ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Медицина плода – возможности и перспективы нового направления в МЦ «Авиценна»
 
Этими, а также некоторыми другими обстоятельствами обусловлены актуальность и необходимость широкого внедрения методов дородовой диаг-ностики. Современные высокотехнологичные методы пренатальной диагностики и лечения плода оказывают существенное влияние на показатели перинатальной заболеваемости и смертности, что в современных условиях сделало их одними из самых эффективных и приоритетных видов медицинской помощи, социально-экономическую эффективность которых трудно переоценить.

За последние полвека в практическом акушерстве произошли значительные изменения. Появившийся ультразвуковой метод исследования стал одним из самых информативных, позволяющим достоверно оценить внутриутробное развитие плода. Более 40 лет интенсивно развивается перинатология как отдельное научно-практическое направление. Широкое распространение получили инвазивные методы пренатальной диагностики, развивается хирургия плода. Плод давно стал полноценным пациентом.

В Международном Клиническом Центре вспомогательных репродуктивных технологий, генетики, гинекологии и родовспоможения Медицинского центра «АВИЦЕННА» (г. Новосибирск) открыто отделение медицины плода. Работа отделения построена на основании алгоритмов доказательной медицины, одобренных Российской ассоциацией врачей акушеров-гинекологов, Российской ассоциацией специалистов ультразвуковой диагностики, международных организаций (FMF-Фонд медицины плода, ISUOG- международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии). Отделение оснащено ультразвуковыми системами экспертного класса, современным оборудованием для выполнения инвазивных манипуляций, фетоскопии, лазерной хирургии.

В настоящее время в отделении выполняются следующие диагностические и лечебные методики: 1. инвазивная пренатальная диагностика хромосомных и моногенных заболеваний (хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез); 2. амниоредукция при многоводии; 3. внутриутробное переливание крови плоду; 4. лечебно-диагностические пункции образований и полостей плода; 5. селективная редукция плода при многоплодной беременности; 6. селективная редукция плода при многоплодной беременности методом лазерокоагуляции. Внедряется фетоскопия, лазерокоагуляция сосудов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Ультразвуковые исследования выполняются с применением современных методик объемного сканирования и анализа изображений. Внедрены программы мониторинга состояния плода при многоплодной беременности, иммуноконфликтной беременности, многоводии, задержке внутриутробного развития.

Коллектив отделения обладает 15-летним опытом инвазивных вмешательств при беременности под контролем ультразвука, приоритетом по внедрению этих методов в регионе. Первый диагностический кордоцентез в Новосибирске был выполнен 23 марта 1998 года, а в 1999 году первое внутриутробное переливание крови плоду.

За истекший период выполнено более 4000 вмешательств. Основное количество вмешательств связано с выполнением инвазивных манипуляций с целью пренатальной диагностики (кордоцентез, амниоцентез, плаценто-, хорионбиопсия), внутриутробного лечения гемолитической болезни плода (внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду – 175 процедур), внутриутробного лечения гидроторакса плода, обструктивной уропатии, коррекции многоводия (амниоредукция). Кордоцентез выполняется двухигольной методикой, параплацентарным доступом к свободной петле пуповины. Параплацентарный доступ к сосудам пуповины является оптимальным и поддерживается большинством авторов. Он снижает риск внутриматочных кровотечений из сосудов плаценты и минимизирует объем фетоматеринской трансфузии [1]. Пунктировать следует именно вену пуповины. Пункция артерии увеличивает риск брадикардии в 5 раз [1], что связано с выделением endothelin-1 [2] эндотелием артерии пуповины – мощного вазоконстриктора.

В течение последних 8 лет (более 2500 процедур) осложнений после кордоцентеза (поздний выкидыш, внутриутробная гибель плода) не было. За весь период курировано 11 случаев отечной формы гемолитической болезни плода (ГБ), в 9 из которых удалось достичь положительного результата и реабилитировать новорожденных. Осложнения (внутриутробная гибель плода) в группе плодов с ГБ, которым выполнено внутриутробное переливание крови, составили 2,9% (5 случаев из 175 манипуляций, из которых два – отечная форма ГБ). Перинатальные потери в группе плодов с ГБ, которым выполнено внутриутробное переливание крови, составили 5,3% (3 случая из 57 пациентов, из которых один – отечная форма ГБ).

Внедрение лазерокоагуляции позволяет рационально решать вопрос селективной редукции плода при монохориальной беременности (при пороках развития одного плода, синдроме обратной артериальной перфузии, фето-фетальном трансфузионном синдроме). Выполнено 3 манипуцляции. Внедрение лазерокоагуляции сосудистых анастомозов плаценты при монохориальной двойне завершает создание комплекса медицинских технологий по курации многоплодной беременности и является первым шагом к развитию технологий по внутриутробной коррекции врожденных пороков развития плода.

За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении ГБ плода, патогенез которой был расшифрован Levine P. В 1964 году Freda V.J. [3] обосновал возможность предупреждения иммунизации Rh-отрицательных лиц Rh-антигеном. С 1981 года проводится внутрисосудистое переливание крови плоду при ГБ [4]. В конце ХХ века была убедительно доказана связь скорости кровотока в средней мозговой артерии плода с анемией [5], что позволило мониторировать состояние плода с помощью допплерометрии [1].

Объем обследования беременных с изоиммунизацией включает: 1) изучение анамнеза (гемотрансфузии, аллогемотерапия, отсутствие иммунопрофилактики при предыдущих беременностях, перинатальные исходы предыдущих родов); 2) изосерологические тесты; 3) допплерометрию с оценкой максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии; 4) ультразвуковое исследование плода (оценка размеров печени, селезенки, сердца плода, наличие регургитации через атриовентрикулярные клапаны); 5) кордоцентез (общий анализ крови плода, гематокрит, количество ретикулоцитов, уровень билирубина.

Изосерологическое обследование включало фенотипирование по основным и минорным антигенам эритроцитов матери, отца ребенка (при повторных браках, гемотрансфузиях в анамнезе), плода (при кордоцентезе), определения титра и специфичности антител в сыворотке матери.

В случае соответствия максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии уровню медианы значений для срока беременности повторные измерения проводились через 2 недели, при увеличении скорости до 1,2 МоМ – через 7-10 дней, при скорости 1,2-1,4 МоМ – через 5-7 дней. Если скорость составляла 1,5 Мом, выполнялся кордоцентез с целью диагностики анемии у плода и подбора донора [5].

В случае снижения гемоглобина менее 90г/л и гематокрита менее 30% проводилась трансфузия плоду кровью, совмещенной в соответствии с действующими нормативными документами (приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363). Объем трансфузии определялся по номограмме [6]. Повторное переливание назначалось исходя из средней скорости падения гематокрита на 1-2% в сутки [7, 1]. Внутриутробное переливание крови плоду также выполнялось при острой фето-фетальной трансфузии, развившейся после гибели одного плода из монохориальной двойни.

Трансфузия завершалась при достижении гематокрита 48-55%, в случае водянки плода – 40-45% (или меньше в зависимости от состояния плода)[8, 1].
Всем беременным в 28 недель проводилась профилактика РДС плода глюкокортикоидами и предусматривалась возможность экстренного кесарева сечения.
Внедрение в клиническую практику неинвазивных методов мониторинга состояния плода (оценка максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии) позволило снизить количество инвазивных вмешательств, связанных с диагностикой анемии у плода и отказаться от амниоцентеза как малоинформативного исследования.

Диагностировано 3 случая тромбоза артерий пуповины (все связаны с травмой артерии), закончившихся благоприятно.
Беременные, перенесшие внутриутробные трансфузии, в 80% родоразрешены операцией кесарева сечения в сроках от 33 до 37 недель. Показанием к кесареву сечению в одном случае было острое нарушение кровообращения в пуповине, развившееся в момент выполнения трансфузии плоду, в остальных – необходимость досрочного родоразрешения и отсутствие готовности родовых путей.

Акушерская тактика заключалась в родоразрешении через 2-3 недели после последней трансфузии, чтобы гемоглобин плода оставался на безопасных цифрах. Выполнять трансфузии после 33 недель мы удерживались из-за опасности осложнений и перинатальных потерь. Поэтому в большинстве случаев приходилось родоразрешать в 35-36 недель. С этим связана большая доля кесарева сечения. Среди живорожденных один ребенок родился в асфиксии средней степени (после экстренного абдоминального родоразрешения в связи с острым нарушением кровообращения в пуповине). Остальные дети родились без асфиксии.

Новорожденным, которым пренатально была выполнена 1 трансфузия, требовалось 2 и более операции заменного переливания крови. А тех, кому было выполнено 4 и более внутриутробных трансфузии, лечение удалось провести консервативно. Все новорожденные успешно реабилитированы, выписаны домой после второго этапа выхаживания.

Мы не применяли плазмаферез для лечения гемолитической болезни. Эффект малообъемного плазмафереза временный [9], за которым следует, как правило, увеличение титра [10, 11]. На какой-либо эффект плазмафереза можно рассчитывать, если начать в 12 недель удалять по 12-15 литров плазмы еженедельно. Такая терапия требует возмещения донорской плазмой и, соответственно, связана с соответствующими проблемами. Данные литературы об эффективности плазмафереза противоречивы. Одни авторы указывают на высокую эффективность эфферентных методов в лечении ГБ болезни плода [8, 12], в то время как другие описывают отсутствие эффекта и даже негативное влияние плазмафереза на течение ГБ плода [1, 10, 11]. По нашим данным, дискретный малообъемный плазмаферез приносит больше вреда, чем пользы [10].

Многоводие является серьезной акушерской проблемой. Околоплодные воды – это среда обитания плода с момента имплантации до родов. В состав амниотической жидкости входит секрет амниотической оболочки, фильтрат хориальной полости, моча плода. Нарушение процессов образования и всасывания околоплодных вод приводит к изменению их количества. Многоводие может быть связано как с заболеваниями матери, так и с патологией плода. К заболеваниям матери прежде всего относятся изоиммунизация, диабет, инфекционные и воспалительные заболевания.

К патологии плода – многоплодная беременность, пороки развития центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, пороки развития лица, пороки развития и заболевания легких, врожденные пороки сердца, мочеполовой системы, скелетные дисплазии, хромосомные аномалии и наследственные болезни, неопластические процессы, гематологические нарушения, внутриутробные инфекции, неиммунная водянка плода, патология плаценты (хорионангиома и др.), идиопатическое многоводие – более 50%.

Роды при выраженном многоводии часто осложняются слабостью родовых сил, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением в послеродовом и раннем послеродовом периоде, что связано с перерастяжением матки, этиологией многоводия. Конечно, при беременности, осложненной многоводием, роды через естественные родовые пути предпочтительны.

Снижение внутриматочного давления после амнио-редукции нормализует маточно-плацентарный кровоток, снимает перерастяжение миометрия, значительно улучшает общее самочувствие беременной, что позволяет пролонгировать беременность в случае нормального кариотипа, отсутствия пороков развития по данным УЗИ, удовлетворительных параклинических данных, а при необходимости досрочного родоразрешения – избежать серьезных осложнений, нежелательного кесарева сечения [7]. За одну процедуру удаляется 300-5300 мл околоплодных вод. Одной из беременных за 4 процедуры (с интервалом 5-8 дней) был удален 21 литр вод. У новорожденного впоследствии была диагностирована болезнь Гиршпрунга.

Ребенок оперирован, реабилитирован. Лечебный амниоцентез позволяет путем нормализации внутриматочного давления значительно улучшить плацентарный кровоток, состояние миометрия, самочувствие беременной, увеличить шансы благополучного исхода самопроизвольных родов. Курация плодов при выполнении инвазивных вмешательств требует разнонаправленного исследования с целью уточнения диагноза и выполнения дифференциальной диагностики.

Так, например, при выполнении серии торакоцентезов плоду с гидротораксом и подозрением на экстралобарную легочную секвестрацию (что и подтвердилось после родов) выполнено кариологическое исследование, клинические и биохимические исследования крови, ПЦР- и ИФА-диагностика TORCH-инфекций, анализ на атипические клетки, определены маркеры системного воспалительного ответа (интерлейкин-6, -10, -18, фактор некроза опухоли, С-реактивный белок) [13, 14, 15, 16]. Каких-либо воспалительных изменений не было обнаружено, что укрепляло уверенность в правильном диагнозе. Новорожденному выполнена торакотомия, секвестрэктомия. Ребенок выписан домой с выз-доровлением.

Лазерокоагуляция сосудов плода и пуповины при монохориальной двойне (редукция плода при пороках развития, фето-фетальном синдроме, синдроме обратной артериальной перфузии) выполняется пункционной методикой с применением медицинского лазера Dornier Medilas D UroBeam. Используется постоянное излучение с интенсивностью 20-40Вт [17].

Применение современных, рациональных с точки зрения доказательной медицины инвазивных методов диагностики и лечения плода позволяет существенно улучшить перинатальные исходы родов, проводить пренатальное консультирование на подлинно научной основе. Такой подход помогает семейной паре принять правильное решение в сложной ситуации, когда речь идет о медицинской помощи плоду, который современной медициной рассматривается как полноценный пациент.

Литература:
James D.K., Steer P.J., Weiner C.P., Gonic B. High risk pregnancy: management options . Elsevier Saunders. Philadelphia, 2006, p. 291-312
Rizzo G., Capponi A., Rinaldo D. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996.; 175:563-70
Freda V.J., Gorman J.G., Pollack W. Transfusion 1964; 4: 26-31
Rodeck C.H., Holman C.A., Karnieki J. Lancet. 1981;1:652-654
Mari G., Deter R.L., Carpenter R.L. Engl. N., Med. J., 2000; 342: 9-14
Nicolaides K.H., Soothill P.W., Rodeck C.H., Clewell W. Fetal. Ther. 1986; 1:185-92
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под. ред. Митькова В. В., Медведева М. В. Том 2. Москва: Видар, 1996: 280-302
Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Москва: «Триада-Х», 2004, с. 192
Graham-Pole J., Barr W., Willoughby M.L., Continuous-flow plasmapheresis management of severe rhesus disease // Br. Med. J. 1977. V.1. P.1185-1188
Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Макогон А.В., Бюллетень СО РАМН. 2002; 2: 81-83
Коноплянников А. Г. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного. Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М 2009, с. 48
Федорова Т.А., Митря И.В. Акуш. и гин. 2010. № 1, с. 38-43
Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и тактика. Под ред. Петриковского Б.М., Медведева М.В., Юдиной Е.В. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время. 1999: с. 256
Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф., Гидини А., Хоббинс Дж. С. Пренатальная диагностика ворожденных проков плода. Пер. с англ. М.: Медицина, 1994, с. 448
Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная диагностика в акушерстве. – М.: Видар, 1997, с. 336
Brito T., Oliveira C., Sousa L., et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 1:70-1
Sepulveda W., Hasbun J., Dezerega V., et al. J. Ultrasound Med 2004; 23: 1663-1666




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика