родах и после родов.
Закон провозгласил, что в Республике Казахстан клонирование человека запрещается.
Законодательство РК устанавливает, что граждане, состоящие в зарегистрированном браке, имеют право на использование вспомогательных репродуктивных методов и технологий только по взаимному согласию. Граждане, давшие согласие на использование вспомогательных репродуктивных методов и технологий, имеют равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию в соответствии с законодательством Республики Казахстан. В республике разрешено суррогатное материнство по медицинским показаниям, которое предполагает вынашивание и рождение ребенка по договору между суррогатной матерью и потенциальными родителями с выплатой вознаграждения либо без такового. Закон установил, что суррогатная мать не вправе отказаться от передачи рожденного ею
ребенка лицам, заключившим с ней договор, а равно передавать ребенка иным лицам.
При использовании вспомогательных репродуктивных методов и
технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением
случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.
Наш закон констатирует, что человеческий эмбрион не может быть получен для коммерческих (купли-продажи), военных и промышленных целей.
По данным исследований, проведенных на базе Городского центра репродукции человека г. Алматы было установлено, что 29,8% бесплодных супружеских пар нуждаются в лечении при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)/3/.
В структуре причин бесплодия, леченного методами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (IСSI) трубный фактор имел место в 38% случаев, эндокринные причины обусловили бесплодие у 10% пациенток, в 30% случаев имело место смешанное бесплодие. Нарушения сперматогенеза имели место в 28% случаев, иммунологическая несовместимость диагностировалась в 4% случаев, комбинированное бесплодие (сочетание мужского и женского факторов) имело место у 19% супружеских пар.
Среди причин мужского бесплодия 41% приходится на астенозооспермию, 35,5% ?олиготератозооспермию, 2,5% ? на тератозооспермию, 7% ?на аспермию. Около 10% программ при мужском факторе бесплодия проводится со сперматозоидами, полученными при TEZE. Средний возраст пациентов составил 34,2 ? 2,1 года. 19,9% нуждались в проведении программ с донорскими ооцитами, 7% составили программы суррогатного материнства. Уровень материального состояния у позволяющего большинства пациентов (85%) был выше среднего.
В Казахстане в настоящее время в 10 центрах ЭКО ежегодно лечение методами ВТР получают более 3000 супружеских пар, не более половины реально нуждающихся. Основная причина, которая не позволяет получить лечение – отсутствие достаточного количества средств. Стоимость программы ЭКО немногим меньше среднегодовой зарплаты в стране, то есть, недоступна большому числу пациентов. В Казахстане на 1 млннаселения проводится чуть больше 180 программ ВРТ, в тоже время в большинстве стран Европы он превышает 1000 (таблица1)/4/.Активность медицинской общественности и пациентов, активная работа Министерства здравоохранения привели к старту программы государственного финансирования программ ВРТ у части нуждающихся в этом – 100 супружеских пар в 2010 и у 350 в 2011 году с преимущественно трубно-перитонеальным бесплодием. Все программы проводятся в пяти центрах, 2 из которых государственные. На 2012 год намечено существенное увеличение числа бюджетных программ – до 700. Решение о показаниях к лечению методами ВРТ принимают ВКК при управлениях здравоохранения регионов с верификацией в центрах ВРТ, где планируется проведение лечения.
Важным организационным моментом является осуществление преемственности в работе центров репродукции человека с центрами ВРТ, женскими консультациями, акушерскими стационарами. Отлаженная работа по ведению супружеской пары с бесплодием от момента обращения к специалистам до успешного родоразрешения и квалифицированного ведения новорожденного является составляющей эффективного лечения.
Залогом успешного проведения бюджетных программ, несомненно, является тщательный отбор пациентов, и, конечно же, их адекватная подготовка к программе. Оценка овариального резерва при помощи современных существующих методов исследования (антимюлеровский гормон, уровень ФСГ, число антральных фолликулов), исключение внутриматочной патологии при помощи гистероскопии, генетическое консультирование и обследование, профессиональный анализ спермограммы позволят не только максимально правильно установить причину бесплодия, но и индивидуально выбрать оптимальную программу ВРТ (схему стимуляции овуляции и эмбриологический протокол) /5/.
Среди пациенток с бесплодием отмечена высокая частота эндометриоза(6).
Предварительное проведение адекватного эффективного лечения, включающего назначение агонистов-ГР-РГ, эндохирургическое вмешательство, выбор в пользу ультрадлинного протокола существенно повышают результативность программы у этого контингента больных.
Все более актуальной проблемой становится проведение программ у пациенток старше 40 лет. При сниженном овариальном резерве программы ВРТ с собственными ооцитами, как правило, крайне редко бывают эффективными и чаще проводятся как метод «убеждения» для проведения последующих протоколов с клетками донора /7/.
С 2008 года Казахстанская Ассоциация репродуктивной медицины стала членом Европейского Регистра ВРТ. Это участие позволяет нам оценивать нашу работу в сравнении с данными развитых европейских стран. Если в целом эффективность проводимых нами программ ВРТ существенно не отличается от среднеевропейских (таблица 2) то по ряду вопросов у казахстанскихрепродуктологов есть области для совершенствования.
Одной из таких проблем остается проблема многоплодия при ВРТ. В Казахстане частота многоплодия в программах на уровне 26%, а в ряде центров и значительно выше. Крайне малой остается частота селективного переноса одного эмбриона. В тоже время перенос трех и более эмбрионов очень распространен.
Наши данные свидетельствуют о высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений при многоплодии, что ставит решение проблемы многоплодия в ряд первоочередных. Многочисленные исследования, в том числе выполненные и в Казахстане, показали, что при современном развитии эмбриологии и высокой квалификации репродуктологов при селективном переносе одного или двух эмбрионов частота наступления беременности остается высокой, при этом риск многоплодия достоверно снижается /8/. Об этом свидетельствуют и результаты Скандинавских стран, где разрешен перенос только одного эмбриона.
С внедрением в нашей стране преимплантационной генетической диагностики стало возможным повышение эффективности программы у супружеских пар с высоким риском хромосомной патологии. Однако таких программ в стране выполняется не более 80 (менее 2%). В плане проведения PGD казахстанские центры ЭКО могли бы комплексироваться, учитывая высокую стоимость необходимого оборудования и самой программы (нет необходимости выполнения во всех центрах).

razv-vspom-reprod-teh_tabl1.jpg
Таблица 1.

razv-vspom-reprod-teh_tabl2.jpg
Таблица 2. Частота наступления беременности в программа ЭКО.
По данным Европейского регистра (2008 г.)

И наконец, развитие ВРТ на современном уровне возможно только при условии ориентиров на высокие стандарты качества организации лаборатории эмбриологии и клиники в целом. Сегодня недостаточно оценивать уровень профессионализма врача-репродуктолога как обычного акушера-гинеколога. Необходимо создание новых стандартов с учетом появления реально новой врачебной специальности врача-репродуктолога. Требуют решения вопросы первичной специализации и последующего последипломного усовершенствования. В этом плане нельзя умалять значение важнейших конгрессов в области репродуктивной медицины (ESHRE, ASRM, РАРЧ), которые проводятся ежегодно и являются прекрасной школой для практикующих специалистов в области ВРТ.
Показатели эффективности работы центров ВРТ следует оценивать на основании сравнения со среднеевропейскими. Положительный результат программы следует оценивать только по факту регистрации сердцебиения плода при УЗИ-исследовании и по факту рождения живого ребенка (Takebabyhome). Уже сегодня эти показатели в ряде казахстанских клиник на уровне европейских (диаграмма 1).
Перспективы развития ВРТ в Казахстане связаны, в первую очередь, с ростом числа программ, проводимых за счет средств бюджета, причем как республиканского, так и местного, с проведением научных исследований, с внедрением последних достижений мировой репродуктологии в практику нашей работы, в мультидисциплинарном сотрудничестве с генетиками, урологами-андрологами, онкологами (расширение возможностей применения ВРТ у онкобольных) и, конечно же, с международным профессиональным сообществом.

azv-vspom-reprod-teh_tabl3.jpg
Диаграмма 1.

ЛИТЕРАТУРА
1. Закон Республики Казахстан «О репродуктивных правах граждан и условиях их реализации в Республике Казахстан» от 24 июня 2004 года.
2. Кодекс Республики Казахстан от 18.09.2009 № 193-IV«О здоровье народа и системе здравоохранения».
3. Локшин В.Н. Научное обоснование современных организационных форм улучшения репродуктивного здоровья женщин (на материале Республики Казахстан) //Автореф. дисс.
докт. мед.наук: -Санкт-Петербург,-2005.-42 с.
4.J. de Mouzon, V. Goossens, S. Bhattacharya, J.A. Castilla,A.P. Ferraretti, V. Korsak, M. Kupka, K.G. Nygren,A. Nyboe Andersen, and The European IVF-monitoring (EIM)
Consortium, for the European Society of Human Reproductionand Embryology (ESHRE)Assisted reproductive technology inEurope, 2008: results generated fromEuropean registers by ESHRE
5. Локшин В.Н. Особенности программы экстракорпорального оплодотворения при сниженном резерве яичников. Журнал «Акушерство, гинекология и перинатология» .-
№3.- 2007.- с.32-35.
6. Кулаков В.И., Смольникова В.Ю., Кундарова Л.Б. Эндометриоз в программе ЭКО, в кн.: Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении мужского и женского бесплодия. — М.,2004 -с.516-533.
7. Локшин В.Н., Тайбогарова Ж.Б. Вспомогательные репродуктивные технологии у пациенток старше 40 лет с бесплодием.- Эффективные перинатальные технологии в улучшении репродуктивного здоровья. — Алматы-Актау, 2010 г. — с. 207-208.
8. ЛокшинВ.Н., ЧистяковВ.В., ЧистяковаА.Е., ПолумисковВ.Е.Многоплодие и вспомогательные репродуктивные технологии.- Эффективные перинатальные технологии в улучшении репродуктивного здоровья, — Алматы-Актау, 2010 г. — с. 103-105.

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама