ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Международные рекомендации по диагностике и медикаментозной терапии маточных кровотечений
 
Г. Д. Кошкимбаева
G. D. Koshkimbayeva


Центр перинатологии и детской кардиохирургии, г. Алматы (Казахстан)
Center for perinatology and pediatric cardiac surgery, Almaty (Kazakhstan)


Резюме


Обзор содержит информацию о современной классификации, клинической картине, диагностике и медикаментозном лечении аномальных маточных кровотечений. Этот обзор демонстрирует современные представления об аномальных маточных кровотечениях в мире и современные подходы в их диагностике и терапии, которые могут быть применены в казахстанской практике.

Resume


This review contains information about modern classification, clinical picture, diagnostics and pharmacotherapy of abnormal uterine bleeding. This review demonstrates the modern conception of abnormal uterine bleeding in the world and modern approaches to their diagnosis and treatment, which can be used in the Kazakh practice.

Ключевые слова: аномальные маточные кровотечения, классификационная система FIGO(PALM-COEIN), ЛНГ-ВМС, К

Аномальное маточное кровотечение (АМК) наблюдается примерно у 30% женщин репродуктивного возраста, и является достаточно частой причиной посещений гинеколога. АМК значительно влияет на качество жизни и может являться поводом для хирургических вмешательств, в том числе гистерэктомии [1].

Под аномальными маточными кровотечениями понимаются любые отклонения от нормального менструального цикла, включая изменение регулярности и частоты менструальных кровотечений, их продолжительности (более 8 дней) и объема кровопотери (более 80 мл или значимо нарушающие физическое, эмоциональное, социальное или материальное качество жизни женщины) [1, 2, 3]. 10–30% АМК встречается в репродуктивном возрасте, в мире распространенность АМК по данным разных исследований достигает 52% [4, 5].

АМК являются основной причиной железодефицитных анемий и приводят к снижению работоспособности и качеству жизни женщин [1-5]. Под острыми АМК понимают остро возникшее маточное кровотечение, которое по мнению врача, требует немедленного вмешательства для остановки кровопотери. Острое АМК может возникать спонтанно, либо в рамках хронического АМК (т.е. когда АМК наблюдаются в течение 6 предшествующих месяцев) [1-3].

Международная экспертная группа под эгидой FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) в 2011 г. создала новую систему номенклатуры маточных кровотечений

Международные рекомендации по диагностике и медикаментозной терапии маточных кровотечений


– PALM-COEIN[6] . Термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), ранее используемый как синоним АМК, а также в случаях отсутствия органической патологии, не включен в данную классификационную систему и не рекомендован к использованию в практике [2,6].

Классификационная система PALM-COEIN [5] выделяет 9 категорий АМК: 1 – polyp (полип); 2 – adenomyosis (аденомиоз); 3 – leiomyoma (лейомиома); 4 – malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); 5 – coagulopathy (коагулопатия); 6 – ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); 7 – endometrial (эндометриальное); 8 – iatrogenic (ятрогенное); 9 – not yet classified (еще не классифицировано) (Рис. 1).

Используя данную классификационную систему, можно отразить как одну из причин АМК, так и их совокупность. Наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие – 0.

Первые 4 категории отражают наличие структурных изменений и объединены в группу PALM. Категория лейомиома (L) подразделена на две: субмукозная миома (LSM) и другие формы миомы, не деформирующие полость матки (LO). Группа COEIN состоит из 4 категорий неорганических причин АМК, и 1 категории, куда отнесены еще не классифицированные нарушения. Согласно классификации PALM-COEIN, диагноз АМК устанавливается в случае непредсказуемых, чрезмерно продолжительных патологических по объему и/ или частоте менструаций [2,6].

Система PALM-COEIN предлагает подробный алгоритм диагностического поиска. Эта классификация получила мировое признание [1,3]. Разработчики сообщили, что будут вносить изменения каждые 3 года в соответствии с резолюцией очередного Всемирного конгресса FIGO.

Обильные менструальные кровотечения (ОМК), т.е. менструальные кровотечения с объемом теряемой крови более 80 мл за цикл, либо клинически определяемые как нарушающие физическое, эмоциональное, социальное или материальное качество жизни женщины, относятся к патологии эндометрия (АМК-Е), и являются наиболее часто встречающейся формой АМК [2,6]. В случае обильных менструальных кровотечений (ОМК) их причиной может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов гемостаза в эндометрии на локальном уровне.

В исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин – 1 и простагландин F2α, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E2 и простациклин I2. Несмотря на полученные доказательства, некоторые из которых доступны на протяжении более 20 лет, в настоящий момент не существует общепринятых тестов для оценки этих нарушений в клинической практике [6].

Что касается межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть проявлением нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия или быть вторичными (воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии). Однако роль инфекции и других локальных провоспалительных расстройств в генезе АМК пока четко не определены и могут быть искажены вследствие наличия клеток «воспаления» в нормальном эндомет-рии. Ретроспективная оценка женщин с хроническим эндометритом не продемонстрировала четкую взаимосвязь между гистопатологическим диагнозом и наличием AМК, но есть данные, указывающие на корреляцию AМК с субклиническим течением инфекции Сh. Trachomatis [6].

При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции [6].

Чтобы выбрать рациональную тактику ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Для оценки величины кровопотери пользуются клиническими индикаторами или бальной шкалой (пиктограмма менструальной кровопотери), а при проведении научных исследований используют объективный алкалин-гематиновый тест [1].

По международным рекомендациям [1,3], при АМК лабораторная диагностика включает: определение уровня β-ХГ в сыворотке крови (при подозрении на беременность); обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты); коагулограмму, при подозрении на патологию гемостаза – консультацию гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда – определение фактора VIII, ко-фактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда).

Гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона); исследование на хламидийную инфекцию при высоком инфекционном риске; для исключения патологии шейки матки проводится ПАП-тест.
Алгоритм обследования пациенток с АМК по рекомендациям Американской коллегии и Канадского общества акушеров-гинекологов (2013) [1,3]
Сбор анамнеза и физикальное обследование позволяет предположить причину АМК, определить необходимые дополнительные методы обследования и тактику лечения.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза – это диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия (более высокая информативность в постменопаузе). Допплерометрия предоставляет лишь дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия. Соногистерография – проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. МРТ рекомендуется при множественной миоме матки для уточнения топографии узлов перед миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-абляцией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Гистероскопия и биопсия эндометрия – рекомендованы в диагностике внутриматочной патологии в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Биопсия рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака эндометрия (возраст, ожирение, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, семейный анамнез по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет, а также при отсутствии ответа на проводимое лечение. Предпочтение отдают офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, так как они являются менее травматичными и более экономичными процедурами.

Лечение АМК необходимо проводить дифференцированно, в соответствии с выявленной патологией.

При АМК, не связанных с органической патологией (АМК-О, С, Е, N), назначают медикаментозную терапию: негормональные лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), ингибиторы фибринолиза – препараты, уменьшающие ломкость сосудов и увеличивающие образование фибриновых тромбов), и гормональные (прогестагены, КОК, ЛНГ-ВМС, антигонадотропины, аГнРГ) [1].

В качестве негормональных препаратов применяют ингибиторы фибринолиза, в частности транексамовая кислота (ингибитор активации плазминогена). Согласно рекомендациям FDA, оптимальная суточная доза составляет 4,0 г, длительность приема – до 5 дней. Снижение кровопотери составляет 40–60% [9, 10].

При АМК используют КОК, благодаря их опосредованному подавлению секреции гонадотропинов, функции яичников ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Монофазные КОК (суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг) применяются для проведения гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. Эффективность КОК при острых АМК варьирует от 30 до 50% [7]. Результаты исследований показали схожую эффективность в виде 50% снижения объема менструальной кровопотери транексамовой кислоты и КОК, в состав которого входит 30 мкг ЭЭ/150 мкг левоноргестрела (ЛНГ) [11].

Результаты 2 многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, одно из которых проведено в Северной Америке, другое – в Европе и Австралии, показали преимущества КОК (Клайра®), в состав которого входит эстроген, который идентичен натуральному – эстрадиола валерат (ЭB) и прогестаген – диеногест (ДНГ). Прием препарата в течение трех месяцев способствовал снижению объема менструальной кровопотери на 71–79%, а шестимесячный прием – суммарно на 88%. У 64% пациенток наблюдалась нормализация параметров менструального цикла [12, 13]. Высокая эффективность данной терапии связана с ранней пролиферацией эндометрия под воздействием эстрадиола валерата, увеличением экспрессии прогестероновых рецепторов, антипролиферативным влиянием высоких доз диеногеста.

В 2010 г. КОК (ЭB /ДНГ) получил одобрение FDA, в 2013 г. зарегистрирован в Казахстане для лечения тяжелых и/или длительных менструальных кровотечений у женщин без наличия органической патологии, нуждающихся в использовании оральной контрацепции.

Наряду с КОК для лечения АМК применяют прогестагены в циклическом и непрерывном режимах. Согласно рекомендациям Национального института здоровья (2007) и Канадской ассоциации акушеров-гинекологов (2013), прогестагены в лютеиновую фазу цикла не должны применяться как метод терапии ОМК [1,7]. Применение прогестагенов в непрерывном режиме системно или в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) наиболее эффективно при АМК. По данным результатов мета-анализа, снижение менструальной кровопотери, оцененное алкалино-гематиновым методом, на фоне трех месяцев воздействия ЛНГ-ВМС составило 77–89%, а на фоне шести месяцев – 97% [14].

Идиопатическая меноррагия включена в показания для использования ЛНГ-ВМС (Мирена®). В 2009 г. данный вид терапии был одобрен FDA для лечения маточных кровотечений. Внутриматочное воздействие ЛНГ рассматривается как терапия 1-й линии для лечения АМК у женщин, не заинтересованных в беременности. Целым рядом научных исследований и мета-анализов доказана схожая эффективность ЛНГ-ВМС и абляции эндометрия при лечении маточных кровотечений. Хотя на фоне ЛНГ-ВМС эффект нарастает с течением времени, достоверных различий в уменьшении объема кровопотери и частоте аменореи через 1 год и 3 года не выявлено [15].

Использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) эффективно при ОМК, атрофия эндометрия и аменорея обычно достигаются в течение 3-4 нед. терапии [16]. Эффект аГнРГ в снижении менструальной кровопотери у женщин перименопаузального возраста достигает 100% [16]. Однако длительность применения аГнРГ ограничена, в связи с выраженными гипоэстрогенными эффектами, такими, как приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани. При данной терапии рекомендуется так называемая add-back терапия [17, 18].

Таким образом, в основу клинических рекомендаций Американской Коллегии и Канадского общества акушеров-гинекологов (2013) легли результаты систематических обзоров и мета-анализов [1,7] по медикаментозной и немедикаментозной терапии маточных кровотечений. В качестве препаратов 1-й линии рекомендованы ЛНГ-ВМС, прогестагены длительного действия, транексамовая кислота, НПВС, КОК.

ЛИТЕРАТУРА

Singh S., Best C., Dunn S., Leyland N., Wolfman W.L.; Clinical Practice – Gynaecology Committee, Leyland N., Wolfman W., Allaire C., Awadalla A., Best C., Dunn S., Heywood M., Lemyre M., Marcoux V., Menard C., Potestio F., Rittenberg D., Singh S.; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. J Obstet Gynaecol Can. 2013 May;35(5):473-9.
Fraser IS1, Critchley H.O., Broder M., Munro M.G. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011 Sep;29(5):383-90. doi: 10.1055/s-0031-1287662. Epub 2011 Nov 7.
ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. American College of Obstetricians and Gynecologists //Obstet. Gynecol. – 2013. – Vol. 121 (N 4). – P. 891–896.
Fraser I.S., Langham S., Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding //Expert Rev. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 4(N 2). – P.179–189.
Liu Z., Doan Q.V., Blumenthal P. et al. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and healthcare costs and utilization in abnormal uterine bleeding // Value Health. – 2007. – Vol.10. – P.183–194.
Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductiveage. FIGO Working Group on Menstrual Disorders // Int J Gynaecol Obstet. – 2011. –Vol. 113. – P. 3–13.Heavy menstrual bleeding. Clinical guideline 44. London National Institute for Health and Clinical Excellence. – January 2007.
Marret H. et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause// European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2010. – Vol.152. – P. 133–137.
Wellington K., Wagstaff AJ. Tranexamic acid: a review of its use in the management of menorrhagia // Drugs. – 2003. – Vol. 63. (N 13). – P.1417–1433.
Lukes A.S., Moore K.A., Muse K.N. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 865–875.
Archer D.F., Jensen J.T. Evaluation of a continuous regimen of levonorgestrel/ethinyl estradiol: phase 3 study results //Contraception. – 2006. – Vol. 74 (N 6). – P. 439–445.
Fraser I.S., Jensen J.T. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase III trial // Hum. Reprod. – 2011. – Vol. 26.(N10). – P. 2698–2708.
Jensen J.T., Parke S., Mellinger U. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: arandomized controlled trial // Obstet. Gynecol. – 2011.
Kaunitz, Inki. The levonorgestrel-releasing intrauterine system in heavy menstrual bleeding: a benefit-risk review // Drugs. –2012. – Vol. 72 (2)
Bhattacharya S., Middleton L.J., Tsourapas A. Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena® for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis // Health Technol. Assess. – 2011. – Vol. 15 (N 19). – P.1–252.
Colacurci N., De Placido G., Mollo A. Short term use of Goserelin depot in the treatment of dysfuctional uterine bleeding // Clin Exp. Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol. 22. – P. 212–219.
Takeuchi H., Kobori H., Kikuchi I. et al. A prospective randomized study comparing endocrinological and clinical effects of two types of GnRH agonists in cases of uterine leiomyomas or endometriosis // Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. – 2000. – Vol. 26 (N 5). – P.325–331.
Thomas E.J. Add-back therapy for long term use in dysfunctional uterine bleeding and uterine fibroids // BJOG. –1996. – Vol. 103 (Suppl 14). – P. 18–21.





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика