Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Автор: В. А. Бенюк, Л. Д. Ластовецкая, Е. А. Щерба
Место работы: Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, кафедра акушерства и гинекологии №3, г. Киев (Украина)
Резюме

В статье представлены результаты многокомпонентного исследования гомеостаза у женщин с обострением хронического сальпингоофорита. На основании проведенных лабораторных и функциональных методов исследования, авторы разработали комплексый дифференцированный лечебно-профилактический метод лечения воспалительных заболеваний придатков матки и профилактику репродуктивных осложнений.

Summary

The article presents the results of a multi-component study of homeostasis in women with acute exacerbation of chronic salpingoophoritis. On the basis of laboratory and functional methods of study, the authors developed a comprehensive differentiated therapeutic and preventive treatment of inflammatory diseases of the uterus and the prevention of reproductive complications.

Ключевые слова: сальпингоофорит, воспаление, дистрептаза.
Keywords: salpingoophoritis, inflammation, distreptaza.

Проблема хронических воспалительных заболеваний женских половых органов сохраняет в настоящее время свою значительную актуальность и выходит за рамки акушерства и гинекологии, имея не только медицинское, но и социальное значение в связи с влиянием на репродуктивную функцию и качество жизни женщин. Согласно данным литературы, больные с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют 60-65% всех гинекологических заболеваний (2,5). В структуре хронических воспалительных заболеваний женских половых органов ведущее место занимают заболевания придатков матки – их частота составляет 75,0-92,7% (1,6).

Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара, тубоовариальных абсцессов и др(3,4).
В связи с этим требуется разработка новых методов диагностики, более информативных для индивидуального прогноза больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, а также поиск патогенетически обоснованных программ лечения хронического сальпингоофорита и профилактики развития осложнений.

Цель исследования

Улучшение диагностики и оптимизация терапии хронических воспалительных заболеваний придатков матки для сохранения активного репродуктивного потенциала женщин.

Материалы и методы

Исходя из позиций системного подхода и принципов научно-доказательной медицины, в соответствии с поставленной целью нами обследовано 50 женщин с обострением хронического серозного сальпингоофорита. Всем женщинам проведены гинекологические и общеклинические исследования, включавшие общий анализ крови, биохимическое исследование крови (билирубин, протромбин, фибриноген, общий белок и фракции, мочевина, сахар, трансаминазы – АлАТ и АсАТ, С-протеин). Ультразвуковое исследование выполнено трансвагинальным и трансабдоминальным методами.

Определялись положение, размеры матки, м-эхоструктура; оценивались размеры яичников, наличие признаков спаечного процесса, косвенных признаков ХВПМ, оценивались патологические образования придатков матки, их эхоструктура, расположение относительно близлежащих органов. Сразу при поступлении в стационар были сделаны посевы для определения микрофлоры цервикального канала, влагалища.

Использована иммуноферментная тест-система для определения широкого спектра иммунокомпетентных клеток в биологических жидкостях.

Результаты обсуждения

Проведенный ретроспективный анализ 50 обследованых женщин с обострением хронического воспаления придатков матки показал, что данному патологическому состоянию подвержены женщины, использующие в 65% случаев как гормональную, так и внутриматочную контрацепцию. У большинства женщин (70%) было выявлено два и более сопутствующих экстрагенитальных заболевания, 88% имели отягощенный гинекологический анамнез. У 29% пациенток основной группы не было беременностей. При этом частота установленного диагноза бесплодия составила 7,5%. Каждая третья женщина проходила лечение по поводу бактериального вагиноза (17%).

Основными жалобами всех пациенток являлись тазовые боли различной степени выраженности от периодических тянущих (ноющих), незначительных, до «режущих», пульсирующих. Боли, как правило, локализовывались в гипогастрии, с иррадиацией в поясничную область, прямую кишку, область бедер.
Патологические выделения из половых органов занимают второе место по частоте жалоб у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки при обострении и составляют 90,4%.

Состояние пациенток при поступлении в большинстве случаев было оценено как удовлетворительное, у 8,2% – средней степени тяжести. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки отмечали преимущественно при гнойном воспалении (77,5%), при серозном воспалении частота симптома составила лишь 43%.

Данные бимануального исследования женщин с обострением хронического сальпингоофорита показали различные патологические изменения внутренних половых органов. Наиболее типичными признаками были: отклонение матки от серединного положения, ограничение экскурсии матки, болезненность влагалищных сводов при пальпации и элевации шейки матки, увеличение одного или обоих придатков, наличие спаечных изменений и болезненность зоны пальпации придатков.

С диагностической целью для оценки степени поражения и вовлечения в воспалительный процесс органов малого таза всем больным проводилось ультразвуковое исследование. Признаками серозного воспаления, в основном, отмечены увеличенные в диаметре и на протяжении трубы, с утолщенной гиперэхогенной стенкой, которые порой были подпаяны к матке или другим близлежащим органам; наличие реактивного выпота в малом тазу, рыхлые инфильтраты в области яичников, кистозно-измененные яичники.

Спаечный процесс нами выявлен в 48,4% случаев при серозном хроническом воспалении.

Результаты бактериоскопического исследования влагалищного мазка показали наличие «ключевых клеток», преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами, отсутствие лактобацилл в поле зрения, что свидетельствует о сопутствующем бактериальном вагинозе в 10,7% случаев. В остальных случаях преобладал воспалительный тип мазка: большое количество лейкоцитов и кокковая микрофлора (IV степень чистоты). При исследовании посевов из цервикального канала у женщин с хроническим сальпингоофоритом нами выявлена условно-патогенная микрофлора у 77,5%.

Проведенные гематологические исследования обнаружили анемию у 4% пациенток. Количество лейкоцитов в периферической крови в обследованной группе колебалось в пределах 2,9-16,9х109/л. Палочкоядерный сдвиг достигал 15% у пациенток с серозным характером воспалительного процесса, а при гнойном воспалении – составил 36%. Нами отмечено низкое содержание эозинофилов, вплоть до полного их отсутствия. Во всех случаях хронического воспаления придатков матки отмечено низкое содержание лимфоцитов в периферической крови, что является результатом длительнотекущего воспалительного процесса.

Установлено нарушение белковообразовательной функции печени при хроническом гнойном воспалении придатков матки, которое выражалось в снижении общего белка, повышении уровня глюкозы крови, что связано с интенсивным распадом гликогена. При длительном течении заболевания в сыворотке крови у больных выявлено повышение активности трансаминаз (АсАТ, АлАТ), отмечено изменение пигментной функции печени, которое выражалось в повышении как общего билирубина, так и его прямой фракции.

Изменения со стороны свертывающей системы крови носили неоднозначный характер. В среднем, концентрация фибриногена у пациенток в начальных стадиях заболевания была незначительно снижена, у пациенток с прогрессированием заболевания фибриноген был достоверно повышен, и в некоторых случаях уровень его достигал 12 г/л.

В результате проведенных иммунологических исследований у женщин с обострением хронического сальпингоофорита установлена прямая корреляционная зависимость содержания ИЛ-1с тяжестью процесса, снижение содержания ИЛ-8 с 121,89±5,66 пг/мл до 38,39±2,81 пг/мл., содержание ИЛ-4 уменшилось с 53,9±1,42 пг/мл до 38,81±2,66 пг/мл (р<0,01).

В результате проведенных исследований было выявлено значительное увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови у больных с хроническим воспалением придатков матки. В группе контроля уровень фибронектина сыворотки крови составил 344,05±7,82 пг/мл, а в основной группе динамика соответствовала тяжести процесса от -2401,50± 172,92 пг/мл до 938,53±124,82 пг/мл (р<0,01).

Анализ полученых результатов показал многокомпонентность нарушений гомеостаза при обострении воспалительных заболеваний придатков матки, что в свою очередь требует комплексной дифференцированной коррекции, которая предусматривает этиотропность, возможность проникновения антибактериальных средств в очаг воспаления, клинико-морфологические аспекты, иммунный статус больных.

Нами разработан метод комплексного лечения хронического сальпингоофорита в стадии обострения, включающий антибактериальные препараты: цефтриаксон – разовая доза -1,0 (суточная доза — 1,0 – 7 дней); азимед по 500 мг на протяжении 3 дней; орнизол (по 500 мг 2 раза в день 10 дней), дезинтоксикационная терапия (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы), спазмолитики,- нестероидные противовоспалительные средства (ректальные свечи индометацина), дезагреганты (трентал, курантил), антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил) и седативные препараты, физиотерапевтическое воздействие (электрофорез с Zn, К, I, фонофорез с гидрокортизоном).

С нашей точки зрения целесообразно включить в комплексное лечение препарат Дистрептаз. Препарат облегчает доступ антибиотиков и других лекарственных средств в очаг воспаления, что повышает эффективность лечения. Снижает риск развития побочных эффектов за счет улучшения кровообращение в очаге воспаления, уменьшения выраженность отеков и инфильтрации, профилактики спаечного процесса и соответственно сохранения репродуктивной функции. Все пациентки с серозными воспалительными заболеваниями придатков матки были пролечены консервативно.

Для оценки эффективности комплексной терапии с применением препарата Дистрептаза, нами проведен проспективный открытый анализ результатов лечения 50 пациенток с обострением хронического серозного сальпингоофорита, выделенных из числа пациенток основной группы по принципу «копи-пара». Основная группа (25 человек) получала в комплексном лечении препарат Дистрептаза по 1 суппозиторию 3 раза в день в течение

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

3 дней и по 1 суппозиторию последующие 6 дней. Группа сравнения (25 человек) – получала то же лечение без применения Дистрептазы. Контрольную группу составили 25 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Средний возраст обследованных женщин составил 26,78±0,78 лет. Длительность заболевания составила от 1 месяца до 6 лет, частота обострений в среднем 1,9 случая в год.

Динамика клинических проявлений от начала лечения и после окончания курса терапии представлена в таблице 1.

На окончании курса антибактериальной терапии у 24% пациенток группы сравнения сохранялись периодические боли внизу живота, против пациенток основной группы — 4%. В группе сравнения у пациенток сохранялась общая слабость и патологические выделения из влагалища. В основной группе наблюдалось достоверно более раннее купирование болевого синдрома, диспепсических расстройств, нормализация температуры, уменьшение белей, по сравнению с пациентками группы сравнения. Пациентки, принимавшие рекомендованую комплексную терапию, отмечали улучшение общего самочувствия, аппетита и настроения.

Следует отметить, что состояние женщин при поступлении у 84% в каждой группе было оценено как удовлетворительное, у 16% пациенток – средней степени тяжести. При осмотре у 80% женщин в обеих группах определялась болезненность при пальпации внизу живота, у 60% – положительные симптомы раздражения брюшины в гипогастрии. При влагалищном исследовании в большинстве случаев определялись увеличенные и всегда болезненные придатки матки, болезненность при элевации шейки матки, пастозность и болезненность влагалищных сводов.

По окончании лечения всем пациенткам проводилось влагалищное исследование, в результате которого установлено, что в основной группе в 8% случаях была отмечена чувствительность при пальпации придатков матки и у одной пациентки определялось кистозное образование яичника (фолликулярная киста), остальные симптомы полностью купировались. В группе сравнения увеличенные, чувствительные придатки определялись в 32% случаях, что потребовало проведения дополнительной терапии.

Результаты ультразвукового исследования на фоне проведенного лечения представлены в таблице 2.

Более выраженные положительные изменения ультразвуковой картины нами отмечены у пациенток на фоне рекомендованного лечения. На 14 сутки у больных группы сравнения достоверно чаще сохранялись ультразвуковые признаки воспаления в маточных трубах (24%), спаечный процесс (28%), в отличие от основной группы – 4% и 16% соответственно.

Наиболее значимыми в гемограмме больных были следующие изменения, характерные для воспалительного процесса придатков маткилейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопения, увеличение СОЭ, повышение ЛИИ (таблица 3).

В лейкоформуле у пациенток, принимавших комплексное лечение с дистрептазой, отмечалось достоверное повышение уровня эозинофилов практически в 2 раза, лимфоцитов и моноцитов, что являлось хорошим прогностическим признаком и свидетельствовало о переходе

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

процесса в стадию репарации. Следует отметить и факт снижения в 2 раза лейкоцитарного индекса интоксикации.

Анализ иммунологических результатов показал, что у пациенток групп исследования показатели цитокинов и фибронектина до лечения характерные для обострения хронического серозного сальпингоофорита. Отмечалось повышение уровня ИЛ-la в сыворотке крови в 4 раза, по сравнению с показателями нормы (72,97±2,81 пг/мл), снижение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови (норма – 121,34±5,58 пг/мл).

Показатели фибронектина значительно превышали таковые в группе контроля (344,05±7,82 пг/мл). Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 наоборот был значительно снижен (норма в сыворотке крови 53,9± 1,42 пг/мл). Определение цитокинов и фибронектина в сыворотке крови на 14 сутки комплексной терапии выявило следующие закономерности, представленые в таблице 4.

Показатели цитокинов и фибронектина в сыворотке крови у пациенток основной группы на 14 сутки приближались к показателю группы контроля, тогда как в группе сравнения ИЛ-1а и фибронектин были по-прежнему повышены, а уровень противовоспали

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

тельного ИЛ-4 оставался сниженным на 22% по сравнению с контролем.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об ограничении воспалительного процесса и более раннего начала процесса репарации под действием рекомендованной комплексной терапии, что привело к существенной положительной динамике клинического течения заболевания и снижению частоты рецидивов.

Литература:

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии. Под редакцией В. А. Бенюка.- К.:Издат. Дом «Здоровье Украины».-2007. с. 512
Краснопольский В. И. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений) // Рос. вест, акушера-гинеколога – 2005. – №2 – с.77-82
Радзинский, В.Е. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / В. Е. Радзинский, А. О. Духин.
И. Н. Костин // Акушерство и гинекология. – 2006. – №4. – с. 51-54
Серов, В. Н. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерсткой и хирургической патологией /В. Н. Серов, Н. А. Хонина, А. Н. Дробинская и др. II Акушерство и гинекология. – 2006. – №2. – с. 36-42
Dechaud, H. What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction? The role of salpingectomy remains controversial / H. Dechaud, B. Hedon //Hum. Reprod. – 2000. – Vol. 15, №2. – P. 234-235
Eckert, L. O. The antimicrobial treatment of subacute endometritis: a proof of concept study / L. O. Eckert, S. S. Thwin, S. L. Hillier et al // Am. J. Obstetr. Gynecol. – 2004. -Vol. 190.- P. 305-313

 

Архив журнала

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама