ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Антисептики в профилактике инфекционных осложнений в акушерстве и гинекологии
 
Г. Ф. Тотчиев, Г. А. Сильвестрова, Т. С. Рябинкина
G. F. Totchiev, G. A. Silvestrova, T. S. Ryabinkina


Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, г. Москва (Россия)
Медиа-бюро SP


Далеко не всем лауреатам Нобелевской премии удалось оказать на историю человечества влияние столь же сильное, как Александру Флемингу, получившему эту престижную премию в 1945 году за открытие пенициллина. Однако еще сам Флеминг обнаружил, что на фоне недостаточной дозировки препарата или чересчур короткого курса, бактерии вырабатывали к пенициллину устойчивость. Так, почти одновременно с антибиотиками родилось понятие об антибиотикорезистентности и стартовала «гонка вооружений» между учеными, синтезирующими новые средства, и бактериями, которые к этим средствам успешно приспосабливались и приспосабливаются.

Долгое время считалось, что механизм обретения устойчивости к антибиотикам – естественный отбор: выживают те бактерии, которым «повезло» с точечными мутациями бактериального генома. Благодаря «счастливой» мутации бактерия становится устойчивой к антибактериальному средству, а гибель менее удачливых соратников оставляет мутировавшей бацилле практически безграничные возможности к делению и экспансии опустевшего пространства. Однако, как оказалось впоследствии, одним естественным отбором механизмы выработки антибиотикорезистентности не ограничиваются.

Выяснилось, что в цитоплазме бактерий присутствуют особые внехромосомные структуры – кольцевые фрагменты ДНК, названные плазмидами. Закодированная в них генетическая информация обеспечивает патогенные микроорганизмы рядом дополнительных свойств. В 1965 году группа японских ученых опубликовала сенсационные данные: именно плазмиды обеспечивали стафилококки пенициллиназой, что позволило бактериям не «замечать» воздействия не только пенициллинов, но и макролидных антибиотиков.

Более того, выяснился довольно печальный для человечества факт – горизонтальная передача плазмид между бактериями. Соединяясь друг с другом с помощью цитоплазматических мостиков, микроорганизмы по сформированному каналу передают друг другу внехромосомный генетический материал, в том числе устойчивость к антибиотикам.

Оба этих механизма – мутации генетического материала и горизонтальная передача плазмид – при чрезмерно широком назначении антибиотиков, недостаточных дозировках, не доведенных до конца лечебных курсах, постепенно приводят к потере терапевтического потенциала противомикробных препаратов. В пугающих заявлениях эксперты говорят о появившихся супербактериях и суперинфекциях, против которых бессильны все известные антибактериальные средства, о возвращении человечества в «доантибиотиковую эру».

Сегодня у нас нет иного выхода: человечество должно начать борьбу с полирезистентностью бактерий. Важнейшим условием успеха могут стать несколько несложных правил.

1. Назначать антибиотики следует строго по показаниям, при этом нужно выдерживать всю длительность рекомендованного курса.
2. Использовать принцип «предупредить легче, чем лечить»: проводить целенаправленную работу в группах рис-ка по профилактике бактериальных инфекций и их осложнений. Для акушеров-гинекологов – это восстановление и сохранение нормальной микроэкологии половых путей.
3. Когда есть выбор – антибиотики или антисептики, – правильнее отдавать предпочтение антисептической группе. Именно антисептики могут выступить действенной альтернативой антибиотикам, поскольку они не дают микроорганизмам времени приспособиться, а механизм действия настолько универсален, что выработать устойчивость к нему бактерии не способны в принципе.

В первую очередь, предпочтение антисептикам следует отдавать в подавляющем большинстве случаев бактериального вагиноза. Мировой опыт терапии нарушенного влагалищного биоценоза предполагает использование одного из четырех антисептиков: повидон-йод, деквалиния хлорид, бензидамин, хлоргексидин – каждый из них обладает убедительной доказательной базой, в том числе при беременности.

Однако повидон-йод, согласно инструкции, не рекомендуется к применению с 3-го месяца беременности и в период лактации, в отличие от хлоргексидина или деквалиния хлорида. При этом ряд отечественных публикаций последних лет подтвердил любопытную клиническую особенность хлоргексидина (свечи «Гексикон»), которая была выявлена американскими учеными еще на рубеже 1990–2000-х годов: он мало влияет на лактобактерии, что существенно облегчает восстановление их пула после завершения лечения.

По всей видимости, именно локальное закисление среды in vivo вокруг самих лактобактерий (которые, как известно, сами вырабатывают молочную кислоту в отличие от патогенов) служит для них мощным защитным барьером от воздействия хлоргексидина. Возвращаясь к теме бактериального вагиноза, интересно процитировать российское открытое рандомизированное исследование 2012 года, проведенное по правилам GCP. В нем приняли участие 60 женщин репродуктивного возраста, из которых половине назначили монотерапию хлоргексидином в форме вагинальных суппозиториев («Гексикон»), а остальным – метронидазол в свечах.

Результаты оказались вполне сопоставимыми (впрочем, с некоторым небольшим перевесом в сторону хлоргексидина): в группе хлоргексидина сразу после лечения положительный эффект отмечен у 97% пациенток, а в группе метронидазола – у 83%. Через месяц после завершения терапии нормоценоз сохранялся у 97 и 93% женщин соответственно. Дополнительным сильным аргументом некоторых местных средств, в том числе уже упомянутого «Гексикона», служит полиэтиленоксидная свечная основа. Благодаря высокой молекулярной массе этот компонент обезвоживает патогенные бактерии, образуя нестабильные соединения с водой за счет водородных связей.

В результате инфекты заранее, еще до воздействия хлоргексидина, вследствие «обезвоживания», теряют биологическую активность и становятся гораздо чувствительнее к основному антисептическому агенту. Кроме того, полиэтиленоксидная основа при температуре тела человека растекается по слизистой оболочке влагалища и обеспечивает равномерное распределение активного вещества.

В силу своей гидрофильности, субстанция хорошо адсорбирует патологические выделения, способствует очищению слизистой оболочки половых путей и проникновению хлоргексидина в ткани как «delivery system» – система доставки.

Для коррекции биоценоза половых путей также целесообразно использовать антисептические средства, о чем свидетельствуют результаты отечественного проспективного исследования 2013 года, в когорте которого насчитывалось 412 женщин с различными вариантами нарушений вагинальной микроэкосистемы. Все пациентки, кроме группы контроля, использовали в качестве подготовки к родовому акту и/или оперативному вмешательству вагинальные суппозитории хлоргексидина («Гексикон») по 1 свече дважды в день на протяжении 5 дней. Уже после первого использования лекарственного средства лейкоцитоз и степень бактериальной обсемененности оказались менее выражены, к 3-м суткам – близки к нормативным показателям, к 5-14-м суткам выделение условно-патогенной микрофлоры прекратилось полностью.

Сегодня «гонка вооружений» между человечеством и патогенным микромиром в самом разгаре. Появление резистентных штаммов суперинфектов – прямое следствие излишней увлеченности антибиотиками, их бесконтрольного и нерационального приема. По всей видимости, уже совсем скоро придет время, когда мы будем вынуждены называть любого врача, назначившего антибиотики без показаний, «лекарственным террористом», поскольку он своими неразумными действиями приближает крах эры антибиотиков. С другой стороны, альтернативные способы борьбы с возбудителями инфекций существуют уже в наши дни. И пусть их нельзя применять во всех случаях без исключения, однако ими можно охватить значительный контингент акушерско-гинекологических пациенток, что уже позволит изменить ситуацию.





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика