Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ

Автор: Е.Н. Нарзуллаева, Д.А. Ходжимурадова, С.А. Акобирова

НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава Республики Таджикистан

Известно, что бесплодие в семье является проблемой социального, физического и психического благополучия, требующее высокоспециализированной медицинской помощи, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В течение последних 30 лет проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие отрицательно влияет на многие социальные факторы, среди которых разводы, стрессы, снижение производительности труда и, в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодного брака [1].
Неспособность иметь детей существенно снижает качество жизни, особенно в условиях Средней Азии, где распространены многодетные семьи и бездетность считается большим несчастьем и часто приводит к распаду семьи.
Данные ВОЗ свидетельствуют, что в специализированных клиниках развитых стран в 22% случаев бесплодие является мужским, 32% – женским, в 21% – комбинированным [2].
По данным Кулакова В.И. и соавторов [1] в структуре бесплодного брака эндокринное бесплодие занимает 2-е место и составляет около 30-40%, характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений.
Нарзуллаева Е.Н. и соавторы [4] считают, что эндокринные нарушения у женщин репродуктивного возраста в Таджикистане являются третьей по частоте причиной бесплодия после трубно-перитонеального и мужского фактора.
Согласно официальным статистическим данным Казахстана и стран Центральной Азии за последние годы увеличился процент бесплодных браков. Проведение современных обследований с использованием лапароскопии и гистероскопии, гормональных препаратов-индукторов суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) помогает решить эту проблему [4, 5, 6, 7].
Нами за последние 5 лет по поводу бесплодия с использованием видеолапароскопической (LS) техники оперированы 180 пациенток в возрасте от 20 до 38 лет, средний возраст составил 26±1,5 года. Из них первичное бесплодие было отмечено у 96 (53,4%) и вторичное бесплодие – у 84 (46,6%).
Среди пациенток с первичным бесплодием у большинства больных – 65 (67,7%) – был выявлен поликистоз яичников, из них у 58 (89,2%) имелся поликистоз обеих яичников, у 7 (10,8%) – поликистоз одного яичника. Этим пациентам произведена каутеризация яичников специальной иглой-электродом. У 6 (6,2%) с первичным бесплодием имелись гипоплазии матки и врожденная аномалия развития – «двурогая матка». У 12 (12,5%) пациенток были отмечены кисты яичника различных размеров, им была произведена клиновидная резекция яичника и цистэкомия.
У 13 (13,5%) больных была установлена непроходимость маточных труб вследствие воспалительного процесса. Этим пациентам произведены сальпинголизис, сальпингостомия, бужирование маточных труб в целях восстановления их проходимости. При этом 8 пациентам из 13 удалось восстановить проходимость маточных труб, у остальных 5 пациентов восстановить проходимость маточных труб не удалось.
Среди больных с вторичным бесплодием превалировал спаечный процесс в полости малого таза с вовлечением в процесс придатков матки, которые были обнаружены у 62 (73,8%) из 84. При этом спайки носили различный характер – от плоскостенных до плотных, обширных. В данной группе оперативное вмещательство произведено с техническими трудностями, наиболее часто производили рассечение спаек, сальпингоовариолизис, сальпингостомия. О восстановлении проходимости маточных труб судили по появлению красителя из маточных труб. Из них у 38 пациенток также отмечалось наличие поликистоза яичников и у 12 – кисты яичников, им произведены каутеризация и клиновидная резекция яичников. Необходимо отметить, что при этом 14 пациентам восстановить проходимость маточных труб после сальпинголизиса, сальпингостомии и бужирования маточных труб не удалось. У 3-х больных (3,5%) отмечено наличие субсерозных миоматозных узлов, у 6 (7,1%) больных маточные трубы были в виде тяжа, который бужированию не подлежал.
В ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде осложнений, связанных с оперативным вмешательством, не отмечено. Из-за наличия выраженного спаечного процесса у 2 (1,1%) больных мы были вынуждены перейти на традиционную методику операции (конверсия). Среднее число койко-дней пребывания больных составило 2,4 дня. Летальных исходов не было.
С 2005 до 2010 гг. 195 пациентам в целях уточнения диагноза произведена диагностическая гистероскопия. Она была выполнена 89 (45,6%) пациентам. При этом были выявлены следующие формы гинекологической патологии: субмукозная миома матки – у 17 (25,3%); эндометриоз – у 19 (28,3%); полип и полипоз – у 12 (17,9%); хронический эндометрит – у 22 (32,8%).
В 76 случаях пациентам гистероскопия была произведена с лечебной целью: полипэктомия из полости матки – у 19 (25%); удаление лигатуры после операции кесарева сечения – у 28 (36,8%); удаление проросщейся в эндометрий ВМС – у 9 (11,8%); синехии полости матки – у 12 (15,7%); абляция эндометрия – у 8 женщин (10,5%).
В целях раннего выявления гиперпластических процессов эндометрия у всех обследованных больных во время гистероскопии брали соскоб из полости матки с последующим патогистологическим исследованием. При этом был выявлен: хронический эндометрит – у 138 (70,7%); хронический воспалительный процесс с кистозным расширением желез – у 28 (14,3%); хронический воспалительный процесс с образованием полипа – у 26 (13,3%); наличие атипичных клеток – у 3 (1,5%) больных.
Следует отметить, что диагностическая и лечебная гистероскопия является высокоэффективным методом, который позволяет атравматично, под визуальным контролем уточнить диагноз и провести манипуляцию в полости матки, а также позволяет выявить гиперпластические процессы на раннем этапе развития, и повышает процент эффективности ЭКО.
Согласно исследованиям современных ученых решены многие вопросы не только обследования супружеских пар при наличии гормонального бесплодия, но и лечения, в том числе ЭКО, при помощи современных индукторов суперовуляции и ПЭ (перенос эмбрионов). К ним относятся кломифен цитрат (КЦ), человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (рек-ФСГ) и агонисты гонадолиберина (а-ГнРГ), антГнРГ – антагонисты гонадолиберина. Схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ включали в себя применение индукторов суперовуляции (ЧМТ, рекФСГ, антиэстрогенов), а также предварительную десенсизитацию гипофиза агонистами и антагонистами ГнРГС с последующим назначением чМГ или ФСГ. Одним из условий, определяющих эффективность ЭКО, является развитие в яичниках женщин нескольких фолликул и получение из них достаточного количества ооцитов, способных к оплодотворению в культуральной среде. Факторы, от которых зависит характер ответа яичников на гонадотропную стимуляцию, нуждаются в уточнении в зависимости от характера предшествующей патологии, состояния овариального резерва и возраста женщин [5, 10, 12].
В последние годы в технологии отдельных этапов процедуры ЭКО произошли большие изменения. Стали доступными и начали использоваться в стимуляции суперовуляции агонисты гонадолиберина (а-ГНРГ) и антагонисты гонадолиберина (ант-ГнРГ). Большую частоту беременностей при применении а-ГнРГ связывают с большим количеством и лучшим качеством получаемых эмбрионов. Оптимальный выбор схем стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ с учетом функциональных возможностей яичников (овариального резерва), возраста женщин при конкретной патологии и особенностей действия препаратов в последние годы изучены [10].
Наиболее эффективной схемой стимуляции суперовуляции у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, с рецецированными яичниками (бедным ответом яичников, ФСГ, миомой матки >12мЕД11/л, <4 у возрастных женщин (свыше 36 лет), у которых ФСГ в крови меньше нормы, оптимальным является (начало десенситизации гипофиза) назначение дифереллина (бусерелина) в дозе 0,1 мг (в длинном протоколе) с 21 дня менструального цикла. Концентрация ФСГ определяется на 10-11 день цикла.
Обязательным являлось определение пролактина при галакторее и бесплодии, в 5 случаях диагностирована микроаденома гипофиза. Хочется отметить, что хорошие результаты по восстановлению репродуктивной функции у этих женщин получены при лечении дофаминомиметиком продленного действия – достинексом (по схеме).
В Таджикистане для решения этой большой проблемы дирекцией Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии были предприняты большие попытки в организации специализированного отделения по современной диагностике и лечению женского и мужского бесплодия.
Благодаря поддержке министерства здравоохранения, Саудовского фонда развития и японского посольства было приобретено современное оборудование для производства лапароскопически выполняемых операций, манипуляций, аппарата ДЛТБ-1 (диагностика, лечение трубно-перитонеального бесплодия), оборудование для операционных, отделений реанимации женщин и новорожденных. Одновременно шла подготовка врачей для последующей работы в центре ЭКО Таджикистана.
В 2003 году было открыто отделение гинекологической эндокринологии, зав. отделением которого была назначена специалист, подготовленный в Германии, г. Москве и г.Алматы, с.н.с., доцент Ходжимурадова Д.А., врач отделения также подготовленный в г. Алматы, г. Москве к.м.н., с.н.с. Акобирова С.А., врач-неонатолог, к.м.н. Якубов И.И., находился на рабочем месте по эмбриологии в центре «ЭКО» г. Алматы, по ультразвуковой диагностике прошла специализацию к.м.н., доцент Нарзуллаева З.Р. в ФГУ Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. Кулакова, г. Москва.
Для проведения лапароскопических операций на рабочем месте в Венгрии находились зав. акушерским отделом института, доктор медицинских наук, профессор Абдурахманов Ф.М. и ведущий научный сотрудник гинекологического отдела, кандидат медицинских наук, доцент. Хушвахтова Э.Х.
Согласно договору с городским центром ЭКО г. Алматы и Таджикским НИИ АГиП (2003 г.) было начато гормональное обследование, лечение супружеских пар и их подготовка к программе ЭКО, которое затем производилось в центре ЭКО г. Алматы (Казахстан) с дальнейшим ведением беременности и родоразрешением в клинике ТНИИ АГиП.
Согласно данным, приведенным в кандидатской диссертации (защита диссертации прошла на Диссертационном совете ТНИИ АГиП К 737.014.01 26 мая 2006 года, выполненная зав. отделением ЭКО г. Алматы Полумисковым В.Е. под руководством д.м.н. Локшина В.Н. и профессора Нарзуллаевой Е.Н.), среди 973 (16,4%) пациенток центра ЭКО были семейные пары из Таджикистана. Анализ данных анамнеза и результатов обследования показал, что ведущей причиной бесплодия являлся трубно-перитонеальный фактор, доля которого составила 68,4%, эндометриоз был причиной бесплодия у 6,2% женщин, мужской фактор, как единственная причина бесплодия, был установлен в 2,3% случаев. Сочетание нескольких причин, в том числе смешанное мужское и женское бесплодие, диагностировано у 23,1% больных. Первичным бесплодием страдали 43,1% женщин, вторичным – 56,9%. Различные оперативные вмешательства на придатках матки перенесли в анамнезе 34,6%. Продолжительность бесплодия колебалась от 1,5 до 21 года и в среднем составила 8,7±0,2 года. Согласно официальным документам диагноз бесплодия ставился после истечения 1 года половой жизни и отсутствия беременности в данном браке.
С 2006 года в Таджикистане, согласно данным отделения гинекологической эндокринологии и консультативного приема (который ведут профессор Нарзуллаева Е.Н., к.м.н., доцент, зав. отделением гинекологической эндокринологии Ходжимурадова Д.А., к.м.н. с.н.с. Акобирова С.А.), с гормональным бесплодием прошли 518 больных, с трубно-перитонеальным бесплодием восстановлена проходимость труб с помощью правильно назначенного лечения и аппарата ДЛТБ-1 82% женщин от 18 до 41 года, у 48% после лечения наступила желанная беременность.
Бесплодие у мужчин составило 7,2%, лечение проведено у подготовленных андрологов, лечение оказалось эффективным у 43,1% мужчин.
Исследования в Согдийской области Таджикистана Рабеджановой М.М. об эффективности лечения бесплодия на фоне гиперпролактинемии. Гиперпролактинемия занимает ведущее место в структуре эндокринного бесплодия у женщин, составляя около 40% [1]. По данным гинекологического отделения ХГРД в структуре причин гормонального бесплодия гиперпролактинемия занимает второе место, составляя 26,4%.
Целью работы было выявление гормонально-стероидного статуса женщин с гиперпролактинемией и эффективность патогенетической терапии для достижения фертильности.
До внедрения в Согдийской области гормональных исследований, патогенетическое лечение бесплодия, обусловленное гиперпролактинемической ановуляцией, было затруднено. Эффективность лечения «Парлоделом», «Достинексом» и его аналогами (по схеме) по литературным и нашим данным достаточно высокая [2, 3].
Ею обследованы 34 женщины с бесплодием гормонального генеза, обусловленным гиперпролактинемией. Возрастной состав колебался от 19 до 39 лет и в среднем составил 26±4,4 года. У всех женщин подробно изучался анамнез жизни, перенесенные соматические и гинекологические заболевания. Изучались менструальная и детородная функции, характер и длительность течения бесплодия.
По характеру нарушения менструальной функции, у обследуемых женщин олигоменорея выявлена с частотой случаев 7 (20,5%), аменорея – у 5 женщин, что составило 14,7%. У остальных ритм менструального цикла не был нарушен. Длительность бесплодия колебалась от 1 года до 18 лет, в среднем 5,7±3,6 года. Первичное бесплодие установлено у 22 (64,7%) и вторичное – у 12 (35,3%). Все женщины, помимо общего осмотра, подвергались бимануальному, вагинальному исследованию, включая обязательный осмотр наружных половых органов и шейки матки в зеркалах. При этом выявлены признаки гиперпролактинемического гипогонадизма у 41% исследованных женщин, подтвержденные УЗ-исследованием. В целях определения степени гормональных нарушений и тактики ведения больных всем женщинам проведено полное гормональное исследование с использованием метода иммуноферментного анализа.
Гиперпролактинемия в 11 случаях проявлялась ановуляцией на фоне гиперэстрогении. При общем осмотре в этой группе фенотип был женским, правильным, ритм менструального цикла не нарушен, однако, наблюдались случаи гиперполименорреи. У 5 женщин в этой группе обнаружена миома матки, гипотиреоз в 2 случаях. В 3 случаях гиперпролактинемия была обусловлена микропролактиномой, подтвержденной магнитнорезонансной томографией головного мозга. Показатели пролактина, у этих больных в среднем составили 1556,7±410,5 мМе/л. Ановуляторный цикл на фоне гипоэстрогении у женщин с гиперпролактинемией установлен в 9 случаях. Синдром поликистозных яичников встречался в 14 случаях. У этих женщин ановуляция была на фоне гиперандрогении.

Таблица 1
Показатели половых стероидов на фоне гиперпролактинемии у исследуемых женщин

СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ

Выявлена корреляция между наиболее высоким уровнем пролактина и выраженной гипоэстрогенией. Клиническими проявлениями органической гиперпролактинемии являлась ановуляция на фоне гипоэстрогении, что совпадает с данными литературы [1].
Стимуляция овуляции при гиперпролактинемии сочетанной с гиперэстрогенией проводилась клостилбегитом по 100 мг с 5 по 9 день менструального цикла. Стимуляция овуляции при гипоэстрогении проводилась назначением Менопура 75 МЕ (человеческий менопаузальный гонадотропин) с 3-5 дня менструации по 2-3 ампулы в день, в зависимости от диаметра доминантного фолликула.
В группе женщин с синдромом поликистозных яичников стимуляция проводилась клостилбегитом. Пациенткам, резистентным к клостилбегиту стимуляцию овуляции проводили менопуром по имеющейся схеме. В результате проведенного лечения беременность наступила у 19 пациенток (55,9%). При этом эффективность в группе женщин с гиперэстрогенией составила 63,6% (7); с гипоэстрогенией – 44,4% (4) и в группе женщин с синдромом поликистозных яичников – 57,1% (8). Продолжительность лечения с положительным эффектом составила от 4 месяцев до 1 года.
Сравнительная оценка степени гормональных нарушений позволила сделать нам следующие выводы:
1. Выявлена корреляционная связь между наиболее высоким уровнем пролактина и выраженной гипоэстрогенией.
2. Клиническими проявлениями органической гиперпролактинемии являлась ановуляция на фоне гипоэстрогении. Гиперпролактинемия может сопровождаться как гиперэстрогенией, так и гиперандрогенией.
3. При гиперпролактинемии уровень прогестерона достаточно снижается, а при гипоэстрогенном статусе его уровень снижается более чем в 40 раз.
В отделении гинекологической эндокринологии Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии за последние 5 лет обследовано 1200 бесплодных супружеских пар, из них в 635 случаях женщины в возрасте от 16-38 лет (средний возраст 24,3±4,1 года) страдают бесплодием эндокринного генеза. Проведена беседа с супружескими парами с проведением общего и гинекологического осмотра, отбор больных и оценка фертильности спермы мужа (консультация андролога), лабораторно-инструментальные и гормональный скрининг — ЛГ, ФСГ, Пр, Е2, Т, K, 17-ОП, ДЭАС, ТТГ, Т4 и Т3 – на 2-5 день цикла; ЛГ, Е2- на 12-14 дни менструального цикла; прогестерон на 20-22 дни цикла (при регулярном ритме менструаций) и на 2-5 день цикла индуцированной гестагенами менструальноподобной реакции, оральный глюкозо-толерантный тест, посткоитальный тест, УЗИ матки и яичников (мониторинг фолликулов), диагностика и лечение маточных труб на комплексе ДЛТБ-01, ГСГ (гистересальпингография), гистероскопия и лапароскопия, рентгенография черепа и компъютерная томография (по показаниям).
Из 635 обследованных больных у 423 (66,6%) женщин менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи и вторичной аменореи, а по данным клинико-гормонального обследования и УЗИ в динамике отмечалась ановуляция. Бесплодие было первичным у 499 (41,5%) женщины, вторичным – у 701 (58,5%). Длительность бесплодия составила в средним 4,3±2,6 года. При осмотре имеется ожирение у 106 (16,6%) женщин и избыточная масса тела – у 196 (30,8%). Умеренный и выраженный гирсутизм (индекс Ферримана-Голвея) от 13-18 баллов имел место у 118 (18,5%) женщин. Анализ гормональных параметров проводился в зависимости от характера менструального цикла у 119 (18,8%) больных с первичной и вторичной аменореей и 304 (47,8%) с олигоменореей и у 212 (33,4%) с регулярным ритмом цикла. 0
Таким образом, в ТНИИ АГиП шла подготовка научных и практикующих кадров и документации к возможному открытию отделения ЭКО. Подготовка документации по оснащению и оборудованию была возможна благодаря компании Simed International, при поддержке правительства и министерства здравоохранения Таджикистана.
Столь серьезная проблема, требующая специализированной медицинской помощи вспомогательной репродуктивной технологии в Таджикистане решена благодаря подготовке кадров, помощи ведущих учреждений г. Москвы, г. Алматы и международных организаций.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение. Отбор, подготовка и тактика ведения больных. – М., 2001. – 165 с.
2. Рустамова М.С. Диагностика и лечение пролактиновых нарушений при невынашивании беременности: Методические рекомендации. – Душанбе, 2001. – 12 с.
3. Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. // В кн.: Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии. – Алматы, 2005. – С. 273.
4. Нарзуллаева Е.Н., Ходжимурадова Д.А., Анварова Ш.С. Диагностика и лечение больных с синдромом поликистозных яичников в условиях отделения гинекологической эндокринологии // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. – Душанбе, 2003. – С. 220-222.
5. Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии. – Алматы, 2005. – С. 50-51.
6. Серов В.Н., Прилепская В.Н, Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. – Москва, 2008. – С. 254-255.
7. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. – М., ГЭОТАР — Медиа, 2005. – 616 с.
8. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодия супружеских пар./ Пер. с англ. – Мю: МедПресс, 1997. – 91 с.
9. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия /под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2000. – 782 с.
10. Полумисков В.Е. Применение агонистов и антагонистов гонадолиберина в программе ЭКО и ПЭ у больных с женским бесплодием: Автореф. дисс…канд.мед.наук. – Душанбе, 2006. – 24 с.
11. Poppe K.,Velkeniers B. Female infertility and the thyroid //Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. – 2004. – Vol.18. – P. 153-165.
12. Barbieri R.L. Induction of ovulation in infertile women with heperandrogenism and insulin resistance //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol.183. – P. 1412-1418.

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама