ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Значение фаллопоскопии в диагностике и лечении женского бесплодия трубного генеза (ОБЗОР литературы)
 
С. Д. Тумабаева

Институт репродуктивной медицины, г. Алматы (Казахстан)

Резюме


В данном обзоре представлены данные о методологии проведения фаллопоскопии, ее возможностях, как в диагностике, так и лечении женского бесплодия трубного генеза. Фаллопоскопия позволяет прогнозировать вероятность наступления самостоятельной беременности при патологии маточных труб и выбрать оптимальный метод лечения.

Summary


The data of methodology of falloposcopy and the possibility of this method in diagnosis and treatment of tubal infertility is shown in this review . Falloposcopy predicts the probability of subsequent pregnancy rates and allows selecting the best method of treatment.

Ключевые слова: фаллопоскопия, функциональная способность маточной трубы, бесплодие трубного генеза.
Keywords: falloposcopy , the functional ability of the uterine tube, infertility of the tubal genesis.


Патология маточных труб, являющаяся причиной бесплодия трубного генеза, наиболее объективно может быть оценена с помощью фаллопоскопии [1,2]. Метросальпингография и лапароскопическая хромотубация позволяют определить только их проходимость без оценки состояния эндосальпинкса. Известно, что проходимая и внешне нормальная маточная труба может иметь необструктивные поражения в виде патологической васкуляризации слизистой или атрофии эпителия [3].

Повреждения слизистой оболочки маточной трубы являются наиболее важным критерием в прогнозировании наступления самостоятельной беременности. Единственным методом, позволяющим оценить не только проходимость, но и функциональную способность маточной трубы, является фаллопоскопия.
Этот метод представляет собой прямой визуальный осмотр слизистой оболочки маточной трубы на всем ее протяжении с помощью эндоскопа. Фаллопоскопия может применяться как диагностическая, так и терапевтическая манипуляция при трубном бесплодии.

Фаллопоскоп – гибкий эндоскоп диаметром 0.5 мм, с высоким разрешением, содержащий 2000 оптических волокон и 8-12 иллюминационных волокон, что позволяет увеличивать исследуемый объект до 50 раз.

Впервые катетеризацию маточных труб попытался провести Smith еще в девятнадцатом веке, использовав для этого китовый ус [4]. В 1970 году Mohri и соавт. была предпринята первая попытка осмотра просвета маточной трубы при помощи оптоволоконного эндоскопа диаметром 2.4 мм. Но ввиду технического несовершенства эндоскопической техники попытка была безуспешной. Совершенствование волоконной оптики, создание мощных источников света и видеомониторов способствовали развитию эндоскопии.

В настоящее время существует две методики проведения фаллопоскопии. Коаксиальная методика фаллопоскопии, предложенная Kerin и соавт. в 1990 году, состоит в следующем: под контролем гистероскопии производится катетеризация маточной трубы гибким проводником, имеющим наружный диаметр 0.3-0.8 мм. По этому проводнику вводится тефлоновый катетер с наружным диаметром 1.3 мм.

После этого гибкий проводник извлекается, а через тефлоновый катетер вводится фаллопоскоп. Трубный просвет визуализируется в ретроградном направлении (от фимбриального конца к интрамуральному отделу). Промывная система с использованием физиологического раствора облегчает движение эндоскопа и улучшает видимость, постоянно промывая и отклоняя эпителий от линзы эндоскопа.

Альтернативная методика проведения фаллопоскопии была предложена Bauer и соавт в 1992 году (Linear Eversion Catheter – LEC-система). Эту систему можно использовать самостоятельно, без гистероскопического контроля. LEC-система состоит из пластикового катетера диаметром 2.8 мм, внутри которого находится стальной проводник диаметром 0.8 мм. К катетеру прикреплен мягкий полиэтиленовый баллон, служащий упругой прокладкой между эндоскопом и стенкой маточной трубы, предохраняющий ее от повреждения.

Внутрь этой системы вводится фаллопоскоп. При введении жидкости давление внутри баллона повышается, и баллон разворачивается по ходу маточной трубы, расправляя ее перед эндоскопом, облегчая осмотр просвета трубы [5,6].

Фаллопоскопия проводится в первой фазе менструального цикла, во время наиболее четкой визуализации устья маточной трубы. Диагностическая фаллопоскопия может проводиться под внутривенной седацией, но при необходимости хирургического лечения применяется общая анестезия. Не требуется профилактического введения антибиотиков [7]. Длительность процедуры обычно не превышает 30 минут [8,9].

Противопоказаниями к проведению фаллопоскопии являются острый или хронический цервицит или кольпит, недавно перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза или реконструктивно-пластическая операция на маточных трубах, наличие или подозрение на злокачественные заболевания женских половых органов, врожденные пороки развития органов малого таза, генитальный туберкулез [7,10].

Единственным осложнением при проведении фаллопоскопии является перфорация маточной трубы, составляя около 4-5% [4,9]. Незначительные эндотубарные кровотечения при перфорации маточных труб обычно купируются самостоятельно и не требуют оперативного вмешательства.

Kerin и соавторы описали состояние слизистой оболочки маточной трубы в норме и при патологии. В норме проксимальный отдел трубы выглядит как тоннель с ровной, прямой стенкой. Истмический отдел маточной трубы имеет 4-5 продольных складок эпителия. Обычно просвет этих двух сегментов виден полностью. Далее дистальный отдел трубы становится шире, здесь также имеются продольные складки эпителия, двигающиеся под током вводимой жидкости.

При патологических состояниях наблюдаются соответствующие изменения слизистой оболочки маточной трубы. При стенозе выявляется значительное сужение просвета проксимального отдела трубы. Полная окклюзия проксимального отдела выглядит как слепо заканчивающийся тоннель, при его значительном повреждении визуализируются неровные очертания просвета трубы с хорошо выраженными перемычками.

При окклюзии дистального отдела маточной трубы (гидросальпинкс) эпителий еще сохраняет складки, но их движения менее выражены. При значительном растяжении трубы складки исчезают, рельеф стенки практически сглажен, просвет трубы выглядит в виде темной полости. Наихудшим в прогностическом плане вариантом является наличие внутритрубных синехий [9].

Одним из показаний для проведения фаллопоскопии является окклюзия проксимального отдела маточной трубы. Проксимальная окклюзия встречается у 10-25% женщин с трубным бесплодием [3]. Она может быть вызвана несколькими причинами: спазмом, слизистыми пробками, скоплением обрывков слизистой оболочки, спайками, стенозом, истинным фиброзом. Только во время фаллопоскопии можно определить причину окклюзии проксимального отдела маточной трубы и решить вопрос о методе ее устранения [10,11].

В случае окклюзии проксимального отдела маточных труб слизистой пробкой или обрывками слизистой оболочки, она может быть устранена прохождением фаллопоскопа или аквадиссекцией, что позволяет получить хорошие результаты наступления беременности. По данным T.Schill с соавт., после реканализации маточных труб по поводу окклюзии проксимального отдела у 12% пациенток наступили самостоятельные беременности [12]. Эндотубарные спайки легкой и умеренной степени могут быть разделены с помощью баллонной дилатации.

Кузьмин А.В. отмечает достоверное увеличение процента наступления маточной беременности более чем в 2 раза в группе пациенток, которым во время сальпингоовариолизиса или сальпингостомии проводился дополнительный этап – трансцервикальная фаллопоскопическая дилатация окклюзии маточных труб [13]. Y.Tanaka с соавт. отмечают, что частота наступления беременностей после проведения фаллопоскопической тубопластики сопоставима с таковой после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), составив 29,9% [14]. В случае плотных фиброзных препятствий должны быть рассмотрены ЭКО или резекция патологического участка маточной трубы с последующим микрохирургическим наложением анастомоза.

Для оценки степени выраженности внутритрубной патологии и прогнозирования вероятности наступления самостоятельной беременности были предложены различные классификации. Наиболее часто используемой является классификация Kerin и соавт. с использованием балльной системы, учитывающая изменения складок эпителия маточных труб, характер васкуляризации, величину просвета, наличие и характер спаек и зон неспецифической деваскуляризации.

Каждый из 4 сегментов фаллопиевой трубы (интрамуральный, истмический, ампулярный, и фимбриальный), оценивается в соответствии со следующими 5 параметрами: проходимость (проходима, стенозирована или имеется полная окклюзия), эпителий (нормальный, атрофический или плоский), васкуляризация (нормальная, средняя или слабая), спайки (отсутствуют, тонкие или плотные), и расширение (отсутствует, минимальное или гидросальпинкс). Оценки 1, 2 или 3 для каждого параметра отражают нормальное состояние эндоцервикса, аномалии легкой и средней степени или изменения тяжелой степени соответственно. Сумма баллов дает представление о состоянии эндосальпинкса: общий балл до 20 отражает нормальное состояние, 21-30 – легкую и умеренную патологию, и общий балл > 30 означает тяжелую патологию.

Однако эта классификация имеет недостатки. Во-первых, оценка не может быть дана, если маточная труба не канюлирована по всей ее длине. Например, если у пациентки в анамнезе была реконструктивно-пластическая операция (РПО) на маточных трубах с наложением анастомоза, то часть оцениваемой трубы может отсутствовать. Во-вторых, границы между сегментами маточной трубы могут быть трудно различимыми. Возможно, более практично разделить трубу на проксимальный и дистальный отделы и оценивать их индивидуально в зависимости от достигнутой длины трубы.

Boer-Мeisel с соавт. оценивали маточные трубы по следующим критериям: степень и характер спаек, диаметр гидросальпинкса, макроскопическое состояние эндосальпинкса, и толщина стенки маточной трубы. На основании этих критериев им выделены три прогностические группы: хорошая, средняя и плохая. Для хорошей прогностической группы возможности наступления маточной беременности после операций на маточных трубах составили 59%, частота наступления беременности для средней и плохой прогностических групп – 16% и 3% соответственно [9].

Таким образом, РПО на маточных трубах оправданы только у пациенток с легкой и умеренной степенью повреждения эндосальпинкса [15].

Dechaud H и соавт. предположили, что фаллопоскопия может быть включена в скрининг при обследовании пациенток с нарушением фертильности [16].

Используя стандартную балльную систему оценки состояния маточных труб, авторы получили следующие результаты: частота самостоятельных беременностей при оценке 30 баллов.

Rimbach с соавт. считают, что в связи с техническими сложностями фаллопоскопия должна выполняться по определенным показаниям, а не в качестве рутинного исследования [4]. Авторами были проанализированы данные фаллопоскопии, проведенной 367 пациенткам с 1994 по 1998 гг., в 18 центрах с помощью коаксиальной методики. Неудачи зарегистрированы в 6,1% во время гистероскопии, в 10,6% при катетеризации и в 16,4% при визуализации. Число пациентов, получивших полную фаллопоскопическую оценку, составило 57%.

Фаллопоскопию следует проводить всем пациенткам с наличием гидросальпикса с целью выбора дальнейшей тактики ведения пациентки [17]. Необходимо тщательно дифференцировать, в каких случаях гидросальпинкс должен быть удален, а в каких возможно выполнение РПО. Эндоскопическая оценка слизистой оболочки маточной трубы является наиболее важным и решающим параметром.

При нормальном эндосальпинксе, а также при изменениях легкой и средней степени следует предпочесть РПО на маточных трубах, а при тяжелых изменениях эндосальпинкса – тубэктомию с последующим использованием ЭКО [18,19,20,21]. При адекватной оценке маточных труб и правильном отборе пациенток для проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах Schippert с соавт. получили 43,3% самостоятельных беременностей, при ВРТ – 28,4%.

Schmidt и соавт. проанализировали данные фаллопоскопии 62 пациенток с трубным бесплодием. Частота наступления беременности как самостоятельной, так и после ЭКО, была в 1,5 раза выше в группе с нормальным эндосальпинксом по сравнению с группой при наличии двусторонней эндотубарной патологии [22].
Степень поражения маточной трубы и состояние слизистой маточной трубы является важным прогностическим критерием в определении результатов лечения трубного бесплодия. При тяжелом поражении слизистой маточной трубы хирургическое лечение является неоправданным; таким пациенткам показано проведение ЭКО [23,24]. Данные фаллопоскопии могут изменить тактику лечения пациенток с трубным бесплодием в 60% случаев [8,9].

После выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах выжидательная тактика в течение следующих 6-12 месяцев для оценки потенциального наступления самостоятельной беременности может в дальнейшем уменьшить шансы наступления беременности с помощью ЭКО [11]. Поэтому, таким пациенткам, особенно старше 35 лет, важно проводить фаллопоскопию с целью прогнозирования и, возможно, более раннего направления на ЭКО.

Таким образом, на основании вышесказанного можно сделать следующие выводы:
1. Фаллопоскопия является золотым стандартом в оценке функциональной способности маточных труб.
2. При окклюзии проксимального отдела маточных труб катетеризация при помощи фаллопоскопии может быть лечебной манипуляцией, позволяющей повысить процент наступления самостоятельных беременностей у пациенток с трубным бесплодием.
3. При лечении гидросальпинксов фаллопоскопия позволяет обоснованно выбрать оптимальную тактику лечения – реконструктивно-пластическую хирургию на маточных трубах или ЭКО.

Литература:

Surrey E. S. Microendoscopy of the human fallopian tube. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999 Nov; 6(4):383-9
Dechaud H., Hédon B. Fallopian tube endoscopy in 1996. Contracept Fertil Sex. 1996 Jul-Aug; 24(7-8):543-8
Madhuri Patil. Assessing tubal damage. J Hum Reprod Sci. 2009 Jan-Jun; 2(1): 2-11
Rimbach S., Bastert G., Wallwienner D. Technical results of falloposcopy for infertility diagnosis in a large multicentre study. Hum. Reprod. 2001; 16 (5): 925-930
Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М. Гистероскопия, 1999 г.
Pearlstone A. C., Surrey E. S., Kerin J. F. The linear everting catheter: a nonhysteroscopic, transvaginal technique for access and microendoscopy of the fallopian tube. Fertil Steril. 1992 Oct ;58 (4):854-7
Zainab B. L. Role of Falloposcopy in the Management of Subfertility. World J Lap Surg 2012; 5 (1): 16-20
Bruce Dunphy, Anthony Pattinson. Office Falloposcopy; a Tertiary Level Assessment for Planning Management of Infertile Women. Aust NZ J Obstet Gynaecol, 1994; 34; 2:189
Wong A. Y., Walker S. M. Falloposcopy – a prerequisite to the proper assessment of tubal infertility. Hong Kong Med J., 1999; 5 (1): 76–81
Allahbadia G. N., Merchant R. Women’s Health (Lond Engl). Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges. 2010 Jul; 6(4): 531-48
Ginter Sotrel. Is Surgical Repair of the Fallopian Tubes Ever Appropriate? Rev Obstet Gynecol. 2009; 2(3): 176–185
Schill T., Bauer O., Felberbaum R., Küpker W., Al-Hasani S., Diedrich K. Transcervical falloscopic dilatation of proximal tubal occlusion. Is there an indication? Hum Reprod. 1999 Sep;1 4 Suppl 1:137-44
Кузьмин А. В. Тезисы XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра». Ростов-на-Дону, 2007 г. с. 28-129
Tanaka Y., Tajima H., Sakuraba S., Shimokawa R., Kamei K. Renaissance of Surgical Recanalization for Proximal Fallopian Tubal Occlusion: Falloposcopic Tuboplasty as a Promising Therapeutic Option in Tubal Infertility. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2011; 18, 651–659
Kerin J. F., Williams D. B., San Roman G. A., Pearlstone A. C., Grundfest W. S., Surrey E. S. Falloposcopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease. Fertil Steril. 1992 Apr ; 57 (4):731-41
Dechaud H., Daures J. P., Hedon B. Prospective evaluation of falloposcopy. Hum Reprod. 1998 Jul; 13(7):1815-8
Sabatini L., Davis C. The management of hydrosalpinges: tubal surgery or salpingectomy? Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Aug; 17 (4):323-8
Schippert C., Hille U., Bassler Ch. et al. Organ-Preserving and Reconstructive Microsurgery of the Fallopian Tubes in Tubal Infertility: Still an Alternative to In Vitro Fertilization (IVF). J Reconstr Microsurg. 2010 Mar 1; 20195966 Cit:1
Puttemans P., Campo R., Gordts S. Hydrosalpinx and ART. Hydrosalpinx – functional surgery or salpingectomy? Hum. Reprod. 2000; 15 (7): 1427-1430. doi: 10.1093/humrep/15.7.1427
Dechaud H. Hydrosalpinx and ART. Hydrosalpinges suitable for salpingectomy before IVF. Hum. Reprod. 2000; 15 (12): 2464-2465
Mandakini Parihar, Aparna Mirge, and Reshma Hasabe. Hydrosalpinx Functional Surgery or Salpingectomy? The Importance of Hydrosalpinx Fluid in Assisted Reproductive Technologies. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 12-16
Schmidt S., Weidner A., Sierra F., Krebs D. Prognostic value of Fallopian tube endoscopy. Zentralbl Gynakol. 2000; 122(9):489-94
Elstein M. Tubal disease and fertility outcome. Reprod Biomed Online. 2008 Feb; 16(2):167-9
Sawada T., Sukada K., Satoh M., Kawakami S. Correlation Between Salpingoscopic Score and Subsequent Pregnancy Outcome in Patients with Tubal Infertility. J Assist Reprod Genet. 1997, November; 14(10): 562-565




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика