ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Пересмотренное Руководство ESHRE (Европейское общество по репродукции и эмбриологии человека) по качественной практике в лабораториях ЭКО, IVF1
 
(M. Cristina Magli, Etienne Van den Abbeel, Kersti Lundin,
Dominique Royиre, Josiane Van der Elst, Luca Gianaro)


В 2000 г. ESHRE выпустило руководство, установившее минимальные требования к любой лаборатории, предлагающей вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Это было сделано с целью внедрения системы контроля качества, охватывающей всех эмбриологов и работников ЭКО лабораторий, входящих в ESHRE, исходя из того, что эмбриолог несет ответственность за правильное и обоснованное использование вспомогательных репродуктивных технологий на лабораторном этапе.

Строгое следование и дальнейшее развитие положений этого руководства принесет пользу не только пациентам, обращающимся в клиники ВРТ, но и профессионалам в области ВРТ, в том числе и самим эмбриологам.

Внедрение руководства по качественной практике в лабораториях ЭКО требует наличия программы управления качеством, объединяющей контроль качества, обеспечение качества и повышение качества. Это может быть осуществлено в результате разработки политики в области качества и последующего внедрения системы управления качеством, которая охватывает и объединяет функциональные блоки, процессы и процедуры, образующие ядро центра ВРТ.
В марте 2004 г.

Европейский парламент выпустил Директиву 2004/23/ЕС «Об установлении стандартов качества и безопасности донорства, получения, тестирования, обработки, консервации, хранения и распределения человеческих тканей и клеток» (Европейский Союз, 2004 г.). Директива применяется к тканям и клеткам человека, включая свежие или замороженные репродуктивные клетки для введения в организм человека (см. Директиву 2004/23/ЕС, страница L102/48, 7 и Статью 1 «Цель», страница L102/51).

Директива со всей определенностью требует, чтобы организации, занимающиеся тканями, имели всеобъемлющую систему управления качеством. Требования, определенные в Директиве и приложенных к ней документах (Директивах Комиссии), в которых подробно изложены соответствующие технические указания, должны были быть применены государствами-членами Европейского Союза в сроки, определенные в Документах, и учтены в Национальных нормативных документах.

Первая Директива Комиссии «О донорстве, получении и тестировании человеческих тканей и клеток» была опубликована 8 февраля 2006 г. (Европейский Союз, 2006 г.). Государства-члены должны были ввести ее в действие до 1 ноября 2006 г. Вторая Директива Комиссии «О технических требованиях к кодированию, обработке, консервации, хранению и распределению человеческих тканей и клеток» была принята 24 октября 2006 г. (Европейский Союз, 2006 г.). Государства-члены должны были ввести ее в действие до 1 сентября 2007 г.

С учетом этих соображений, руководство по качественной практике в лабораториях ЭКО, выпущенное ESHRE, не только отвечает потребностям эмбриологов в поддержке и руководстве их работой, но и может представлять собой основу для национальных компетентных органов, проводящих инспекции согласно Директиве. Настоящая версия «Руководства по качественной практике в ЭКО-лабораториях» основана на ранее выпущенном документе (Gianaroli et al., 2000), и ее следует рассматривать как дополнение к требованиям, сформулированным в Директиве о Тканях.

1. КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И РУКОВОДСТВО

1.1. Лабораторией должно руководить ответственное лицо с подтвержденной соответствующим дипломом квалификацией и опытом работы в медицине или биологии согласно национальным стандартам.

1.2. Обязанности директора лаборатории.

Директор лаборатории должен:

1.2.1. Обеспечить постоянную пригодность лабораторного комплекса к работе и его безопасность путем систематического контроля и планирования периодичности технического обслуживания.
1.2.2. Обеспечить наличие письменных инструкций для всех процедур и их надлежащее выполнение персоналом лаборатории.
1.2.3. Периодически пересматривать, обновлять инструкции, обеспечить наличие в лаборатории только последней обновленной версии инструкций.
1.2.4. Обеспечить выполнение всех процессов в соответствии с системой контроля качества.
1.2.5. Обеспечить нахождение на рабочем месте персонала, имеющего необходимый опыт для выполнения работ, в объеме предлагаемых методик.
1.2.6. Обеспечить обязательный инструктаж нового сотрудника, прохождение его через полноценную программу ориентации и вхождения в работу. Курс обучения новичков должны проводить опытные эмбриологи и руководитель лаборатории.
1.2.7. Организовать и контролировать обучение и повышение квалификации персонала лаборатории.
1.2.8. Определить индивидуальную ответственность и ее границы для каждого сотрудника в форме письменных инструкций, которые должны быть известны и приняты всеми сотрудниками.

2. ПРИКАЗЫ, ИНСТРУКЦИИ И ПРОТОКОЛЫ ПРОЦЕДУР

2.1. Все инструкции по лабораторным процедурам должны включать в себя условие строгой идентификации пациентов, их гамет и эмбрионов, а также сохранение конфиденциальности информации о пациентах.

2.2. В лаборатории должна находиться только обновленная версия подробных инструкций и протоколов для всех процедур.

2.3. Протоколы для каждой процедуры, выполняемой в лаборатории, должны быть подписаны и датированы.

2.4. Должны иметься письменные инструкции о мероприятиях и оформлении документов в случае выявления неправильной или неполной идентификации биологического материала или документов, а также при любых несоответствиях, чрезвычайных или неблагоприятных ситуациях.

2.5. Лабораторные и клинические результаты (частота оплодотворения, частота наступления беременности и т.п.) должны регулярно обновляться, анализироваться и быть доступными для всего персонала.

2.6. Должен вестись специальный журнал учета, позволяющий проводить регулярную оценку результатов, включая показатели работы каждого отдельного работника.

2.7. Любые связи с сотрудниками других подразделений (клиницистами, генетиками, медицинскими сестрами, администрацией) должны быть определены письменными инструкциями.

2.8. С учетом высокого уровня внимания, необходимого во время работы эмбриологов и другого персонала лаборатории, любые связи с лабораторией (например, телефонные звонки должны быть сведены к минимуму).

3. БЕЗОПАСНОСТЬ ЛАБОРАТОРИИ

3.1. План лаборатории

Эмбриологическая лаборатория должна иметь достаточно места для осуществления качественной лабораторной практики, она должна располагаться как можно ближе к процедурному блоку, в котором проводятся клинические процедуры.

При вводе лаборатории в эксплуатацию необходимо предусмотреть использование последних разработок в области оборудования и планировки помещений. Следует уделить внимание эргономике работы специалиста: высота стола, регулируемые кресла, высота окуляра микроскопа, эффективное использование пространства и поверхностей, достаточное кондиционирование воздуха с регулируемой влажностью и температурой — все это способствует созданию рабочей среды, сводящей к минимуму отвлечение внимания и утомление. Следует также учесть местные требования гигиены труда и техники безопасности.

Более конкретно:

– устройство лаборатории должно обеспечивать асептические условия и оптимальное обращение с гаметами и эмбрионами на всех этапах работы;
– рекомендуется HEPA-фильтрация (высокоэффективная задержка частиц, содержащихся в воздухе) и удаление VOC (летучих органических соединений) из воздуха, подаваемого в лабораторию и в помещения, где проводятся клинические процедуры. Кроме того, в лаборатории должно быть создано избыточное давление воздуха для предупреждения загрязнения из внешних помещений;
– вблизи лаборатории должны быть расположены комнаты для переодевания, в которых должно быть оборудование, необходимое для мытья рук;
– доступ в лабораторию должен быть ограничен и разрешен только определенному персоналу;
– рекомендуется организовать сквозные пути доставки всех материалов, в том числе и расходных материалов, используемых в лаборатории;
– расположение складских площадей и оборудования лаборатории (например, инкубаторов, центрифуг и криооборудования) должно быть логически спланировано с учетом эффективной и безопасной работы внутри каждой рабочей зоны;
– для административной работы, такой как ведение записей и ввод данных в компьютер, должно быть предусмотрено специальное офисное пространство;
– общая влажная зона, в которой производится мытье инструментов и оборудования, стерилизация и т.п., должна быть отделена от эмбриологической лаборатории. Более того, исследования, при проведении которых используются фиксаторы, должны производиться в отдельном помещении, предпочтительно – под вытяжным колпаком.

3.2. Лабораторное оборудование

– лабораторное оборудование должно соответствовать работам, выполняемым в лаборатории, легко обрабатываться (мыться, протираться и т.п.) и дезинфицироваться;
– оборудование, обеспечивающее определенные параметры технологического процесса, например инкубаторы и оборудование для хранения замороженных эмбрионов, должно иметь соответствующую тревожную сигнализацию и систему мониторинга;
– должен иметься автоматический резервный аварийный генератор на случай отключения энергоснабжения;
– рекомендуется иметь, как минимум, два инкубатора; газовые баллоны должны находиться за пределами лаборатории или в отдельном помещении с автоматической резервной системой подачи газов;
– инкубаторы следует часто мыть и стерилизовать; резервуары с азотом следует мыть и проводить их санитарную обработку, как минимум, один раз в год;
– данные о регулярном и внеочередном техническом обслуживании должны документироваться и сохраняться;
– должны иметься устройства для поддержания постоянной температуры сред, гамет и эмбрионов в то время, когда они находятся вне инкубаторов (теплые поверхности, обогреватели и т.п.);
– проверка устройств, используемых для поддержания температуры и концентрации СО2, с помощью калиброванных термометров, анализаторов CO2 и/или рН-метров должна проводиться регулярно. Необходимо документировать и сохранять результаты этих измерений, а также показания цифровых индикаторов всех приборов;
– инструкции по эксплуатации всех приборов должны находиться в лаборатории в доступных местах;
– в лаборатории должны иметься письменные инструкции относительно действий, которые необходимо предпринять в случае обнаружения неисправности оборудования.

3.3. Инфекционные агенты

Все вспомогательные репродуктивные технологии связаны с работой с биологическим материалом, что сопряжено с потенциальной опасностью заражения персонала, а также гамет или эмбрионов других пациентов (перекрестное заражение). Каждое подразделение должно разработать и утвердить правила по обеспечению безопасности и предотвращения перекрестного заражения с учетом национальных и/или местных предписаний по технике безопасности. В этой связи:

– рекомендуется проведение вакцинации персонала против гепатита В и других вирусных инфекций, против которых имеются вакцины;
– следует постоянно проводить скрининг пациентов и доноров гамет для выявления ВИЧ, гепатитов В и С, а также других заболеваний, передаваемых половым путем; этот скрининг должен осуществляться до начала проведения процедур или криоконсервации биологических материалов, в соответствие с Директивой Комиссии 2006/17/ЕС, Приложение III;
– несмотря на то, что с каждым биологическим образцом следует обращаться как с потенциально инфицированным, необходимо ввести порядок, при котором весь персонал лаборатории должен быть заранее проинформирован обо всех случаях возможного поступления инфицированного биологического материала, если такие сведения имеются у кого-либо из сотрудников центра.

Лечение пациентов – носителей ВИЧ или гепатитов В/С должно проводиться только в лабораториях, имеющих специально выделенные помещения, в которых соблюдаются надлежащие меры безопасности. Альтернативно пациентов с положительными анализами на ВИЧ или гепатиты В/С можно объединить в специфические группы, после работы с которыми производится тщательная очистка и дезинфекция лаборатории.

При работе с зараженными образцами следует использовать бокс с ламинарным потоком воздуха класса II, который защищает как оператора, так и образец биологического материала.

В таких безопасных условиях частота передачи болезней через сперму мужчин – носителей ВИЧ или гепатита В/С их партнерам очень мала (Englert et al., 2004; Sauer, 2005), причем до настоящего времени не зарегистрировано случаев заражения сотрудников, работавших с такими материалами. В литературе опубликовано лишь одно сообщение о нозокомиальном (внутрибольничном) заражении гепатитом С после искусственного оплодотворения (Lesourd et al., 2000).

3.4. Защитные меры

Со всеми биологическими жидкостями (фолликулярной жидкостью, спермой и т.п.) следует работать как с потенциально инфицированной. Целью защитных мер является как защита персонала лаборатории, так и обеспечение асептических условий для гамет и эмбрионов. Процедуры следует проводить с соблюдением следующих требований, но не ограничиваясь только ими:

– использование специальной лабораторной спецодежды;
– использование, если это необходимо, нетоксичных (не обработанных тальком) перчаток и масок;
– использование средств защиты глаз и лица, а также криоперчаток при работе с замороженным материалом;
– использование лабораторных столов с вертикальным ламинарным потоком воздуха;
– использование механических пипеток;
– использование вытяжных шкафов при работе с фиксаторами;
– использование одноразовых материалов, а после употребления – немедленное их уничтожение таким способом, который предохраняет сотрудников лаборатории, а также технический, обслуживающий и проводящий уборку персонал от воздействия инфекционных агентов.

С иглами и другими острыми инструментами следует обращаться предельно осторожно и уничтожать их, помещая в специальные контейнеры. Если это возможно, избегать использования в лаборатории стеклянной посуды, в противном случае выбрасывать пастеровские пипетки и битое стекло в специальные контейнеры.

В лаборатории строго запрещены прием пищи, напитков, курение.

Использование макияжа и сильных духов также строго запрещено.

Перекрестное заражение путем переноса инфекции от одного пациента к другому может происходить во время процедуры криоконсервации, если капилляры со спермой, с ооцитами или эмбрионами заполняют посредством погружения капилляра в сперму или в среду, содержащую гаметы или эмбрионы пациента, а затем без проведения дезинфекции наружных поверхностей закупоривают и погружают в жидкий азот (Tedder et al., 1995). Рекомендуется хранить биологический материал, находящийся в криоконсервационных капиллярах/виалах, так, чтобы исключался контакт хранимого материала с жидким азотом.

Для выполнения этого требования были созданы специальные безопасные криоконсервационные капилляры. Образцы, про которые точно известно, что они заражены, следует хранить именно в таких в высшей степени безопасных капиллярах и, предпочтительно, в специально выделенных резервуарах. Образцы, содержащие биологические жидкости, например, семенную плазму, следует криоконсервировать также в специальных высокобезопасных капиллярах.
Другим способом, позволяющим исключить контакт с жидким азотом, является хранение образцов в парах жидкого азота. В настоящее время существуют резервуары, специально сконструированные для этой цели (Bielanski, 2005).

4. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИХ ГАМЕТ И ЭМБРИОНОВ

4.1. Перед началом любой процедуры должно быть получено информированное согласие пациента.

4.2. Клинические и серологические анализы непосредственно перед началом процедуры ЭКО следует повторить с целью выявления случайно пропущенных вирусных инфекций.

4.3. В лаборатории должны быть письменные инструкции, подробно описывающие различные этапы процедуры ЭКО, включая весь лабораторный процесс, причем в них должны быть представлены протоколы, перечень оборудования и используемых материалов. Таким способом можно обеспечить воспроизводимость результатов и соответствие организации работы требованиям к обращению с гаметами и эмбрионами.

4.4. Соблюдение правил, относящихся к правильному обращению и идентификации гамет и эмбрионов, должно быть подтверждено системой проверок или (там, где это необходимо) двойных проверок другим лицом.

Любой материал, полученный от пациентов, то есть пробирки с кровью, фолликулярной жидкостью и контейнеры со спермой, должен иметь личный идентификационный код пары, проходящей лечение.

Размещение материала в инкубаторах должно быть организовано так, чтобы можно было легко идентифицировать эмбрионы, ооциты и сперму.
Идентификацию личности пациента следует выполнять на критических стадиях: перед забором яйцеклетки, получением спермы и перед переносом эмбрионов.

Двойные проверки рекомендуются, по крайней мере, на этапах: инсеминации ооцитов, переноса эмбрионов, замораживания и оттаивания эмбрионов.
Необходимо обязательно документировать проведение всех этапов в карте каждого пациента.

Должна быть четко зарегистрирована личность (ФИО) сотрудника, работающего с образцами биологического материала на каждом этапе лабораторного процесса — от получения до конечного размещения, с указанием даты и времени. Эти действия обеспечивают возможность отслеживания биологического материала в течение всего периода его пребывания в лаборатории и в последующем.

4.5. Обязательным является проведение целенаправленного тренинга персонала лаборатории по выполнению этих требований.

5. Приготовление культуральных сред и контроль их качества

5.1. Одноразовые расходные материалы и реагенты

Культуральные среды должны соответствовать требованиям, предусмотренным для культур тканей, желательно, чтобы они были испытаны на эмбрионах мышей, а уровень их чистоты должен соответствовать решаемой задаче. Рекомендуется использовать культуральные среды промышленного производства, прошедшие контроль качества. Если используются среды промышленного производства, очень важно убедиться в том, что производители используют валидный контроль качества; если нет, то такая проверка должна быть проведена в лаборатории. Кроме того, следует проверять целостность упаковок и соблюдение условий доставки. Документация о проверке качества с использованием адекватной системы биоанализа должна поставляться производителем для любой культуральной среды. Следует проверять сопроводительную документацию, поступившую вместе с доставленной партией.

Реагенты и среды обязательно должны использоваться до истечения указанного производителем срока годности.

Для хранения сред и реагентов должны иметься соответствующие холодильники.

Если культуральные среды изготавливаются в лаборатории, рекомендуется следующее.

5.2. Вода, используемая для приготовления культуральных сред, должна быть особой чистоты.

Если вода очищается на месте, должны иметься утвержденные инструкции по контролю качества системы водоснабжения, включающие санитарную обработку системы, регулярную замену картриджей и замену других деталей, скрининг на эндотоксины и бактерии.

Если закупается вода, качество которой пригодно для культивирования тканей, должен быть строгий контроль за ее хранением и использованием, в частности в отношении соблюдения температурного режима и срока годности.

5.3. Реагенты должны быть предназначены исключительно для использования в культуральных средах.

Все номера партий реагентов, растворов и одноразовых материалов, используемых для приготовления сред, следует систематически документировать, отмечая дату начала их использования.

5.4. Не рекомендуется использовать донорскую сыворотку или фолликулярную жидкость. В том случае, если они используются в культуральных средах, следует провести обследование доноров в соответствии с местными стандартами обследования для доноров крови.

Человеческий сывороточный альбумин (ЧСА) может поступать только от доноров, подвергнутых выше описанному обследованию. Коммерческие поставщики ЧСА или сред, содержащих белок, полученный из человеческой сыворотки, должны предоставить соответствующие документы, подтверждающие проведение такого обследования.

При использовании донорской сыворотки или фолликулярной жидкости должны быть предусмотрены соответствующие карантинные мероприятия.

5.5. Все среды для культивирования, приготовленные в лаборатории, также, как среды промышленного производства, должны проходить контроль качества, включая тестирование на бактерии и эндотоксины с использованием предусмотренной системы биоанализа.

5.6. Использование минерального масла

Ооциты и эмбрионы можно культивировать под сбалансированным (эквилибрированным) минеральным маслом. Масло используется для поддержания необходимой температуры, осмотического давления и рН во время кратковременных манипуляций с ооцитами и эмбрионами.
Поставка сред промышленного производства, должна сопровождаться предоставлением документации о проведенном контроле качества, включая использование адекватной системы биоанализа.

5.7. Сведения о партии каждой культуральной среды и минерального масла должны быть зарегистрированы в рабочем протоколе пациента и должны быть отмечены на каждом этапе процедуры.

6. РАБОТА С ЭМБРИОНАМИ, ООЦИТАМИ И СПЕРМАТОЗОИДАМИ

Лабораторные процедуры, связанные с работой с эмбрионами и гаметами во вспомогательных репродуктивных технологиях, должны быть стандартизованы. Процедуры должны быть легко выполнимыми, простыми и эффективными. Их следует выполнять в вытяжном шкафу с ламинарным потоком воздуха, оборудованном нагреваемыми столиками и поверхностями. Для образцов, зараженность которых документирована, следует использовать вытяжные шкафы класса II, так как они также защищают и оператора. Следует использовать только асептические технологии.

6.1. Должны быть приняты меры для обеспечения того, чтобы ооциты и эмбрионы во время работы/наблюдения находились при температуре 37°С, что достигается путем использования обогреваемых поверхностей или других систем.

6.2. Всегда, когда это возможно, для работы с биологическими жидкостями/клетками следует использовать одноразовые расходные материалы, качество которых соответствует требованиям по культивированию тканей (см. Директиву Комиссии 2006/17, страница L 38/50, относительно медицинских приборов и Директиву Комиссии 2006/86, страницы L 294/34 и L 294/38, с. 6, относительно критических реагентов и материалов).

6.3. Устройства для пипетирования (пипетки Пастера, отсасывающие пипетки, наконечники и т.п.) следует использовать только однократно. Их ни в коем случае нельзя использовать больше чем для одного пациента, и сразу же после использования они должны быть выброшены.

6.4. На одном рабочем месте ни в коем случае не должна производиться одновременная обработка материала более, чем от одного пациента. С каждым образцом биологического материала следует работать отдельно, и обработка этого образца должна быть завершена до перехода к следующему образцу.

6.5. В идентификационной информации, указанной на планшете/чашке/пробирке с культурой, должны быть перекрестные ссылки на пациента и документацию пациента.

Должны быть прописаны процедуры, обеспечивающие точную идентификацию пациента на всех этапах.

Маркировка планшет/чашек Петри/пробирок, содержащих ооциты, эмбрионы или сперму, должна быть стойкой (при этом следует избегать использования маркеров с сильным запахом).
6.6. Содержимое инкубаторов должно быть организовано так, чтобы облегчить идентификации эмбрионов, ооцитов или спермы каждого пациента.
На каждом этапе следует регистрировать дату, время и личность сотрудника, выполнявшего процедуру. Эта информация будет особенно полезной в случае повторного обращения пациентов.
6.7. Перед забором биологического материала следует провести идентификацию личности пациента.

6.8. Все приведенные выше пункты следует применять также к размороженным гаметам и эмбрионам, за исключением требований к температуре во время размораживания, которая может варьировать в зависимости от используемого протокола.

7. ПОЛУЧЕНИЕ ООЦИТОВ

Поскольку мейотическое веретено начинает деполимеризоваться при температуре около 35°С, ооциты необходимо хранить в условиях как можно более близких к температуре тела (около 37°С). После индуцированной снижением температуры деполимеризации веретено может снова спонтанно собираться при повышении температуры, но ошибки в этом процессе могут стать причиной анеуплоидии (Pickering et al., 1990).

7.1. В лаборатории должно иметься оборудование, обеспечивающее возможность поддержания температуры на уровне 37°С, даже в том случае, если лаборатория и помещения для забора яйцеклеток находятся в разных местах. Чашки Петри, пробирки для сбора фолликулярной жидкости и работы с яйцеклетками, а также рабочие поверхности должны быть предварительно нагреты до 37°С.

7.2. Должны иметься подробные письменные описания процедур получения и культивирования ооцитов.

7.3. Аспираты фолликулярной жидкости проверяют – при увеличении Ѕ8-60, на наличие комплексов «ооцит-кумулюс», используя стереоскопический микроскоп, который оборудован подогреваемым предметным столиком и осветителем, обеспечивающим исследование в проходящем свете. Насколько это возможно, следует максимально сократить воздействие света на ооциты.

7.4. Следует четко определить морфологические критерии для описания качества и зрелости ооцитов, а также способ их наблюдения. Морфологическая оценка полученных ооцитов должна быть документирована в рабочем протоколе пациента.

7.5. Если используются донорские ооциты, должна быть обеспечена прослеживаемость (история их получения) в соответствие с правилами, принятым в лаборатории. При замораживании донорских ооцитов следует использовать специальный Европейский код, вступление которого в силу предусмотрено в конце 2008 г.

8. ПОДГОТОВКА СПЕРМЫ

Перед началом лечебного цикла следует провести анализ спермы в соответствии с протоколами, описанными в руководстве ВОЗ (WHO, 1999).

8.1. Образец спермы собирают в стерильный пластиковый контейнер без использования спермицидных презервативов, кремов или смазок. На контейнере должна быть четко написана фамилия мужчины и его партнерши. После сбора эякулят следует как можно быстрее доставить в лабораторию, предпочтительно – в пределах 1 часа после сбора, при этом следует исключить воздействие экстремальных температур (WHO, 1999).

8.2. Следует регистрировать и сохранять данные о типе использованного контейнера (если он отличается от обычного), времени и месте сбора эякулята (с особой отметкой для образцов, полученных за пределами клиники) и промежутке времени между сбором и началом работы с образцом.

8.3. Если используется донорская сперма, следует зарегистрировать необходимую идентификационную информацию (код донора/код клиники). Присвоение специального Европейского кода предусмотрено с конца 2007 г. с вводом его в действие в 2008 г. Начиная с этого времени необходимо использовать специальный Европейский код.

8.4. Должны иметься письменные описания процедур, которые включают:

– тип среды
– методику обработки спермы (например, swim up или центрифугирование в градиенте плотности)
– соотношение объема эякулята и среды
– время и силу центрифугирования
– время и условия инкубирования

8.5. Следует документировать способ обработки спермы, включая подробные сведения о любых отклонениях от стандартного лабораторного протокола.

8.6. Следует регистрировать параметры спермы до и после обработки и любые разведения, выполненные до инсеминации.

8.7. В случае получения сперматозоидов инвазивным путем оставшийся после инсеминации материал следует подвергнуть криоконсервации для использования в следующих циклах ВРТ; это позволит избежать повторного инвазивного вмешательства.

8.8. Сперму следует защищать от воздействия экстремальных температур (Mortimer, 2005):

– если суспензия сперматозоидов охладится до температуры ниже 20°С, возникнет холодовой шок, который вызовет изменения в фосфолипидных структурах мембраны сперматозоида;
– если температура превысит физиологическую норму, сперматозоиды будут необратимо повреждены.

9. Инсеминация ооцитов

9.1. Подготовка сперматозоидов к инсеминации

9.1.1. Способ подготовки определяют в зависимости от конкретного образца. Полезной может быть пробная (до начала лечебного цикла) обработка спермы с целью выбора наиболее подходящей методики. Обработка спермы позволяет:
– сконцентрировать и отобрать активные подвижные сперматозоиды;
– удалить семенную плазму, дебрис и другие загрязнения;
– удалить аномальные формы сперматозоидов.
9.1.2. Следует заготовить замороженный резервный образец для тех пациентов, у которых возможны затруднения со сбором спермы.
9.1.3. Для подготовки спермы используют различные методы. Наиболее часто используется методика всплытия и центрифугирование в прерывистых градиентах плотности.
Стандартные протоколы обработки спермы должны быть подробными. Во избежание увеличения концентрации активных форм кислорода, следует не проводить избыточного центрифугирования, особенно в случае олигоспермии (Twigg et al., 1998).
9.1.4. Культуральные среды, используемые для приготовления суспензии сперматозоидов, содержат бикарбонатный буфер, поэтому они чувствительны к сдвигам рН, которые развиваются под воздействием атмосферного воздуха в течение более чем двух минут (Mortimer and Mortimer, 2005). Кроме того, продолжительное воздействие высокоскоростных потоков воздуха вызывает снижение температуры суспензии. Поэтому процедуру подготовки спермы к инсеминации необходимо выполнять в условиях максимального контроля за температурой и рН.
9.2. Стандартная инсеминация в ЭКО
9.2.1. Следует зарегистрировать время инсеминации и концентрацию спермы.
9.2.2. Количество сперматозоидов должно быть достаточно большим для того, чтобы обеспечить оплодотворение ооцита, но не чрезмерным, что может нарушить развитие эмбриона.
9.2.3. При проведении инсеминации рекомендуется провести двойную проверку идентичности.
9.3. Процедура внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ)
9.3.1. Подготовка ооцитов для ИКСИ. Удаление кумулюса – клеток «короны» (КК).
Ооциты очищают от окружающего кумулюса и клеток «короны» с помощью обработки их гиалуронидазой, в большинстве случаев – с последующей механической очисткой путем пипетирования. Концентрация и длительность воздействия фермента должны быть ограничены. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения ооцитов, которое может произойти из-за слишком энергичного пипетирования или из-за использования пипетки слишком малого диаметра.
9.3.2. Процедура инъекции
Должны быть зарегистрированы время начала и окончания процедуры. Во время ИКСИ важны следующие моменты:
– оценка и регистрация зрелости и морфологии каждого ооцита,
– отбор и иммобилизация жизнеспособных сперматозоидов,
– правильное размещение ооцита перед инъекцией,
– разрыв оолеммы перед введением сперматозоида в ооцит.
Для облегчения манипуляций со сперматозоидами и для регулирования количества жидкости в инъекционной игле можно использовать вязкие вещества, такие как поливинилпирролидон (ПВП), что позволяет ограничить объем веществ, инъецируемых в ооцит.
Важно выбрать жизнеспособные сперматозоиды, что оценивается по их подвижности. Если в эякуляте присутствуют только нежизнеспособные сперматозоиды, можно попытаться получить и использовать тестикулярные сперматозоиды.
После процедуры держатели и инъекционные иглы должны быть уничтожены.
Во время проведения ИКСИ рекомендуется двойная проверка идентичности.

10. Оценка оплодотворения

10.1. Все ооциты, которые были инсеминированы или микроинъецированы, необходимо исследовать на наличие и количество пронуклеусов, а также полярных телец через 16-20 ч. после инсеминации.

10.2. С целью проверки нормальности оплодотворения и морфологии пронуклеусов исследование должно быть проведено при большом увеличении (не менее Ѕ200) с помощью инвертированного микроскопа, оборудованного оптикой Хофмана или аналогичной ей.

10.3. Следует зарегистрировать морфологический статус каждого ооцита и каждой зиготы.

10.4. Ооциты с одним или более чем двумя пронуклеусами следует культивировать отдельно от нормально оплодотворенных ооцитов. Партеногенетически активированные ооциты могут развиться в бластоциты; в случае переноса они могут быть причиной неоправданного ожидания имплантации. Ооциты с тремя пронуклеусами также могут развиваться, и в редких случаях плоды донашиваются до родов, но погибают в раннем постнатальном периоде. Кроме того, человеческие триплоиды, возникшие в результате полиспермного оплодотворения (которое является основной причиной триплоидии), часто перерождаются в частичный пузырный занос, который может стать причиной хориокарциномы (Jauniaux, 1999; Zaragoza et al., 2000).

10.5. Ооциты, не имеющие признаков оплодотворения в ожидаемый промежуток времени, следует сохранить в культуре и наблюдать за ними в связи с возможностью позднего образования пронуклеусов.

10.6. Нормально оплодотворенные ооциты переносят из среды, где производилась инсеминация, в новые чашки Петри с предварительно уравновешенной свежей культуральной средой.

11. Культивирование и перенос эмбрионов

Преимплантационные эмбрионы очень чувствительны к стрессу, связанному с изменениями в культуре, который вызывает нарушение в метаболических процессах и сопровождается расстройствами функции клетки, продукции энергии и экспрессии генов (Lane and Gardner, 2005). Поэтому следует принимать все возможные меры предосторожности для поддержания адекватных условий температуры и рН, обеспечивая, таким образом, защиту гомеостаза эмбриона.

11.1. Оценку эмбрионов следует проводить при большом увеличении (не менее Ѕ200, предпочтительно Ѕ400) с помощью инвертированного микроскопа с оптикой Хофмана или аналогичной ей. Оценка должна включать, но не обязательно ограничиваться следующим: число клеток, выраженность фрагментации, размер и внешний вид цитоплазмы бластомеров, состояние ядра (наличие одного или нескольких ядер в одном бластомере).

11.2. На момент переноса должна быть оценена и документирована стадия развития эмбриона. Эмбрионы можно выращивать до 5-6-го дня с тем, чтобы проводить перенос эмбрионов на стадии бластоцисты. Такое культивирование обычно проводится посредством последовательного использования разных сред. Имеющиеся в литературе данные не подтверждают ожидаемого увеличения частоты наступления беременности или рождения живых младенцев при культивировании эмбрионов до стадии бластоцисты (Blake et al., 2005), но, очевидно, что перенос эмбрионов на стадии бластоцисты может давать определенные преимущества для некоторых групп пациентов.

11.3. В некоторых странах максимальное число эмбрионов, которое может быть перенесено, регламентировано местным или национальным законодательством. Рекомендуется переносить не более двух эмбрионов. В случае, если переносятся бластоцисты, их количество обязательно должно быть ограничено двумя. В тех случаях, когда планируется перенести два или более эмбриона, супружескую пару следует подробно проинформировать о рисках, связанных с многоплодной беременностью. В качестве общей рекомендации настоятельно рекомендуется придерживаться политики переноса одного эмбриона.

В настоящее время перенос одного эмбриона является обязательным в целом ряде стран и широко практикуется в странах, не принявших такое ограничение. В недавно выпущенном обзоре Кохрановского Сотрудничества сделан вывод о том, что перенос одного эмбриона значительно снижает риск многоплодной беременности, но одновременно снижает и вероятность рождения живых детей в лечебном цикле ЭКО (Pandian et al., 2005).

Установлено, что последующий перенос одного размороженного эмбриона обеспечивает частоту живорождений, сопоставимую с таковой при переносе двух эмбрионов (Pandian et al., 2005). Заслуживают внимания данные рандомизированных контролируемых исследований, которые показали сходную кумулятивную частоту живорождений (включая результаты переносов замороженных-размороженных эмбрионов) у молодых женщин при переносе одного эмбриона и переносе двух эмбрионов (Thurin et al., 2004; Lukassen et al., 2005).

Оставшиеся после переноса эмбрионы можно подвергнуть криоконсервации, передать для исследований или уничтожить, согласно желанию пары и национальному законодательству.

11.4. Документы о переносе эмбрионов пациенту должны быть датированными и подписанными. Они должны содержать:

– номера партий и типы сред, использованных для переноса,
– время, прошедшее от получения ооцита до переноса,
– время, прошедшее от инсеминации ооцита до переноса эмбриона,
– количество и стадия развития эмбрионов на момент переноса,
– судьба оставшихся эмбрионов,
– тип катетера, использованного для переноса,
– фамилия врача, выполнившего перенос,
– фамилия эмбриолога, заполнявшего катетер,
– замечания относительно клинической процедуры: был ли перенос легким, трудным, наличие крови и т.п. (не обязательно).

11.5. Если лаборатория находится на некотором расстоянии от помещения, где производится перенос эмбрионов, необходимо использовать аппаратуру, которая позволяет обеспечить поддержание необходимой температуры и рН на время транспортировки эмбрионов.

11.6. Для переноса эмбрионов следует использовать стерильные одноразовые катетеры (см. Директиву Комиссии 2006/17 по медицинским приборам, страница L 38/50, и Директиву Комиссии 2006/86 по критическим реагентам и материалам, страницы L 294/34 и L 294/38, с. 6).

11.7. В момент заполнения катетера рекомендуется двойная проверка идентичности.

11.8. Перед переносом эмбрионов следует провести двойную проверку идентичности личности пациента.

12. Криоконсервация гамет и эмбрионов

Замораживание можно выполнить на стадии гамет, зигот, эмбрионов на ранних стадиях дробления (день 2 или день 3), в день 4 или на стадии бластоцист. Эмбрионы с большой степенью фрагментации, очень медленным дроблением или его остановкой не следует замораживать из-за низкой выживаемости после оттаивания, о чем сообщалось в ряде работ (Gianaroli et al., 2000).

В некоторых странах применение криоконсервации регулируется законом и/или согласием пациента.

12.1. Методики и оборудование для криоконсервации должны иметься в каждом центре ЭКО, что позволяет обеспечить:

– сохранение оставшихся после переноса эмбрионов;
– возможность отсроченного переноса эмбрионов во время следующего менструального цикла, в тех случаях, когда пациентка не смогла пройти процедуру или существует риск развития у нее синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ);
– хранение эмбрионов, полученных от донорских ооцитов, с целью обеспечения шестимесячного карантина с тем, чтобы до переноса эмбрионов можно было повторно обследовать потенциальных доноров на инфекционные заболевания.

Если лаборатория проводит криоконсервацию, должна существовать система обнаружения низкого уровня жидкого азота в резервуарах и высокого уровня азота в воздухе. По этой причине рекомендуется хранить резервуары с азотом в специально отведенных, контролируемых помещениях.

12.2. На сегодняшний день разработано несколько протоколов криоконсервации, включая протоколы медленного замораживания и протоколы витрификации, а также варианты протоколов с учетом стадии развития эмбриона, типа криопротектора и скорости охлаждения.

12.3. Для снижения риска передачи инфекции через жидкий азот гаметы и эмбрионы следует хранить в специальных контейнерах (например, капиллярах, виалах/флаконах и т.п.), которые можно эффективно герметизировать.

Перемещение образцов в контейнеры должно производиться с использованием метода, который исключает заражение окружающей среды.
Перед замораживанием следует выполнить тщательную герметизацию.

12.4. Пациенты, чьи гаметы или эмбрионы подлежат обработке или криоконсервации, должны быть исследованы согласно предписаниям Директивы Комиссии 2006/17/ЕС, приложение III, т.е. на ВИЧ 1 и 2 и на гепатиты В и С.

Если известно, что пациент является источником инфекции, необходимо использовать систему отдельного хранения.
Пациенты, которым перенесены размороженные эмбрионы, в идеале в дальнейшем должны быть подвергнуты обследованию на ВИЧ 1 и 2, гепатит В и С.

12.5. Документация на хранящиеся эмбрионы должна включать:
– метод замораживания и размораживания,
– тип и номер партии использованного криопротектора,
– стадию развития эмбриона,
– количество эмбрионов в каждом капилляре/виале (не должно превышать двух),
– количество капилляров/виал, сохраняемых для каждого пациента.

12.6. Капилляры/виалы, содержащие биологический материал, должны быть разборчиво помечены стойким маркером с указанием специального идентификационного кода пациента и/или номера документа, в котором содержатся подробные данные этого пациента.

12.7. Все репродуктивные клетки, предназначенные для использования в организме человека, должны сохраняться в соответствии с требованиями, установленными Европейской Директивой, относительно прослеживаемости (истории появления) и кодирования. Эти правила применимы к свежим и замороженным клеткам, но в случае замороженных клеток донора, не являющегося партнером, следует использовать специальный европейский код (еще не принят Европейской Комиссией; вступление в силу предполагается в 2008 г.).

12.8. Данные о сохраняемом материале должны иметься в индивидуальных документах пациента и в документах, отражающих наличие образцов в каждом из резервуаров с жидким азотом.

12.9. Должен проводиться ежегодный аудит находящихся в хранилище гамет и эмбрионов – сравнение содержания перекрестных ссылок с документами хранилища.

12.10. Документы хранилища должны содержать точные и подробные сведения о находящихся в нем виалах/флаконах/капиллярах.

12.11. Документация, относящаяся к процедуре размораживания, должна включать сведения о морфологических изменениях, обнаруженных после размораживания, количестве клеток, количестве выживших клеток и времени, прошедшего с момента размораживания до переноса.

13. Вспомогательный хэтчинг

Эта методика была разработана для того, чтобы облегчить вылупление и, возможно, помочь имплантации эмбриона. Однако сегодня существуют противоречивые данные о клинической эффективности вспомогательного хэтчинга.

13.1. В настоящее время используются три способа проведения вспомогательного хэтчинга: механический, который представляет собой частичный разрыв оболочки эмбриона с помощью стеклянных микроигл, химический с использованием кислого раствора Тироде (Tyrode) и лазерный вспомогательный хэтчинг.

13.2. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать повреждения эмбриона во время выполнения этой процедуры.

14. ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Целью преимплантационной генетической диагностики (ПГД) является выявление среди полученных in vitro эмбрионов тех, которые имеют генетические или хромосомные аномалии, для исключения их из переноса.

14.1. Генетическое консультирование должно быть доступным для всех пар, входящих в группу риска.

14.2. Процедура биопсии может быть проведена путем: 1) биопсии полярного тела; 2) биопсии одного или двух бластомеров на 3-дневной стадии; 3) биопсии трофэктодермы на стадии бластоцисты.

14.3. Биопсия клеток, выбранных для генетического исследования, проводится с помощью стеклянных микроинструментов, установленных в микроманипуляторе. Эмбриологическая лаборатория несет ответственность за обеспечение специальной идентификации взятых во время биопсии полярных телец, бластомеров или клеток трофэктодермы и соответствующих ооцитов, эмбрионов или бластоцист, с учетом будущего использования культивируемых ооцитов/эмбрионов/бластоцист после завершения исследования. Со всеми клетками и эмбрионами, предназначенными для генетического исследования, следует обращаться индивидуально, тщательно их идентифицировать, маркировать и отслеживать в течение процедуры. На всех этих этапах настоятельно рекомендуется проводить двойную проверку идентичности.

14.4. Особую осторожность необходимо соблюдать для предупреждения повреждения эмбриона во время биопсии. Кроме того, при биопсии бластомеров необходимо учитывать, что правильность генетического анализа зависит исключительно от целостности удаленной клетки.

14.5. Биоптат должен быть подвергнут генетическому анализу в лаборатории.

14.6. Преимплантационный скрининг на анеуплоидию выполняют так же, как и преимплантационную генетическую диагностику (PGD). Иногда его используют в качестве дополнения к стандартной методике морфологического отбора эмбрионов для переноса. Этот метод используется и для выявления эмбрионов с нормальным набором хромосом в случаях, когда нет сведений о характере наследственных генетических заболеваний. Клиническая эффективность ПГД до настоящего времени не подтверждена с помощью рандомизированных исследований.

Хотя ПГД используется в нескольких центрах в мире, она не разрешена законом в ряде стран. Наблюдения свидетельствуют, что ПГД не оказывает негативного влияния на развитие и имплантацию эмбрионов, несмотря то, что является инвазивной процедурой. Основным преимуществом ПГД является то, что она является альтернативой терапевтическому аборту, так как снижает риск переноса дефектных эмбрионов.

В 2004 г. Международное общество ПГД (PGDIS) опубликовало рекомендации по качественной практике при выполнении ПГД. В следующем году Консорциум ESHRE по ПГД опубликовал рекомендации по наилучшей практике в области клинической ПГД и преимплантационного генетического скрининга (Thornhill et al., 2005).

15. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА

15.1. Проводить работу по контролю и обеспечению качества рекомендуется в соответствии с Программой системного обеспечения качества, которая предполагает:

– наличие утвержденных письменных инструкций для каждого этапа работы, включая возникновение форсмажорных ситуаций и опасностей;
– обеспечение, насколько это возможно, тестирование качества всех сред/реагентов/одноразовых материалов и т.п.;
– проверку соответствия спецификациям;
– выполнение корректирующих действий для обеспечения соответствия выполняемых процедур существующим требованиям;
– техническое обслуживание и калибровку оборудования на периодической основе (ежедневно/еженедельно/ежемесячно/ежегодно).

15.2. В рамках системы обеспечения качества может выполняться систематический мониторинг процесса тестирования с целью усовершенствования всего процесса за счет прогресса или выявления проблем или ошибок, которые могут возникнуть в ходе работы. Результаты этого внутреннего контроля качества должны оцениваться на регулярной основе, показатели должны быть объективными и значимыми, кроме того, должны быть установлены адекватные пороги. Для предотвращения ошибок, связанных с вариациями состава пациентов, следует выбирать репрезентативное количество процедур от общего количества выполненных процедур, чтобы можно было установить соответствующие пороги. Критические уровни рабочих характеристик лаборатории необходимо установить для каждого показателя.

Должны регулярно проверяться и анализироваться следующие показатели:
– количество/процент ошибок и неблагоприятных событий,
– процент нормально оплодотворившихся ооцитов,
– частота дробления,
– доля эмбрионов хорошего качества,
– доля пациентов, у которых оплодотворение не произошло,
– частота наступления беременности,
– частота многоплодной беременности,
– частота имплантации,
– частота выживания эмбрионов после размораживания.

Для оценки результатов анализ этих показателей следует выполнять в сотрудничестве с клиническим персоналом. Кроме того, результаты необходимо сравнить с результатами, приведенными в специализированной литературе, включая данные из Европейского регистра, собранные Европейской программой мониторинга ЭКО (EIM) для ESHRE (Nyboe Andersen et al., 2007).
В качестве дополнения к внутренним оценкам качества рекомендовано участие во внешних программах обеспечения качества, либо коммерческих, либо проводимых совместно с другими лабораториями.

Заключение

Расширение показаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) увеличило не только число пациентов, обращающихся в клиники ЭКО, но и количество методик, используемых в настоящее время. Это означает, что после 30-летнего развития ЭКО, наступил период диверсификации методик, что позволяет перейти к целенаправленному подбору лечения для каждой категории пациентов.

В лабораториях ЭКО расширение ассортимента используемых процедур требует большого внимания и концентрации, систематической проверки полученных результатов и более сложной программы обучения. Перед включением новых процедур в стандартные протоколы, рутинно выполняемые в лабораториях ЭКО, необходимо проведение серьезных исследований.

В будущем лаборатория ЭКО будет вовлечена в: 1) разработку и внедрение новых методик в стандартные клинические протоколы с целью расширения показаний к ЭКО, например — замораживание ооцитов и ткани яичников, созревание ооцитов in vitro, улучшение имплантации эмбрионов за счет лучшего отбора гамет и эмбрионов; 2) базовые исследования, такие как получение линий эмбриональных стволовых клеток.

Ситуация в Европе, существующая в настоящее время, и политика, принятая Европейским Парламентом, рассматривает всеобъемлющую систему управления и стандартные требования к клиникам ЭКО. В этой связи рекомендации ESHRE по качественной практике в лабораториях ЭКО совместно с Европейскими Директивами по тканям представляют собой не предмет выбора, а необходимое условие для работы и обеспечения наилучшего клинического исхода в безопасно работающей системе.

БЛАГОДАРНОСТИ

Данные руководящие указания основаны на предыдущем документе, опубликованном в 2000 г. авторами Luca Gianaroli, Michelle Plachot, Roelof van Kooij, Safaa Al-Hasani, Karin Dawson, Anick DeVos, M. Cristina Magli, Jacqueline Mandelbaum, Jacqueline Selva, Wouter van Inzen, которые в то время активно участвовали в деятельности Специальной рабочей группы по эмбриологии ESHRE по составлению рекомендаций по качественной практике в лабораториях ЭКО. После этого было принято решение, что рекомендации ESHRE будут периодически пересматриваться, дополняться и обновляться Специальной рабочей группой по эмбриологии.

Литература:

Blake D., Proctor M., Johnson N., Olive D. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev 2005; 19:CD002118
Bielanski A. Non-transmission of bacterial and viral microbes to embryos and semen stored in the vapour phase of liquid nitrogen in dry shippers. Cryobiology 2005; 50:206-210
Englert Y., Lesage B., Van Vooren J. P., Liesnard C., Place I., Vannin A. S., Emiliani S., Delbaere A. Medically assisted reproduction in the presence of chronic viral diseases. Hum Reprod Update 2004; 10:149-162
European Union. Directive 2004/23/EC of the European Parliament and of the Council of 31 March 2004 «On setting standards of quality and safety for the donation, procurement, testing, processing, preservation, storage, and distribution of human tissue cells». Official Journal of the European Union 2004; L102/48
European Union. Commission Directive 2006/17/EC of 8 February 2006 implementing Directive 2004/23/EC of the European Parliament and of the Council as regards certain technical requirements for the donation, procurement and testing of human tissues and cells. Official Journal of the European Union 2006; L38/40
European Union. Commission Directive 2006/86/EC of 24 October 2006 implementing Directive 2004/23/EC of the European Parliament and of the Council as regards traceability requirements, notification of serious adverse reactions and events and certain technical requirements for the coding, processing, preservation, storage and distribution of human tissues and cells. Official Journal of the European Union 2006; L294/32
Gianaroli L., Plachot M., van Kooij R., Al-Hasani S., Dawson K., DeVos A., Magli M. C., Mandelbaum J., Selva J., van Inzen W. Guidelines for good practice in IVF laboratories. Hum Reprod 2000; 15:2241-2246
Jauniaux E. Partial moles: from postnatal to prenatal diagnosis. Placenta 1999; 20:379-388
Lane M., Gardner D.K. Understanding cellular perturbations during early embryo development that perturb viability and fetal development. Reprod Fertil Dev 2005; 17: 371-378
Lesourd F., Izopet J., Mervan C., Payen J. L., Sandres K., Monrozies X., Parinaud J. Transmissions of hepatitis C virus during the ancillary procedures for assisted conception. Hum Reprod 2000; 15:1083-1085
Lukassen H. G., Braat D. D., Wetzels A. M., Ziehhuis G. A., Adang E. M., Scheenjes E., Kremer J. A. Two cycles with single embryo transfer versus one cycle with double embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2005; 20:702-708
Mortimer D. A critical assessment of the impact of the European Union Tissue and Cell Directive (2004) on laboratory practices in assisted conception. Reprod Biomed Online 2005; 11:162-176
Mortimer D., Mortimer S. T. Quality and risk management in the IVF laboratory. Cambridge: Cambridge University Press 2005; 232
Nyboe Andersen A., Goossens V., Gianaroli L., Felberbaum R., de Mouzon J., Nygren K. G. Assisted reproductive technology in Europe, 2003. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2007; 22:1513-1525
Pandian Z., Templeton A., Serour G., Bhattacharya S. Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: a Cochrane review. Hum Reprod 2005; 20:2681-2687
Pickering S. J., Braude P. R., Johnson M. H., Cant A., Currie J. Transient cooling to temperature can cause irreversible disruption of the meiotic spindle in the human oocyte. Fertil Steril 1990; 54:102-108
Preimplantation Genetic Diagnosis International Society: guidelines for good practice in PGD. Reprod BioMed Online 2004; 9:430-434
Sauer M. V. Sperm washing techniques address the fertility need of HIV-seropositive men: a clinical review. Reprod BioМed Online 2005; 10:135-140
Tedder R. S., Zuckerman M. A., Goldstone A. H., Hawkins A. E., Fielding A., Briggs E. M., Irwin D., Blair S., Gorman A. M., Patterson K. G. et al. Hepatitis B transmission from contaminated cryopreservation tank. Lancet 1995; 346:137-140
Thornhill A. R., de Die-Smulders C. E., Geraedts J. P., Harper J. C., Harton G. L., Lavery S. A., Moutou C., Robinson M. D., Schmutzler A. G., Scriven P. N. et al. ESHRE PGD Consortium «Best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS)». Hum Reprod 2005; 20:35-48
Thurin A., Hausken J., Hillensjo T., Jablonowska B., Pinborg A., Strandell A., Bergh C. Elective single-embryo transfer versus double-embryo transfer in in vitro fertilization. N Engl J Med 2004; 2:2392-2402
Twigg J., Irvine D. S., Houston P., Fulton N., Michael L., Aitken R. J. Iatrogenic DNA damage induced in human spermatozoa during sperm preparation: protective significance of seminal plasma. Mol Hum Reprod 1998; 4:439-445
World Health Organisation. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. 4th ed. Cambridge: Cambridge University Press 1999
Zaragoza M. V., Surti U., Redline R. W., Millie E., Chakravarti A., Hassold T. J. Parental origin and phenotype of triploidy in spontaneous abortions: predominance of diandry and association with the partial hydatiform mole. Am J Hum Genet 2000; 66:1807-1820


Перевод подготовлен президентом РАРЧ Корсак В. С.
и вице-президентом РАРЧ Аншиной М. Б.




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика