ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
 

Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания: рак in situ и инвазивный рак шейки матки.

Основной путь профилактики рака шейки матки – своевременное выявление и адекватное лечение фоновых, предраковых процессов шейки матки, а также инфекционных, вирусных заболеваний половых органов.

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия (эктопия), эктропион, простая лейкоплакия, эндометриоз, полип шейки матки, истинная эрозия.

К предраковым состояниям шейки матки в настоящее время относят дисплазию эпителия – патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток. Дисплазия шейки матки считается устаревшим названием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Различают три степени дисплазии: CIN I – слабая дисплазия; CIN II – умеренная дисплазия; CIN III – тяжелая дисплазия и преинвазивный рак – Са insitu (CIS).

В зарубежной литературе CIN объединены под названием плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL). Наименование SIL предложено Национальным институтом по изучению рака США (система Bethesda, 1988), пересмотренное в 1991 г. В настоящее время система Bethesda рекомендована ВОЗ, имеет широкое применение в мире не только цитологами, но и клиницистами [3,4] и включает:

  • доброкачественную атипию, связанную с воспалительными процессами;
  • LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) – соответствующее легкой степени дисплазии – CIN I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);
  • HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) – соответствующее умеренной дисплазии – CIN II;
  • выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак – CIN III или CIS.

Постановка клинического диагноза у больных с патологией шейки матки является достаточно сложным вопросом клинической гинекологии. В основе современной диагностики патологии шейки матки лежит комплексная оценка различных методов обследования, которая базируется на анализе жалоб, данных анамнеза, результатах общеклинического и гинекологического обследования, а также результатов специальных методов исследований.

В клинической практике для диагностики заболеваний шейки матки применяют разные методы, но наиболее доступными для работы являются следующие:

  1. Клинико-визуальный метод
  2. Кольпоскопия
  3. Молекулярно-биологические методы (ПЦР)
  4. Цитологический метод
  5. Гистологическое исследование биоптата шейки

Клинико-визуальный метод предполагает осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное и/или ректовагинальное исследование. При осмотре в зеркалах оценивают размеры и форму шейки матки, состояние эпителия, характер выделений. При осмотре шейки с добавлением теста с 3% уксусной кислотой и раствором Люголя можно выявить выраженные патологические изменения. При применении данного метода возможна гипердиагностика патологии шейки матки, который является ненадежным в период менопаузы.

Кольпоскопия – осмотр поверхности влагалищной части шейки матки в условиях дополнительного освещения и оптического увеличения в 4-40 раз, который позволяет  определить характер, степень выраженности, локализацию и границы патологического процесса, определить зону с наибольшими изменениями для прицельного забора биопсийного материала, оптимизировать выбор метода лечения и проследить динамику трансформации эпителия.

В настоящее время кольпоскопию необходимо проводить при каждом углубленном гинекологическом исследовании, перед бимануальным гинекологическим осмотром и другими манипуляциями на шейке, в том числе взятием мазков на онкоцитологию и проведением биопсии. Метод атравматичен, безболезнен, не имеет противопоказаний. Расширенная кольпоскопия включает проведение тестов с 3% уксусной кислотой и раствором Люголя.

 

Кольпоскопическая картина неизмененной шейки матки

 

 

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

 

Эрозия шейки матки, как и любой дефект шейки матки значительно снижает ее защитные свойства, что чревато более легким проникновением в шейку матки вирусов папилломы человека, которые, с высокой степенью вероятности, вызовут серьезные изменения в эпителиальных клетках.

 

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

 

 

Важную роль в диагностике патологии шейки матки занимают молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ), который является одним из основных факторов канцерогенеза шейки матки.

Цитологический метод основан на морфологическом исследовании эпителиальных клеток слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала и позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок. Метод неинвазивен, информативен, является основным методом скрининга цервикальной неоплазии, рекомендован ВОЗ для использования в качестве скринингового теста.

Гистологический метод является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки и используется на этапе окончательной постановки клинического диагноза, позволяет проследить изменения в эпителиальном пласте и вовлечении подлежащей ткани (стромы).

Отсутствие клинических симптомов предраковых процессов шейки матки и сложность их выявления требует применения комплексного метода обследования женщин с патологией шейки матки. На основании обзора литературы, а также нашего опыта работы, за 5 лет нами разработан протокол обследования женщин с патологией шейки матки.

 

Протокол обследования женщин с патологией шейки матки

 

I.         Консультация врача-гинеколога

 

1. Сбор анамнеза

  • Жалобы: характер выделений из половых путей, наличие контактных кровянистых выделений
  • Семейный анамнез: наличие онкозаболеваний у близких родственников
  • Наличие вредных привычек: курение
  • Менструальная и детородная функция: количество родов, абортов, осложнения в родах, характер контрацепции
  • Перенесенные гинекологические заболевания
  • Сроки и длительность выявления эрозии шейки матки: при первом осмотре гинеколога, до первой беременности, после завершения беременности

2. Методы обследования
  • Осмотр и пальпация молочных желез
  • Гинекологический осмотр
  • Расширенная видеокольпоскопия с обработкой 3% раствором уксусной кислоты и пробой Шиллера (обработка 3% раствором Люголя); кольпоскопические фотографии с заключением
II.     Инфекционный скрининг
  • Мазок на степень чистоты из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища
  • ПЦР-диагностика на хламидии, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2

III. Цитологический метод – является основным методом скрининга для выявления дисплазии и рака шейки матки

 

Правила забора материала:

  • Мазки брать специальной ложечкой до влагалищного исследования и проведения кольпоскопии
  • Место взятия мазков – влагалищная часть шейки матки и цервикальный канал (рак шейки матки чаще развивается на стыке плоского и цилиндрического эпителия)
  • Нельзя брать мазки во время менструации, при наличии выраженного кольпита, после спринцевания, ранее 48 часов после обработки шейки растворами Люголя, 3% уксуса, полового контакта
  • Неполноценный забор материала увеличивает ложноотрицательные результаты
IV.   Гистологический метод – является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки

Показания для прицельной биопсии шейки матки

  • Кольпоскопическая картина с наличием грубой лейкоплакии, мозаики, атипических сосудов и «плюс-ткани»
  • Результат онкоцитологии с заключением CIN III или подозрение на рак шейки матки

Результаты цитологического исследования мазков и их интерпретация имеют большую роль для определения тактики лечения. При выявлении CIN II-III на фоне воспаления, вирусной инфекции, необходимо провести курс противовоспалительной и/или противовирусной терапии, после лечения – повторно взять  мазки на онкоцитологию для уточнения истинной степени дисплазии эпителия шейки матки.

Выбор объема и метода хирургического лечения заболеваний шейки матки зависит от характера, вида  и локализации патологии шейки матки. Деструкцию измененного эпителия (коагуляцию или эксцизию) следует проводить в ранние сроки после менструации(5-8 день менструального цикла).

В настоящее время оптимальным методом лечения заболеваний шейки матки является радиоволновой метод. Преимущество этого метода заключается в том, что радиоволновая энергия дает более локальное и менее обширное повреждение, отсутствие ожога и некроза тканей, минимальное кровотечение в ходе манипуляции, выраженный коагулирующий эффект. Использование радиоволновой энергии в 1,5 раза сокращает сроки эпителизации раны, время операции, обладает высоким косметическим эффектом. Несомненным преимуществом радиохирургии является безрубцовое заживление раны, снижение интенсивности болевой и экссудативной реакции, уменьшение инфицирования за счет бактерицидного воздействия радиоволны.

 

I.                   Радиоволновая коагуляция показана при:
  • Псевдоэрозии (эктопии) шейки матки
  • Эрозированном эктропионе
  • Гипертрофии шейки со множеством КРЖ (эндоцервикоз)
  • Эндометриозе шейки матки
  • Простой лейкоплакии
  • Дисплазии шейки матки – CIN I и/или CIN II
II.                Радиоволновая эксцизия показана при:
  • Дисплазии шейки матки – CIN II–III
  • Грубой лейкоплакии с мозаикой и атипическими сосудами
  • Выраженной деформации шейки
  • Полипе шейки матки – полипэктомии
  • Кондиломатозе шейки матки
  • Кондиломатозе влагалища и вульвы
  • Грануляционных полипах культи влагалища
  • Тяжелой дисплазии шейки матки – CIN III (показана широкая эксцизия с последующим гистологическим исследованием удаленной части шейки)
III.             Противопоказания радиохирургическому лечению:
  • Острые и подострые воспалительные заболевания влагалища, шейки и внутренних половых органов
  • III-IV степень чистоты влагалища микрофлоры
  • Маточные кровотечения
  • Острые инфекционные заболевания
  • Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации

 

После проведенной радиоволновой эксцизии по поводу тяжелой дисплазии (CIN II– III) рекомендуется наблюдение с цитологическим контролем мазков каждые 3 месяца в течение 1 года и 2 раза в год в последующем.

Таким образом, комплексное обследование женщин с патологией шейки матки позволяет выявить фоновые и предраковые процессы и ранние формы рака шейки матки, провести своевременное их лечение, что является эффективным методом профилактики рака шейки матки.

 

 

Литература:

  1. Фролова И. И. Диагностика цервикальных интраэпителиальных неоплазий: реальность и перспективы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003 г., Т. 2, № 4, С. 80-83.
  2. Гинекология – национальное руководство под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина, 2009 г.
  3. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медлит, 2004 г., С. 272. 
  4. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer O Clin, 2002; 52:342-62. 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика