ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ
 

Н.М. Мамедалиева, С.Ш. Исенова 

 

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Алматы 

 

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, инфекции, обусловленные генитальными микоплазмами, находятся в центре внимания многих исследователей, и остаются серьезной и актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. По результатам проведенных исследований установлено, что при своевременном лечении инфекции (вне беременности) условий для формирования акушерской патологии практически нет. Это отражает общую тенденцию в современном акушерстве: диагноз должен быть поставлен до наступления планируемой беременности, реализации клинических проявлений и тем более до развития ее осложненных форм.

На современном этапе продолжается поиск новых препаратов и схем лечения микоплазменной инфекции в период гестации. Все они должны отвечать определённым требованиям, в частности максимальная эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей к антибиотикам, высокая комплаентность и приемлемость, нетоксичность как для плода, так и для матери, дешевизна.
Под нашим наблюдением находилось 87 беременных женщин с микоплазменной инфекцией, подтвержденной данными клинико-лабораторных методов исследования: бактериологического, ИФА и ПЦР диагностики. Обследованные беременные были разделены на 3 группы: 1 группа – 30 беременных, получавших прегравидарную подготовку вне беременности; 2-я группа – 27 беременных, получавших комплексную терапию в 1 триместре беременности; 3-я группа – 30 беременных, не получавших лечение микоплазменной инфекции.
Комплексная терапия включала: обязательное лечение супружеской пары, рациональную специфическую антибиотикотерапию, иммуномодулирующую терапию, дезагреганты, профилактику кандидоза, после завершения лечения эубиотики с целью восстановления нормоценоза влагалища.
В качестве антибактериального препарата нами назначался 16-членный макролид джозамицин («Вильпрофен», Германия) в дозе по 500 мг 3 раза в сутки. Продолжительность терапии составила 10 дней. При невозможности назначения джозамицина препаратом выбора являлся эритромицин, который назначался по 500 тыс 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Пациенткам с микоплазменной инфекцией назначалась иммуноцитотерапия 3-4-кратно, на протяжении всей беременности, начиная с 5-6 недель беременности. Кратность проведения цитоиммунотерапии определяется иммунологическими показателями, клиническим течением беременности. Во втором и третьем триместрах беременности основной акцент делался на профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности и осложнений беременности.
Другим важным аспектом комплексной терапии является использование местных препаратов, влияющих на локальный иммунитет в эпителии половых путей. С этой целью нами использован иммуностимулятор местного применения glycerrhizinic (эпиген-интим), препарат природного происхождения. Местная терапия эпигеном проводилась беременными самостоятельно по 5 доз интравагинально в течение 10 дней.
Общая или местная терапия антибиотиками нарушает естественную вагинальную микрофлору и повышает риск рецидива заболевания. Живые лиофилизованные лактобактерии Lactobacillus plantarum способны восстановить естественную бактериальную микрофлору, поскольку при введении быстро размножаются, поддерживая оптимальный уровень рН, необходимый для профилактики и лечения неспецифической лейкореи, вагинитов и т.п. Молочнокислые бактерии — обязательная составная микрофлоры влагалища здоровых женщин, обеспечивают действие естественного механизма защиты от развития патогенных микроорганизмов. Это достигается за счет трансформации гликогена в молочную кислоту, снижающую рН влагалища до 3,8–4,4. Указанные величины оптимальны для роста молочнокислых бактерий, но неблагоприятны для патогенных микроорганизмов. К таким препаратам относится Гинофлор, который применяют ежедневно вечером на протяжении 6-12 дней путем введения 1 вагинальной таблетки глубоко во влагалище, далее поддерживающая доза составляет 1 таблетку 1-2 раза в неделю. Следует отметить, что в состав Гинофлора помимо лактобактерии входит эстриол в низких концентрациях (0,03 мг), что способствует восстановлению пролиферируещего зрелого эпителия влагалища, обеспечивая запас гликогена для питания lactobacillus. Лактобациллы, в свою очередь, обладают токсическим действием на патогенную флору, конкурируют с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам, создают во влагалище кислую среду.
Оценка эффективности предложенной терапии проводилась путем сравнительного анализа (до и после лечения), данных клинико-лабораторных исследований, течения и исхода настоящей беременности, а также состояния новорожденных.
Среди осложнений беременности наиболее частой была угроза прерывания беременности, причем нами отмечены достоверные различия между 1 и 3 и 2 и 3 группами пациенток. То есть при проведении комплексной терапии микоплазменной инфекции в 1 триместре беременности частота угрозы прерывания почти не отличалась от группы беременных прошедших прегравидарную подготовку. При этом, у пациенток 3 группы отмечено высокая частота повторной угрозы прерывания беременности (с увеличением срока гестации: в 1 триместре – 16,7±6,8%; во втором триместре – 16,7±6,8% и в 3 триместре – 23,3±7,7%) чего не было выявлено у женщин 1 и 2 групп. Таким образом, при проведении прегравидарной подготовки и комплексной терапии в 1 триместре беременности у пациенток с микоплазменной инфекцией угроза прерывания беременности встречалась в 2,7 и 2,9 раза реже, чем у беременных, не прошедших лечение микоплазменной инфекции.

Таблица 1. Осложнения гестационного процесса у беременных с микоплазменной инфекцией в зависимости от сроков проведенной терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Признаки хронической плацентарной недостаточности (синдром задержки внутриутробного плода) были выявлены достоверно (р<0,05) чаще в 3 группе исследования в сравнении с пациентками 1 и 2 групп.
Анализ исходов беременности в сравниваемых группах показал, что преждевременные роды были только среди беременных 3 группы исследования. Среди пациенток 2 группы исследования во всех случаях были своевременные роды, однако в 2 случаях роды были пограничными в 37 недель беременности, отмечалась несвоевременное излитие околоплодных вод, причем в 1 случае околоплодные воды были окрашены меконием. После рождения новорожденных признаков недоношенности и гипотрофии не было.
Проведенный анализ особенностей течения беременности, родов и состояния внутриутробного плода в зависимости от сроков начала терапии выявил более благоприятное течение и исход беременности у 22 беременных, где терапия микоплазменной инфекции проводилась с ранних сроков (6-7 недель). Отмечено, что среди беременных получавших прегравидарную подготовку или лечение в ранние сроки беременности реже были рецидивы угрозы прерывания беременности, реже отмечались признаки плацентарной недостаточности.
Клинико-лабораторные признаки хронической плацентарной недостаточности (синдром задержки внутриутробного плода, патология плодных оболочек, признаки антенатальной гипоксии плода, нарушение маточно-плацентарного кровотока), были достоверно (р<0,05) чаще среди пациенток 3 группы не получавших лечение микоплазменной инфекции в сравнении с пациентками 1 и 2 групп исследования .
При сравнительном анализе полученных результатов отмечено, что при проведении прегравидарной подготовки частота клинико-лабораторных признаков плацентарной недостаточности была в 1,4 раза меньше, чем у пациенток получавших комплексную терапию в 1 триместре беременности и 7,3 раза меньше в сравнении с группой не получавших лечение микоплазменной инфекции.
Изучение стадии зрелости плаценты выявило, что у беременных 3 группы исследования достоверно (р < 0,05) чаще наблюдалось отставание ее эхоструктурных изменений относительно срока беременности во 2 и 3 триместре беременности, в то время как у пациенток 1 и 2 группы исследования эхографических признаков незрелости не наблюдалось.
По данным допплерометрии нарушения маточно-плацентарного кровотока 1 степени достоверно чаще регистрировалось среди пациенток 3 группы исследования. Среди беременных 1 и 2 групп исследования наблюдалось нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А и 1Б степени. Нарушение маточно-плацентарного кровотока 2 степени отмечены лишь у беременных 3 группы (3,2±3,1%). После проведенной комплексной терапии микоплазменной инфекции отмечено улучшение гемодинамики по данным допплерометрии при легкой степени выраженности нарушений маточно-плацентарного кровотока.
Применение прегравидарной подготовки и комплексной терапии в 1 триместре беременности способствовало снижению частоты перинатальных осложнений: при этом частота асфиксии плода снизилась на 21,3%, гипотрофия плода на 25%, перинатальных потерь не было.
Особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных детей 3 группы характеризовалось клиническими проявлениями нарушений процессов адаптации, что не было отмечено у детей, рожденных от матерей 1 и 2 группы исследования. При этом процессы дисадаптации были более выражены в 3 группе: у 35,8% новорожденных отмечалась патологическая потеря массы тела (превышающая 10-12% от первоначальной массы тела), достигавшая в отдельных случаях 15% от массы тела при рождении. У 19,5% детей отмечалась позднее восстановление первоначальной массы тела, у 12,5% - позднее отпадение пупочного остатка (на 8-9 сутки и позже). Течение раннего неонатального периода у детей 1 и 2 сравниваемой группы характеризовалось более мягким периодом адаптации.
Определение фенотипического профиля лимфоцитов, а также уровень сывороточного спонтанного и митогениндуцированного ИФН-γ проводилось до и после проведенной комплексной терапии.
Результаты иммунологического исследования фенотипического профиля лимфоцитов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Иммунологическое исследование фенотипического профиля лимфоцитов 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Иммунологический мониторинг беременных с микоплазменной инфекцией показал достоверное снижение в сыворотке крови числа зрелых Т-лимфоцитов СД3+ по сравнению с показателями контрольной группы (P<0,02). В исследуемой группе наблюдалось достоверное снижение числа Т-хелперов СД4+. Число НК-клеток СД16+ в 2,78 раза превалировало над соответствующими показателями контрольной группы. Также было повышено значение цитотоксических лимфоцитов Т-супрессоров, хотя различия статистически не являлись достоверными. Иммунорегуляторный индекс ИРИ (СД4+/СД8+) снизился до 1,03 при нормативном значении 1,70. При микоплазменной инфекции отмечалось снижение количества лимфоцитов находящихся в стадии активации СД25+. Это свидетельствует о том, что экспрессия рецепторов к интерлейкину 2 СД25+ была снижена, в тоже время было найдено повышение экспрессии рецепторов к СД95, свидетельствующей о поздней активации эффекторных лимфоцитов Т-хелперов. Эти данные говорят о функциональной депрессии субпопуляции Т-хелперов и о неполноценном антительном ответе. Таким образом, нами отмечено, что микоплазменная инфекция у беременных приводит к значительному угнетению иммунной системы.
После проведенного лечения имело место значительное улучшение количественных показателей иммунитета. Так достоверно улучшились показатели СД3+ зрелых Т-лимфоцитов (Р<0,01), наметилась выраженная нормализация числа Т-хелперов СД4+ и тенденция к нормализации Т-супрессоров. Данные показатели максимально приблизились к соответствующим значениям здоровых беременных женщин, что свидетельствовало о значительном снижении воспалительного процесса. Показатели СД25+ с рецепторами к ИЛ-2, отвечающих за раннюю активацию эффекторных Т-лимфоцитов стали даже выше показателей контрольной группы. Данные изменения говорят о восстановлении функциональной активности Т-хелперов, ведущей к нормализации иммунного ответа. Положительное воздействие проводимой терапии было видно на примере НК-клеток, поскольку среднее значение НК-клеток в исследуемой группе снизилось в 3,84 раза (Р<0,001).
В исходном состоянии у беременных, инфицированных микоплазменной инфекцией, отмечалось повышение уровня медиатора клеточных реакций иммунитета ИФН-γ по сравнению с аналогичными показателями, выявленными в группе здоровых женщин. Это касалось содержания ИФН-γ как в сыворотке крови, так и изолированных лимфоцитах плазмы (р <





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика