ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных хламидийной инфекцией, с учетом Европейских рекомендаций
 
О. В. Ромащенко
O. V. Romaschenko


ГУ «Институт урологии НАМН Украины», г. Киев, (Украина)
State Institution “Urology Institute of the Medical Sciences Academy of Ukraine”, Kiev, (Ukraine)


Резюме


В статье Ромащенко О. В. «Диагностика и лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных хламидийной инфекцией с учетом Европейских рекомендаций» акцентируется внимание на переоценке подходов к тактике ведения пациенток с генитальным хламидиозом.С учетом анализа литературных даннных, собственных клинических наблюдений в сопоставлении с Европейскими рекомендациями, выделены предпосылки возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии, особенности их клинического развития, степень риска формирования нарушений репродуктивного и соматического здоровья и подходы к их устранению.

Summary


In the article of Romashchenko O. V. «Diagnostics and Treatment of Inflammatory Diseases of Genitals» the focus is on the re-evaluation of approaches in the tactics of treatment of patients with the genital chlamydiosis. Given the analysis of literary data and our own clinical observations in comparison with the European recommendations, conditions of rise of pelvic inflammatory diseases of Chlamydia etiology, peculiarities of their clinical development, risk degree of formation of disorders of reproductive and somatic health and ways to eliminate them have been outlined.

Ключевые слова: воспалительные заболевания гениталий, хламидиоз, диагностика, лечение, европейские рекомендации.
Keywords: genital inflammatory diseases, Chlamydiosis, diagnostics, treatment, European recommendations.


Инфекция в гинекологии не утрачивает своей значимости, что в первую очередь предопределено увеличением частоты воспалительных заболеваний гениталий и мочевыводящих путей, развитие которых обусловлено микробными агентами, или, вернее их множественными ассоциациями. В спектре этиологических факторов воспалительных заболеваний мочевыводящих и половых путей преобладают мультирезистентные возбудители, или L-формы бактерий, чаще всего, хламидии, простейшие, грибы, вирусы, как правило, с измененными биологическими свойствами, преимущественно за счет распространенной в практическом здравоохранении полипрагмазии - необоснованного применения антибактериальных , гормональных препаратов, цитокинов и т.п. [1].

При этом важно учитывать анатомо-физиологические особенности половых и мочевыводящих путей, а также возможность формирования разнообразия взаимоотношений, которые каждый раз формируются по «индивидуальному сценарию» между микробными агентами и макроорганизмом (феномен vis-à-vis).
Как известно, верхние отделы гениталий (матка, маточные трубы) выстланы нежным и уязвимым цилиндрическим эпителием, граничащим с содержимым влагалища, эпителий которого более устойчив к воздействию инфекционных агентов [2].

Нередко развитие воспалительных заболеваний внутренних гениталий происходит на фоне нарушений соотношения микрофлоры влагалища, цервикального канала, являясь следствием дисбаланса защитных сил организма и патогенного потенциала бактерий, отражением крайней степени дисбиоза. Развитие и исход заболеваний микробной этиологии зависит от персистентных свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию факторов естественной резистентности организма человека (лизоцима, комплемента, sIgA, IL-1, фактора некроза опухоли, секреторного лейкопротеазного ингибитора) [3].
Шейка матки – своеобразная граница между двумя эпителиями (плоским и цилиндрическим).

В шейке матки, цервикальном канале скапливается слизь, обогащенная протеазами, бактерицидными энзимами, другими антимикробными субстанциями и антителами, выполняющая роль «защитного фильтра», в первую очередь, в отношении возбудителей, попадающих в верхние отделы гениталий непосредственно со сперматозоидами или трихомонадами [4].

Представленные барьеры проходимы для некоторых возбудителей (хламидий, гонококков, молликутов), попадающих в верхние отделы гениталий трансканаликулярно, особенно активно в том случае, когда имеет место повреждение эндометрия, как следствие любого инструментального вмешательства.
Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в некоторой степени может препятствовать длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым, предотвращая создание условий для их персистенции.

Следует отметить также, что влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса, представляя тесно связанные между собой функционально и анатомически системы.

Предполагается, что в начале патологического процесса лишь один инфекционный агент инициирует воспалительный процесс, изменяет функционирование локальных иммунных механизмов, подготавливая тем самым благоприятную почву для дальнейшего инфицирования другими микроорганизмами. Наиболее часто такими «инициаторами» выступают хламидии, трихомонады, гоноккоки.

Изменениям в системе местного иммунитета принадлежит ключевая роль в нарушениях защитных механизмов слизистых цервикального канала, уретры, мочевого пузыря при генерализации инфекции.

Активность действия инфекционных возбудителей зависит от целого ряда факторов: биологических характеристик самих бактерий, их локального, а также генерализованного воздействия на организм человека; от соотношений, которые складываются каждый раз по-разному между макроорганизмом и инфекционным агентом. Как известно, хламидиям и молликутам свойственно стимулирующее воздействие в отношении лимфоцитарных реакций, обуславливающих развитие фибриноза. Классические микробные возбудители, к примеру, гонококки и другие бактерии, часто в сочетании с трихомонадами, потенцируют формирование грубых пиогенных процессов [5].

В случае инфицирования гениталий микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами инфекционно-воспалительный процесс развивается при достижении определенной концентрации возбудителей и особенно активно при нарушении механизмов иммунной защиты макроорганизма.

Микробный антогонизм является своеобразным объяснением защитной роли, характерной для содержимого влагалища (палочек Дедерлейна) у женщин репродуктивного возраста. Синергизм микроорганизмов способствует потенцированию вирулентной активности некоторых из них, что особенно наглядно прослеживается при ассоциации гарднерелл и анаэробов [6].

Выше описанные механизмы свидетельствуют об индивидуальности и неповторимости особенностей развития воспалительных заболеваний гениталий, которые в последнее время часто сочетаются с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей.

По-прежнему выделяют несколько основных патогенетических механизмов инфицирования придатков матки и попадания патогенных и условно-патогенных возбудителей в верхние отделы гениталий. Наиболее часто путем «доставки» с помощью сперматозоидов и трихомонад, а также трансканаликулярно (распространение возбудителей со свойственным для них тропизмом к клеткам цилиндрического эпителия через канал шейки матки по поверхности эндометрия, что наиболее характерно для хламидий, гоноккоков) к маточным трубам и яичникам.

Схематически модель распространения инфекционного агента (агентов) в верхние отделы гениталий была представлена еще J. Wasserheit [7]:
-заболевание начинается с инфицирования влагалища, цервикального канала, возможно, уретры (преимущественно C.trachomatis, N.gonorrhoeae, T.vaginalis, молликутами или ассоциацией этих микроорганизмов);

-наблюдается увеличение диспропорции лактобацилл и микроорганизмов во влагалище, цервикальном канале, уретре в сторону количественного преобладания последних;

-прослеживается постепенное вытеснение естественной флоры влагалища, цервикального канала, нижней трети уретры с увеличением паразитарной активности инфекционных агентов;

-финал истинного цервикального патогенеза генерализации инфекции сопровождается увеличением численности возбудителей воспалительного процесса до такого качественного предела, когда истинный возбудитель беспрепятственно непосредственно или с помощью сперматозоидов, трихомонад попадает в верхние отделы урогениталий: эндометрий, маточные трубы, яичники, уретру, мочевой пузырь. Поэтапно (после каждого рецидива воспалительного процесса) повреждаются все отделы генитального тракта, а со временем и париетальная брюшина.

Развитие патологического процесса в маточных трубах происходит одновременно с обеих сторон с характерным патоморфозом, что предопределено этиологическим фактором (факторами) воспалительного процесса.

Особая роль в генерализации воспалительного процесса гениталий с широким спектром нарушений репродуктивной функции принадлежит хламидиям.
Современные механизмы развития воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии требуют по-прежнему углубленного изучения и должны быть учтены при разработке адаптированных подходов к диагностике и критериев оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза данной этиологии.

Несомненно, учитывая широкую распространенность хламидиозов различной локализации и негативные медико-социальные последствия этой инфекции, существует необходимость как в усовершенствовании традиционных методов диагностики, так и в интерпретации полученных результатов, что является аргументом для успешного лечения больных с данной инфекцией [8]. В этой связи в 2013 году были еще раз пересмотрены и систематизированы подходы к диагностике и лечению инфекций, обусловленных Chlamydia trachomatis, основные из которых вошли в Европейские рекомендации по решению этой проблемы.

Как известно, Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит, передающийся половым путем, что и является причиной ежегодного инфицирования свыше 90 миллионов человек. За последнее время отмечено увеличение частоты воспалительных заболеваний гениталий данной этиологии среди сексуально-активных подростков с высокой частотой неблагоприятных репродуктивных последствий, в несколько раз выше, чем среди женщин репродуктивного возраста.

Chlamydia trachomatis принадлежит к роду Chlamydia, куда также, помимо нее, относятся C.muridarum и C.suis. Другие патогенные для человека хламидии – Chlamydophila pneumonie и Chlamydophila psittaci – были отнесены к другому роду, Chlamydophila [9]. Внутри вида Chlamydia trachomatis различают три биовара, включающих 15 классических сероваров, а также несколько дополнительных сероваров и генетических вариантов этой бактерии. Первый биовар, вызывающий трахому, включает серовары А-С; второй биовр, вызывающий урогенитальный хламидиоз (не-LGV-биовар), включает серовары D-K; третий биовар, вызывающий венерическую лимфогранулему (LGV-биовар), включает серовары L1-L3.

Европейские рекомендации, разработанные и принятые в 2013 году, касаются исключительно инфекций мочевых путей и половых органов, вызванных двумя последними биоварами.

Как известно, инфицирование происходит при непосредственном соприкосновении слизистых оболочек зараженного и незараженного человека во время полового контакта, а такте при прохождении родовых путей матери. Вероятность инфицирования гениталий при половом контакте достаточно высока – 75%, потому важно учитывать состояние полового партнера, возможно партнеров, рассматривая пару как «единое целое».

В редких случаях, предположительно, при ректальной инфекции, обусловленной LGV-биоваром, возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, наконечники клизм, сексуальные аксессуары) [10].

Преобладание латентного течения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии («молчаливые сальпингиты»), их несвоевременная диагностика приводят к увеличению частоты случаев этиологически нерасшифрованного воспалительного процесса и выбора необоснованной тактики лечения при этом [11]. Возникновение антибиотикоустойчивых форм возбудителей, их трансформация в L-формы, способствуют увеличению частоты рецидивов, осложнений и распространению воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии.

Первостепенное значение имеет переоценка подходов к диагностике урогенитальных хламидиозов, особенно ценных на начальных этапах развития воспалительного процесса данной этиологии.

Ранее была сформирована концепция в отношении целесообразности проведения сравнительной оценки информативности различных тестов этиологической диагностики воспалительных заболеваний гениталий с использованием культуральных, серологических, генетических, иммунофлюоресцентных методов. Так, предполагалось, что при выявлении хламидий, наиболее достоверные результаты получаются при проведении культуральной диагностики на культуре клеток McCoy, L929. Высокая чувствительность метода ПЦР с проведением детекции возбудителя, даже при незначительном его количестве, общепризнана, однако метод требует тщательного соблюдения всех условий его выполнения, а трактовка результатов после проведения этиотропной терапии должна проводиться спустя время.

Считалось, что одновременное проведение с другими тестами иммунофлюоресцентного исследования позволяло судить не только о наличии антител хламидий, но и оценивать динамику развития воспалительного процесса (выявление уровня и класса иммуноглобулинов указывало на активность процесса и, в определенной мере, возможность его генерализации).

Рутинное цитологическое исследование соскобов также способствовало определению состояния слизистой с возможностью в 30-40% случаев выявить включения, характерные для хламидий, и убедиться в наличии других возбудителей [12,13].

Одновременное использование перечисленных методов с позитивными особенностями каждого из них, способствовало этиологической верификации диагноза и оценке в динамике развития воспалительного процесса хламидийной этиологии.

В настоящее время для диагностики хламидийной инфекции рекомендуется использовать только методы амплификации нуклеиновых кислот – МАНК, поскольку их преимущества над другими диагностическими тестами подтверждены многими исследованиями [14].

МАНК – это группа методов, которые используют в качестве мишени короткий участок ДНК или РНК, уникальный для того или иного вида возбудителей (ПЦР-воспроизведение in vitro небольшого фрагмента ДНК – строго специфического для данного вида возбудителя; рибосомальная РНК амплификация; лигазная цепная реакция). При использовании МАНК высокая степень информативности исследования обусловлена тем, что концентрация амплификонов–фрагментов ДНК, накапливается в геометрической прогрессии, увеличиваясь в 106-109 раз, и обеспечивает выявление всех известных генотипов и вариантов данного возбудителя.

Выбор МАНК имеет свои особенности. Так, разные производители разработали собственные технологические платформы для амплификации. Несмотря на то, что их чувствительность и специфичность могут несколько отличаться, при выборе того или другого МАНК, важную роль играет перечень факторов: стоимость, время выполнения исследования, возможность одновременного выявления других возбудителей, степень автоматизации и т.д. [15]. Доступные МАНК от большинства производителей соответствуют предъявляемым требованиям [16].

В настоящее время пересмотрены подходы к выбору материала для исследования. Так, до недавнего времени для программ скрининга в отношении Chlamydia trachomatis, а также для подтверждения диагноза рекомендовалось использование различного материала из различных очагов паразитирования возбудителя. Учитывая высокий тропизм хламидий к клеткам цилиндрического эпителия, проводилось исследование соскобов из уретры, цервикального канала, прямой кишки. Теперь предпочтительным материалом при проведении исследования у мужчин является первая порция мочи, а у женщин – выделения из влагалища [17]. Это обусловлено тем, что МАНК отличаются высокой чувствительностью и позволяют выделять данный возбудитель даже в данном материале. При этом важно удобство и простота его получения.

Чувствительность исследования первой порции мочи у мужчин 85-95%, а у женщин – 80-90% [18]. Содержание бактерий в первой порции мочи выше, чем во второй и третьей, поэтому именно ее нужно использовать для анализа. Время, прошедшее с момента предыдущего мочеиспускания, не влияет на результаты исследования [19].

Изменение уровней гормонов и их соотношение могут влиять на информативность МАНК при исследовании влагалищных выделений. Именно уровень гормонов в определенной степени может повлиять на бактериальную нагрузку (повышение или снижение), наличие ингибиторов (повышение или снижение). Есть основания считать, что содержание бактерий в урогенитальном тракте после очередной менструации постепенно увеличивается. В тоже время, концентрация ингибиторов амплификации, в частности, в моче, достигает максимума через три недели после менструации. Таким образом, для анализа лучше всего использовать мазки из влагалища, взятые на 4-й неделе после последней менструации [20].

При исследовании биологического материала из зева и конъюнктивы (из-за низкого содержания бактерий в этих образцах) как у детей, так и взрослых, методами выбора для диагностики также являются МАНК [21].

Для проведения исследования материала из прямой кишки, специфичность реакции ниже 95%. У мужчин, вступающих в гомосексуальные отношения, при положительных результатах исследования мазков из прямой кишки, рекомендуется проводить генотипирование хламидий на LGV-биовар [22].
Для подтверждения результатов исследования существуют разные подходы. Так, при необходимости возможно проведение исследования повторно взятого образца как с помощью ранее используемого метода, так и другого диагностического теста.

Использование другого МАНК имеет смысл лишь в том случае, когда он отличается такой же чувствительностью, как и метод применяемый накануне. Если материал содержит большое количество хламидий, любые подтверждающие исследования будут приводить к положительному результату, поэтому их использование будет сопряжено как с тратой времени, так и средств. Если же в биологическом материале определяются еденичные хламидии (часто наблюдается в популяции с низкой распространенностью хламидийной инфекции, при латентном течении заболевания, хронической персистирующей хламидийной инфекции), то повторное исследование подтвердит результаты исходного в 80-90% случаев.

При проведении серологического исследования важно отметить, что в случае диагностики венерической лимфогранулемы (с поражением лимфатических узлов) или пневмонии новорожденных повышение титра антител приобретает наибольшую диагностическую информативность.

Целесообразно выделить особенности серологической диагностики хламидийной инфекции:
- только ИФА с применением синтетических пептидов не дает перекрестной реакции;
- продолжительность сохранения в крови специфических антител точно не установлена;
- отсутствие информативности при диагностике неосложненных цервицитов и уретритов;
- недостаточная достоверность при диагностике восходящей инфекции;
- неинформативность при проведении дифференциальной диагностики причин бесплодия;
- высокий титр антител к LGV-биовару (класса IgG или IgA) указывает на наличие вероятной инфекции;
- наличие IgМ свидетельствует о вероятности хламидийной этиологии пневмонии новорожденных [23].

В 90% случаев воспалительные заболевания гениталий хламидийной этиологии у женщин развиваются латентно. Как отмечено во многих литературных источниках, развитие уретрита, цервицита, сальпингоофорита, проктита данной этиологии сопровождаются умеренными слизисто-гнойными выделениями из половых путей, посткоитальными кровянистыми выделениями, нелокализованной болью в нижних отделах живота, повышенной ранимостью и отечностью шейки матки, межменструальными кровянистыми выделениями, дискомфортом и умеренной болезненностью при мочеиспускании.

Пациентки, как правило, обращаются за специализированной гинекологической помощью несвоевременно, когда изменения со стороны гениталий достигают своего апогея и характеризуются генерализацией воспалительных изменений со стороны органов малого таза (сочетание хронических сальпингоофоритов, перисальпингитов с фоновыми заболеваниями шейки матки, эндометритом), обуславливая в дальнейшем различные нарушения репродуктивного и соматического состояния (анатомо-функциональные нарушения со стороны маточных труб, невынашивание беременности, урогенный реактивный артрит, перигепатит, проктит, коньюнктивит).

Как отмечено в Европейских рекомендациях, 10% женщин, перенесших даже эпизод обострения воспалительного процесса органов малого таза хламидийной этиологии, в случае отсутствия адекватной терапии отнесены в группу высокого риска развития нарушений репродуктивной функции, что значительно выше в сравнении, к примеру, с аналогичными последствиями при гонококковой инфекции [24].

Проведенные нами исследования ранее позволили убедиться, что у женщин, госпитализированных на реконструктивные опрерации по поводу трубного бесплодия, обусловленного хламидийной инфекцией, анатомо-функциональные изменения со стороны маточных труб были значительными. Плоскостные спайки в виде «муфт» охватывали яичники, распространялись на стенки таза. В Дугласовом пространстве отмечалась в незначительном количестве студенистая мутная жидкость. У некоторых пациенток на париетальной брюшине визуализировались единичные псевдобулезные высыпания.

Во всех случаях значительные анатомические изменения со стороны органов малого таза сочетались с типичной «триадой признаков», по мнению J.Henry-Sachet, характерных исключительно для хламидийного поражения [25]:
- множественные спайки с выраженным сосудистым рисунком, которые в виде «муфт» могут окутывать маточные трубы, яичники;
- псевдобульозные высыпания на париетальной брюшине;
- скопление студенистой жидкости в Дугласовом пространстве.

Микроскопически при этом наблюдался отек стенки маточной трубы, преимущественно за счет утолщения подслизистого слоя, преобладало нарушение гистархитектоники волокнистых структур с зонами скопления коллагеновых волокон, что является одним из признаков склеротических изменений. При этом прослеживалась также атрофия ворсинчатого эпителия. В строме ворсин и в подслизистом слое трубы имели место мелкие, преимущественно, периваскулярные инфильтраты.

Стенки артериол и артерий мелкого калибра при этом были значительно утолщены за счет гипертрофии мышечной оболочки, вследствие сужения просвета сосудов. К тому же, в подслизистом слое было отмечено выраженное нарушение внутриорганного кровообращения, которое проявлялось возникновением очагов интерстициальных кровоизлияний. Воспалительная инфильтрация характеризовалась, в основном, повышенным содержанием лимфоидноклеточных элементов [26].

Таким образом, при морфологическом исследовании тканей маточных труб, пораженных хламидийной инфекцией, на первый план выступали явления склероза подслизистого и слизистого слоев трубы, фиброзной деформации ворсин. Создавалось впечатление, что воспалительный процесс протекал медленно с постепенным развитием склеротических изменений в пораженном органе. Фиброзная деформация стромы ворсин сопровождалась их разглаживанием и ригидностью, что приводило, в конечном счете, к формированию «феномена лысой трубы» (рис. 1).

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных хламидийной инфекцией, с учетом Европейских рекомендаций


Выше описанные изменения формировались на фоне резкого повышения продукции сывороточного интерферона (сИФН) и фактора некроза опухоли (альфа ФНО). Полученные нами результаты, а также данные литературы, позволили предположить, что в реализации воспалительных изменений со стороны органов малого таза, и, как следствие, анатомо-функциональных нарушений со стороны маточных труб, задействованы ИФН и ФНО.

Установлено, что ФНО, синергично с гамма-ИФН, при хроническом воспалительном процессе индуцирует высокую экспрессию молекул межклеточной адгезии (IСАМ-1, ELAM-1) на эндотелии сосудов, способствуя аккумуляции большого количества активированных клеток в зоне воспалительного процесса. При этом активированные макрофаги обуславливают множественные поражения окружающих тканей. К тому же, ФНО-альфа может стимулировать образование фагоцитирующими клетками супероксидных форм кислорода, оксида азота и гипохлорида, которые осуществляют разрушающее влияние на окружающие ткани.

Отек тканей, наблюдаемый при развитии воспалительного процесса, может развиваться под действием ФНО-альфа и интерлейкина-1, которые предопределяют расширение сосудов и нарушают их проницаемость. К тому же, ФНО-альфа стимулирует продукцию эндотелиоцитами факторов, влияющих на увеличение проницаемости капилляров. ФНО существенно влияет на процессы тромбообразования, индуцируя факторы с прокаогулянтной активностью.
Доведено, что ФНО активизирует пролиферацию фибробластов, синтез коллагена, тем самым, участвуя в развитии склеротического процесса.

Можно предположить, что обострение воспалительного процесса при хронических сальпингитах хламидийной этиологии сопровождается повышением содержания ИФН в сыворотке крови и увеличением синтеза и секреции ФНО. Очередные рецидивы постепенно способствуют повреждению целостности маточных труб, развитию склеротических изменений и формированию нарушений функциональной активности органа.

Таким образом, воспалительные заболевания гениталий хламидийной этиологии сопровождались значительными изменениями гистархитектоники маточных труб и развитием их анатомо-функциональной непольноценности, восстановление функциональной активности которых связано со значительными трудностями, особенно при использовании традиционных консервативных методов лечения на более поздних этапах развития воспалительного процесса [27].

Одной из причин недостаточной эффективности консервативных методов лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии является его несвоевременное проведение, когда анатомо-функциональные изменения со стороны органов малого таза становятся необратимыми.

К тому же, низкая эффективность лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии при использовании традиционных методологических подходов у женщин объясняется тем, что не всегда создаются необходимые терапевтические концентрации антибиотика в очаге поражения, а именно – в эпителиальных клетках маточных труб.

Необходимо выделить также проблему хронического персистирующего течения хламидийной инфекции, которая требует переоценки в понимании и переосмыслении традиционных подходов в лечении при этом.

Усовершенствование методов терапии воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии у женщин с учетом биологических особенностей возбудителя и патогенетических (в том числе, иммунопатогенетических) механизмов развития заболевания – одна из актуальных задач современной гинекологии. При этом необходимо учитывать данные, основанные на принципах доказательной медицины, являющиеся результатом клинического анализа.

Определяя тактику лечения, важно выделять общее состояние пациентов, локализацию патологического процесса, характер патологических изменений со стороны как органов малого таза, так и других органов и систем, их взаимосвязь, наличие осложнений вследствие перенесенного воспалительного процесса хламидийной этиологии.

Важно, при этом, пару рассматривать в едином контексте, не ограничиваясь схематическим назначением каждому из партнеров лечения, являющегося зеркальным отражением рекомендаций одного из обследованых. Лечение пары – это возможность тактичного и обоснованного диалога гинеколога, андролога, уролога с целью достижения эффективного результата и предупреждения рецидивов воспалительного процесса, его негативных последствий.

При обосновании подходов в лечении урогенитальных хламидиозов важно выделять возможность развития моноинфекции – хламидиоза (встречающаяся в настоящее время в исключительных случаях), и ассоциированного поражения гениталий различными вариантами микст-инфекции. Потому, при констатации C.trachomatis важно продолжить обследование на наличие других инфекций с акцентуацией внимания именно на тех, которые относятся к передающимся половым путем. При этом важно помнить, что хламидийная инфекция повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, а также риск передачи их окружающим, поэтому пациентам важно рекомендовать исключние гепатита В, гонореи, сифилиса и ВИЧ-инфекции [28,29].

Естественное течение хламидийной инфекции, как в монокультуре, так и в ассоциации, несмотря на множество научных сообщений, не имеет определенных перспектив прогноза последствий при этом. Особого внимания заслуживает хроническая персистирующая форма заболевания данной этиологии. К тому же, отмеченная устойчивость С.trachomatis ко многим этиологически обоснованым препаратам в значительной мере объясняет высокую степень неэффективности лечения. Распространенность устойчивых штаммов изучается; существует предположение, что препараты назначают эмпирически. Комплаенс при лечении очень важен.

В комплексной противовоспалительной терапии отдают предпочтение использованию 16-членных макролидов, среди которых частота и успешность выбора в разных странах имеет определенные особенности. Так, для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза используют азитромицин по 500 мг в первый день и по 250 мг со 2-го по 5-й день. Во многих странах первую позицию занимает джозамицин, который назначается в дозе по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 суток. Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток по данным метаанализа по-прежнему эффективен.
Из списка рекомендуемых препаратов были исключены фторхинолоны и эритромицин.

Акцентируется внимание на преобладании ассоциированного инфицирования. Так, еще один возбудитель, передающийся половым путем и способствующий формированию воспалительных изменений со стороны гениталий, подобных с теми, которые сопутствуют инфекции C.trachomatis, а именно M.genitalium [30].
Отдаленные последствия микоплазменных инфекций изучены пока недостаточно и существует определенная неоднозначность в отношении выбора тактики лечения при этом. Однако в Европейских рекомендациях акцентируется внимание на целесообразности проведения обследования на M.genitalium пациентов с выявленной хламидийной инфекцией.

Это имеет первостепенное значение у больных с персистирующим и рецидивирующим течением заболевания [31]. Недавно появились сообщения о том, что однократный прием азитромицина в дозе 1 г может вызвать устойчивость M.genitalium и C.trachomatis к макродидам [32]. Поэтому больным при этом предпочтительнее назначать не однократную дозу, а хотя бы короткий курс азитромицина (500 мг в первые сутки и по 250 мг на вторые- пятые сутки) или курс джозамицина (по 500 мг три раза в сутки в течение 7 дней) [33].

Одним из самых серьезных последствий перенесенных инфекций, передающихся половым путем остаются хронически воспалительнцые заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ). Тяжесть этих осложнений и затраты на их лечение свидетельствуют о значимости усовершенствования и внедрения скрининговых программ, обеспечивающих как можно более раннее выявление ИППП. Своевременное и адекватное проведение антимикробной терапии позволяет в значительной степени уменьшить частоту ХВЗОМТ, а также степень и спектр их негативных последствий.

В общеизвестных руководствах обоснованы рекомендации по лечению ХВЗОМТ, включая эффективную антибактериальную терапию. Эмпирическая терапия при этом должна обеспечить эффективность в отношении основных возбудителей ХВЗОМТ: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M. genitalium и анаэробных бактерий [34].

Согласно Европейских рекомендацій, в группах с высокой распространенностью хламидиоза (а именно выше 5%) необходимо проводить обследование на C.trachomatis во время беременности и при положительных результатах исследования назначать соответствующее лечение.

Общеизвестно, что хламидиоз во время беременности может приводить к преждевременным родам, рождению недоношенных детей, коньюнктивиту и пневмонии новорожденных.

При выборе препаратов для проведения терапии хламидиоза во время беременности важно учитывать их возможное побочное действие на развитие плода и исход беременности. Путем проведения метаанализа, в результате обследования 587 беременных, установлено, что назначение азитромицина, эритромицина, амоксициллина сопровождается достижением одинаковой эффективности. Однако, в группе пациенток, получивших эритромицин, частота побочных эффектов была выше.

Эритромицин для лечения беременных с констатированной хламидийной инфекцией не рекомендуется.

В странах, где зарегистрирован джозамицин, он зарекомендовал себя как безопасный и эффективный препарат и активно используется для лечения хламидийной инфекции у беременных.

Препаратом выбора при беременности является азитромицин (назначается по 1 г внутрь одноразово). Допустимо также назначение амоксициллина в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней. Следует отметить, что сохранение амоксициллина в перечне препаратов при лечении УГХ обусловлено больше высокой степенью безопасности его применения у беременных, чем эрадикационным потенциалом.

Формируется при этом хроническая персистирующая форма хламидийной инфекции, которая требует тщательного наблюдения и более активных действий в послеродовом периоде. При этом важно контролировать увеличение уровня БТШ 60 кД в крови, свидетельствующее о реактивации процесса и являющееся одним из критериев качественных изменений в клиническом течении урогенитальных хламидиозов.

Анализ подходов и усовершенствование методологии прогнозирования и оценки недостаточной эффективности лечения продолжается. Предполагается, что неудачи при проведении терапии хламидийного поражения гениталий обусловлены:

• персистенцией возбудителя;
• реинфицированием от полового партнера;
• возможностью селекции устойчивых мутантов (особенно, в случае сочетания с молликутами) под воздействием субоптимальных доз азитромицина (1 г однократно).

При проведении повторного курса терапии, в случае неэффективности предыдущего, рекомендуется проводить лечение в течение 10-14 дней и отдавать предпочтение доксициклину или джозамицину.

При контроле эффективности проведенной терапии важно учитывать, что используемые МАНК не позволяют отличить живые микроорганизмы от мертвых. Средний термин элиминации «остатков» хламидий из клеток и тканей составляет 4-6 недель. В этот период после лечения результаты обследования могут оставаться положительными из-за длительности сохранения остатков микроорганизмов и контроль излеченности (непосредственно после завершения терапии) проводить не рекомендуется.

Важно помнить, что при проведениии серологического исследования диагностически и прогностически значимыми считается уменьшение титра антихламидийных антител в 4 и больше раз (при их диагностически-высоких уровнях). В тоже время, иногда «иммунологическая память» о перенесенном хламидиозе, которая сопровождается высокими титрами антихламидийных антител, может сохраняться некоторое время (месяцы) и не требовать активного лечения.

Следует также учитывать высокую степень риска инфицирования урогенитального тракта после перенесенного хламидиоза, что требует повторного расширенного обследования, которое целесообразно проводить больным не ранее, чем через три месяца после завершения терапии [35].
Таким образом, из представленных данных видно, что существует реальная необходимость в переоценке системы организационных действий по раннему выявлению и учету поражения гениталий инфекциями, передающимися половым путем, особенно хламидий, и своевременного проведения в таких случаях адекватного лечения.

Литература:

Rottingen J. A., Cameron D. W., Garnett G. P. A systemic review of epidemiologic interaction between classic sexually transmitted diseases and HIV: how much is really know?//Sex Trans Dis. -2001. - №28. - p. 579-597
Delcroix M. Infections gynecologyques. - Paris, 1997. - 342 p.
Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. - Полиграф плюс, 2010. -552 с.
Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., Буянова С. Н., Манухин И. Б., Кондриков Н. И. Патология влагалища и шейки матки. - М.: Медицина, 1997. - 272 с.
Новиков А. И., Кононов А. В., Ваганов И. Г. Инфекции, передаваемые половым путем и экзоцервикс. - М.: Медицина. - 2002. - 175 с.
Eschenbach D. A., Patton D. L., Hooton T. M., et al. Effects of vaginal intercourse with and without a condom on vaginal flora and vaginal epithelium.//J. Infect Dis. - 2001 - Vol.183 - p. 1054-1058
Wasserheit J. N. Pelvic inflammatory diseases and infertility// Am Med J. - 1987. - Vol.36 - №7 - p. 58-63
Руденко А. В., Ромащенко О. В., Романенко А. М., Яковенко Л. Ф., Спивак М. Я. Сучасні підходи до діагностики запальних захворювань органів малого тазу у жінок. - Сексология и андрология. - Киев, 2002. - с. 272-277
Everett K. D., Andersen A. A. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simcaniaceae fam. nov., each containinig one monotypic genus, revised taxonomy o the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standards for the identification of organisms//Int. J. Syst. Bacteriol. - 1999 - Vol. 49 - Pt2 - p. 415-440
Markos A. R. The concordance of Chlamydia trachomatis genital infection between sexual partners, in the era оf nucleic acid testing//Sex Health. - 2005. - №2 - р. 23-24
Quayle A. J. The innate and early immune response to pathogen challenge in the female genital tract and the pivitol role of epithelial cells.//J Repro Immunol. - 2002 - Vol.57 - p. 61-79
Шманек Т. П., Новиков Е. А., Гаврюшкин А. В. Сравнительная оценка активности полимеразной цепной реакции и реакции иммунофлюоресценции при диагностике урогенитальных инфекций //Микробиол. журнал. - 1998. - №1 - с. 86-88
Руденко А. В., Кругликов В. Т. Иммуноферментный анализ: 30-летний опыт диагностической практики// Лаб. диагностика. - 1999. - №3 - с. 11-20
Watson E. J., Templeton A., Rassell I., Paavonen J., Mardh P. A., at al. The accuraccy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review//J. Med. Microbiol. - 2002 - Vol. 51 - p. 1021-1031
Levett P. N., Brandt K., Olenius K. et al. Evaluation of three automated nucleic acid amplification systems for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in first-void urine specimens//J. Clin. Microbiol. - 2008 - Vol. 46 - р. 2109-2111
Morre S. A., Ouburg S., van Agtmael M. A., de Vries H. J. Lymphogranuloma venereum diagnostics: from culture to real-time quadriplex polymerase chain reaction//Sex Transm Infect. -2008 - Vol. 84 - р. 252-253
Gaydos C. A., Ferrero D. V., Papp J. Laboratory aspects of screening men for Chlamydia trachomatis in the new millennium// Sex Transm Dis. - 2008 - Vol. 35 - р. 28-33








 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика