Индекс
издания
76063

ISSN 2303-9949

Эсмия – новые возможности в лечении миомы матки

Автор: А. Л. Тихомиров
Место работы: Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, г. Москва, (Россия)
РЕЗЮМЕ

Миома матки – моноклональное, гормоночувствительное образование, состоящее из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Миома матки является одним из самых распространенных доброкачественных новообразований женской половой сферы и занимает 2-е место среди гинекологических заболеваний.

В настоящее время в лечении миомы матки применяют хирургические операции, эмболизацию маточных артерий, гормонотерапию.
Учитывая данные о миоме матки как о прогестерон зависимом новообразовании, при лечении этого заболевания стали применять селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП).

Улипристала ацетат (препарат Эсмия) является мощным селективным модулятором рецепторов прогестерона (быстро останавливает кровотечение, значительно уменьшает объем миоматозных узлов и не вызывает эстрогенного дефицита).

SUMMARY

Hysteromyoma – monoclonal, sensitive to hormones neoplasm, consisting of phenotypically modified even myocytes of myometrium. Hysteromyoma is one of the most well-spread benign neoplasms of female pudendum and takes the second place amongst gynecological disorders.

At present in hysteromyoma’s treatment surgery operations, embolization of uterine artery and hormonal therapy are used.

Taking into account the data about hysteromyoma as a progesterone dependent neoplasm, while treatment of thisdisease selective modulators of progesterone receptors (SMPR) have been applied.

Ulipristal acetate (Esmya) is the powerful selective modulator of receptors of progesterone (helps to stop bleeding quickly, substantially minimizes the volume of hysteromyoma nodes and does not cause estrogenic deficit).

Ключевые слова: миома, методы лечения, агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ), Прогестины, Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП), Мифепристон, Левоноргестрел, Эсмия.
Keywords: Hysteromyoma, Treatments, Agonists Gonadotropic – hormones releasing (aGHR), Progestins, selective modulators of progesterone receptors (SMPR), Mifepristonum, Levonorgestrel, Esmya.

Миома матки является одним из самых распространенных доброкачественных новообразований женской половой сферы и занимает второе место среди гинекологических заболеваний (встречается у 20-40% женщин репродуктивного возраста). Миома матки является одной из основных причин аномальных маточных кровотечений, тазовой боли, железодефицитной анемии, учащенного мочеиспускания, диспареунии, бесплодия и осложнений беременности [3,7,8]. Проблема приобретает всю большую социальную значимость с учетом тенденции к позднему планированию беременности и омоложению контингента больных миомой.

В настоящее время в лечении миомы матки применяют хирургические операции: гистерэктомию, миомэктомию, гистерорезектоскопическое удаление узлов, эмболизацию маточных артерий, ФУЗ-воздействие и гормонотерапию.

Гормональные препараты, применяемые при лече-нии миомы матки:

1. Прогестины – в качестве самостоятельного метода лечения миомы данные в отношении стабилизации размеров миомы матки неоднозначны и могут вызывать прорывные кровотечения [4,13];

2. Агонисты гонадотропных-рилизинг гормонов (аГнРГ) – эти препараты не всегда адекватно применяются в качестве подготовки к хирургическому лечению. Применяя агонисты ГнРГ, удается приостановить рост миомы и добиться ее некоторого уменьшения при небольших размерах миоматозных узлов за счет создания искусственной менопаузы [11,12]. Однако после терапии аГнРГ органосохраняющие операции становятся более затруднительными из-за потери псевдокапсулы и превращаются из миомэктомий в миометрэктомии. Кроме этого, аГнРГ возможно назначать только достаточно короткими курсами – не более 6 месяцев из-за побочных эффектов. Они вызывают приливы, перепады настроения, депрессии, вагиниты, снижение либидо, боли в костях вследствие снижения минеральной плотности костной ткани. Все это, в свою очередь, ухудшает самочувствие пациенток, сказывается на их качестве жизни и способствует снижению комплаентности.

3. Левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные системы можно применять у пациенток в самостоятельном лечении маленьких узлов миомы (до 1-1,5 см в диаметре), достигая контроля над меноррагиями, в качестве противорецидивной терапии после миомэктомий и курса гормональной аблационной терапии [5]. Однако их применение часто сопровождается нерегулярными кровотечениями, экспульсией, а воздействие на объем более крупных миом неоднозначно [10]. При этом, как правило, в исследования обычно не включаются пациентки с деформацией матки субмукозными миомами и узлами с центрипетальным ростом [19].

Учитывая данные о миоме матки как о прогестеронзависимом новообразовании, при лечении этого заболевания в последнее десятилетие стали применять антигестагены (АП) и селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП).

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП) обладают смешанными агонистически–антагонистическими свойствами. СМРП в отличие от аГнРГ частично блокируют секрецию ЛГ и ФСГ, поддерживая концентрацию эстрадиола на уровне средней фолликулярной фазы. СМРП обладают фармакодинамическим эффектом в отношении эндометрия, в том числе антипролиферативным эффектом, который способствует индукции аменореи [23,24,25].

Клинические данные показывают, что терапия СМРП не сопровождается гипоэстрогенизмом и потерей костной массы. Результаты пилотных исследований, в которых использовались антигестагены (телапристон, мифепристон, азоприснил) и селективные модуляторы рецепторов прогестерона (улипристала ацетат), позволили предположить, что у пациенток с миомами данные препараты могут оказывать положительное воздействие [15,16,17,18].

Улипристала ацетат является мощным и селективным модулятором рецепторов прогестерона как in vitro, так и in vivo [9,20,21]. В проведенных исследованиях на культурах клеток миомы матки были продемонстрированы антипролиферативный и проапоптотический эффекты улипристала ацетата на клетки миомы, а также отсутствие его воздействия на нормальные клетки миометрия [22].

Эсмия подавляет пролиферацию и индуцирует апоптоз в миоматозных узлах. Улипристала ацетат (препарат Эсмия, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер») – синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона, характеризующийся тканеспецифичным частичным антипрогестероновым эффектом.

Связываясь с рецепторами прогестерона, улипристал оказывает смешанное действие, является сильным антагонистом прогестерона.

Эсмия обратимо блокирует прогестероновые рецепторы в тканях-мишенях, воздействует на рецепторы, расположенные в миометрии, миоматозных узлах и эндометрии, а также подавляет овуляцию без снижения уровня эстрогенов и антиглюкокортикоидной активности [6,9].

Эффективное воздействие улипристала ацетата при терапии миомы матки успешно подтверждено клиническими исследованиями. В частности было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали женщины с симптомной миомой матки – маточными кровотечениями на дооперационном этапе. В течение 13 недель 96 пациенток первой группы получали улипристала ацетат по 5 мг, а 98 пациенток второй группы по 10 мг; пациенткам первой и второй групп были назначены препараты железа. В группе сравнения использовали плацебо.

Маточное кровотечение прекратилось у 91% пациенток, принимавших по 5 мг улипристала ацетата, у 92%, принимавших по 10 мг улипристала ацетата, и у 19% женщин, принимавших плацебо (p < 0,001). Аменорея наступила у 73%, 82% и 6% пациенток соответственно. При этом у принимавших улипристала ацетат аменорея наступала быстро – в течение 10 дней.

Эсмия быстро останавливает маточные кровотечения.

Статистически значимое изменение общего объема миомы в первой и второй группах составило -21%, -12% (p = 0,002 в группе приема 5 мг улипри стала ацетата по сравнению с плацебо и p = 0,006 в группе приема 10 мг улипристала ацетата по сравнению с плацебо). Установлено, что положительные эффекты от проводимой терапии препаратом Эсмия сохранялись, по крайней мере, в течение 6 месяцев после окончания курса лечения. Была также отмечена хорошая переносимость улипристала ацетата. Так, частота неблагоприятных явлений при использовании Эсмии (головная боль, болезненность молочных желез), статистически не отличалась по сравнению с группой плацебо.

Терапия улипристала ацетатом значительно уменьшает объем миоматозных узлов, не сопровождается снижением уровня эстрадиола в крови, что является существенным отличием от агонистов ГнРГ, терапия которыми вызывает эстрогенный дефицит, что в свою очередь проявляется уменьшением минеральной плотности костей, приливами, депрессиями и снижением либидо.

Эсмия значительно уменьшает объем миоматозных узлов и не вызывает эстрогенного дефицита.

Таким образом, лечение улипристала ацетатом (Эсмия) в дозировке 5 мг в течение 3 месяцев эффективно и достоверно способствует уменьшению объема миом матки, контролю над маточными кровотечениями, снижению дискомфорта при меноррагиях и анемиях, ассоциированных с миомой матки. Эсмия обладает хорошей переносимостью, что позволяет рекомендовать данную терапию на дооперационном этапе [14]. Безусловно, необходимо проведение дополнительных исследований и оценка большего количества клинических данных для изучения эффективности более длительных курсов терапии улипристала ацетатом.

Уже было проведено и другое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором приняло участие 307 пациенток с миомой матки с клиническими проявлениями и маточными кровотечениями, которые получали ежедневно в течение 3 месяцев по 5 мг или 10 мг улиристала ацетата, либо внутримышечные инъекции 3,75 мг лейпролида ацетата (аГнРГ) 1 раз в месяц №3. В группах, принимавших улипристала ацетат (Эсмия), достоверно уменьшились маточные кровотечения. Прекращение обильного кровотечения статистически значимо чаще наблюдалось у пациенток, принимавших улипристала ацетат в дозировке 5 мг (Эсмия) в сравнении с аГнРГ.

Эффект УПА на уменьшение объема миомы матки сохранялся в течение 6 месяцев после окончания терапии в отличие от агонистов ГнРГ. Курс терапии препаратом Эсмия достоверно реже сопровождался приливами, соответственно, отрицательно не влияя на качество жизни, не вызывая кастрационных побочных эффектов в отличие от агонистов ГнРГ [26].

Показанием к применению препарата Эсмия является предоперационная терапия умеренных и тяжелых симптомов миомы матки у взрослых женщин репродуктивного возраста старше 18 лет с продолжительностью лечения 3 месяца.

Препарат Эсмия – селективный модулятор прогестероновых рецепторов, в настоящее время применяется в мировой практике с целью предоперационного лечения миомы матки и представляет перспективное направление в самостоятельном медикаментозном лечении лейомиомы матки, т.к. позволяет патогенетически воздействовать на основные механизмы возникновения и развития миомы матки.

Литература:

Stratton P, Levens ED, Hartog B, et al. Endometrial effects of a single early luteal dose of the selective progesterone receptor modulator CDB-2914. Fertil Steril 2010; 93(6):2035-41.
Brache V, Cochon L, Jesam C, et al. Immediate pre-ovulatory administration of 30 mg ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum Reprod 2010;25(9):2256-63.
Levy BS. Management of uterine fibroids. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87 (8): 812–23.
Yin P. et al. Transcription factor KLF11 integrates progesterone receptor signaling and proliferation in uterine leiomyoma cells // Canser. Res. 2010. Feb 15. Vol. 70 (4). P. 1722-1730.
Тихомиров А.Л., Леденкова А.А. Доброкачественные гиперплазии матки и внутриматочная левоноргестрел-релизинг система. Гинекология. – 2012. – №3. – С. 62-64.
Chabbert-Buffet N. et al. Effects of the progesteron receptor modulator VA2914 in continuous low dose on the hypothalamicpituitary ovarian axis and endometrium in normal women: a prospective, randomized, placebo-controlled trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Sep. Vol.92(9). P. 3582-3589.
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Sur geons. Myomas and reproductive function.Fertil Steril 2008;90:5 Suppl:S125-S130.
Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. Hum Reprod Update 2007;13:465-76.
Attardi BJ, Burgenson J, Hild SA, Reel JR, Blye RP. CDB-4124 and its putative monodemethylated metabolite, CDB-4453, are potent antiprogestins with reduced antiglucocorticoid activity: in vitro comparison to mifepristone and CDB-2914. Mol Cell Endocrinol 2002;188:111-23.
Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, Curtis KM. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review. Contraception 2010;82:41-55.
Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD000547.
Campo S, Garcea N. Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues. Hum Reprod 1999;14:44-8.
Kim JJ, Sefton EC. The role of progesterone signaling in the pathogenesis of uterine leiomyoma. Mol Cell Endocrinol 2011 June 6 (Epub ahead of print).
Jacques Donnez et al. Ulipristal Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before Surgery // N. Engl. J. Med. 2012/ Vol. 366. P. 409–420.
Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111:1129-36.
Nieman LK, Blocker W, Nansel T, et al. Efficacy and tolerability of CDB-2914 treatment for symptomatic uterine fibroids: a randomized, double-blind, placebocontrolled, phase IIb study. Fertil Steril 2011;95:767.e1-772.e1.
Chabbert-Buffet N, Meduri G, Bouchard P, Spitz IM. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum Reprod Update 2005;11:293-307.
Spitz IM. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators: an overview. Steroids 2003;68:981-93.
Sayed GH, Zakhera MS, El-Nashar SA, Shaaban MM. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroidrelated menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 2011;112:126-30.
Attardi BJ, Burgenson J, Hild SA, Reel JR. In vitro antiprogestation-al/antiglucocorticoid activity and progestin and glucocorticoid receptor binding of the putative metabolites and synthetic derivatives of CDB-2914, CDB-4124, and mifepristone. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 88:277-88.
Gainer EE, Ulmann A. Pharmacologic properties of CDB(VA)-2914. Steroids 2003; 68:1005-11.
Yoshida S, Ohara N, Xu Q, et al. Celltype specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth. Semin Reprod Med 2010;28:260-73.
Spitz IM. Clinical utility of progesterone receptor modulators and their effect on the endometrium. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:318-24.
Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, et al. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators. Mod Pathol 2008;21:591-8.

Облако тегов

Андрология (3) История медицины (4) Лапароскопия (1) МЕТОД АБДОМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (1) Мифепристон (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) Прогестины (1) Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП) (1) ЭКО (4) агонисты Гонадотропных Рилизинг Гормонов (аГнРГ) (1) бластоцисты хорошего качества (1) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (1) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) имплантация (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома (1) миома матки (1) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (1) пролапс гениталий (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама