Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕДКИХ ФОРМ АДЕНОМИОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Автор: Е.Н. Лазарева, И.Б. Турабаева, Т.Г.Тулегенова
Место работы: PrivateClinicKZ (Алматы)

Несмотря на большое количество исследований, посвященных эндометриозу, до сих пор остаются неясными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания, особенности клинической картины, эффективности различных методов лечения.

Эндометриоз– патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, т.е. он может быть как в теле самойматки (внутренний эндометриоз), так и вне матки (наружный эндометриоз). Но в настоящее время многие авторы считают, что внутренний эндометриоз следует рассматривать как совершенно особое заболевание и обозначать его термином «аденомиоз» /2/.

 Аденомиоз– это заболевание с совершенно особойэпидемиологической и клинической картиной. Это обусловлено тем, что аденомиоз, во-первых, не может развиваться в результате ретроградного заброса менструальной крови через маточные трубы, во-вторых, он развивается из базального слоя эндометрия и, в-третьих, клиническая картина, диагностика, прогноз, профилактика, методы лечения – все это при аденомиозе имеет существенные особенности.

 В течение последних 50 лет предложено великое множество различных классификаций эндометриоза как нозологической формы. Для внутреннего эндометриоза в настоящее время наиболее удобной является такая классификация (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Адамян Л.В., 1985,1992г.) (1):

— стадия 1: патологический процесс ограничен подслизистым слоем;

— стадия 2: патологический процесс переходит на мышечные слои;

— стадия 3: распространение процесса на всю толщу мышечной стенкиматки до ее серозного покрова;

— стадия 4: вовлечение в патологический процесс, кроме матки,париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым и узловым.Одним из основных методов диагностики аденомиоза на сегодняшний день является гистероскопия. Она обеспечивает чувствительность до 83% /1/. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6-7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки,наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.

 Современный подход к лечению эндометриоза в общем, аденомиоза в частности, состоит в комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Хирургическое лечение направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов, ив случае полного удаления эндометриоидных гетеротопий можно ограничиться только этим. Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии и влагалищным доступом. Цель лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза– удаление всех очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущество этого лечения заключается в выполнении операции под оптическим увеличением, что позволяет с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Суть операции, выполняемой лапаротомным доступом при аденомиозе,состоит в иссечении эндометриоидных узлов матки с последующим послойным восстановлением целостности стенок и полости. При неэффективности органосохраняющих методов лечения или при незаинтересованности женщины в сохранении репродуктивной и менструальной функций показаны радикальные операции: гистерэктомии(субтотальная, тотальная).

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона /3/.Но наиболее эффективным методом лечения эндометриоза является комбинированный, включающий в себя оперативный и медикаментозный, что и проводится в нашей клинике.

Целью настоящего исследования является оценка эффективности хирургического лечение узловых форм аденомиоза.

 Материал и методы исследования. Нами проведен анализ проведенных операций за 2 года в гинекологическом отделении нашей клиники. За этот период выполнено 2684 операции, в том числе по поводу эндометриоза – 572, что составило 21,3%. Эндоскопически проведено 544 операции, путем лапаротомии – 28, из них 19 – по поводу узловой формы эндометриоза. Гистерэктомиивыполнены в 76 случаях.При узловой форме эндометриоза иссекался эндометриоидный узел, а стенка матки восстанавливалась путем послойногоушивания (лапароскопия и лапаротомия).Из числа пациенток, которым была сделана органосохраняющая операция, у 5 была диагностирована редкая форма узловой формы, при которой полость матки находилась в центре эндометриоидного узла.

 В четырех случаях был диагностирован аденомиоз второй стадии, когда патологический процесс захватывал мышечную ткань до 2/3, в одном случае имела место третья стадия, когда процесс был распространен практически до серозного покрова матки. Операции проводились лапаротомным доступом. В дне матки выполнялся разрез через все слои матки со вскрытием ее полости. Под мануальным контролем эндометриоидная ткань слоями срезалась вокруг полости матки, затем матка послойно ушивалась. У всех пациенток послеоперационный период протекал без особенностей, гладко. После операции всем женщинам были назначены агонисты гонадотропин-рилизинг гормона коротким курсом (диферелин 3,75 мг три инъекции с интервалом 28 дней или диферелин 11,25 мг однократно). У всех пациенток менструальная функция восстановилась. Менструации стали регулярными, умеренными, безболезненными. Всем пациенткам в течение года назначалась гормональная контрацепция.

После таких операций беременность возможна только при помощи ЭКО, т.к. при круговом иссечении аденомиозного узла вокруг полости матки нарушается сообщение между полостью матки и маточными трубами.

 Из 5 пациенток 3 в настоящее время беременность не планировали, 2 пациентки были направлены на программу ЭКО. У обеих пациенток беременность наступила после первой попытки.

В случае, когда у пациентки было поражение мышцы матки на 2/3, в сроке 22 недели беременности наступил самопроизвольный выкидыш. Причиной прерывания беременности стало, по-видимому, сочетание следующих факторов:

-поражение тканей мышцы матки более, чем наполовину мышечного слоя;

-наличие двойни;

-возраст пациентки (45 лет) и связанные с ними гормональные изменения.

У второй пациентки 42 лет, у которой имело место поражение мышечной ткани патологическим процессом на 1/3, беременность наступила одним плодом. В настоящее время беременность нормально развивается, пациентка находится под строгим контролем.

На основании анализа проведенных нами случаев редкой формы узлового аденомиоза с центральным расположением узла можно предположить, что хирургическое удаление эндометриоидного узла тела матки следует рекомендовать в целях сохранения органа, при необходимости сохранения менструальной и репродуктивной функции.

По нашему мнению, наступление беременности у наших пациенток возможно только при помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Самостоятельное вынашивание возможно при 1 и 2 стадии распространенности патологического процесса. При 2 стадии аденомиозанеобходимо выделить уровни поражения стенки матки патологическим процессом — до 1/3 мышечного слоя и 2/3 мышечного слоя. При поражении мышцы на 2/3, по-видимому, следует рекомендовать суррогатное

материнство или при оперативном лечении иссекать не более 1/3 мышечного слоя с последующим назначением агонистов гонадотропин-рилизинггормонов.

 Таким образом, учитывая современную тенденцию корганосохраняющим операциям, даже при таких редких формах аденомиозаи связанных с ними тяжелых клинических проявлениях возможно сохранить матку, а следовательно менструальную и репродуктивную функцию.

ЛИТЕРАТУРА

1.    АдамянЛ.В., КулаковВ.И. Эндометриозы, 1998 год.

2. Сильвия К.Роузвиа. Гинекология, 2004 год.

3. Харт Д.М., НорманДж. Гинекология. Клиническое руководство. 2009 год.

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама