ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Менеджмент побочных эффектов комбинированной гормональной контрацепции (обзор международных рекомендаций)
 
Г. А. Гребенникова
G. A. Grebennikova


Казахстанская ассоциация по половому и репродуктивному здоровью (КМПА), г. Алматы (Казахстан)
Kazakhstan association on sexual and reproductive health (KMPA), Almaty (Kazakstan)


Резюме


В данном обзоре приводятся международные рекомендации, основанные на доказательствах с учетом критериев приемлемости к использованию методов контрацепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в помощь практическому врачу для эффективного управления побочными эффектами комбинированных гормональных контрацептивов, снижения частоты необоснованных вмешательств и/или отмены препаратов, а так же повышения удовлетворенности пациентов от выбранного ими метода контрацепции.

Summary


This review contains international recommendations, based on the evidence, taking into account the admissibility criteria for contraceptive use by the World Health Organization (WHO), it helps doctors for effectively manage the side effects of combined hormonal contraceptives, reduce the frequency of unwarranted interventions and/or drug withdrawal, so improve patients satisfaction with their chosen method of contraception.

Ключевые слова: КОК, эстроген, мажущие кровянистые выделения, тошнота, артериальное давление, увеличение веса.
Keywords: COC, estrogen, spotting, nausea, blood pressure, weight gain.


Цель

Провести обзор международных рекомендаций, основанных на доказательствах с учетом критериев приемлемости к использованию методов контрацепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для эффективного управления побочными эффектами комбинированных гормональных контрацептивов, снижения частоты необоснованных вмешательств и/или отмены препаратов, а также повышения удовлетворенности пациентов от выбранного ими метода контрацепции.

Материалы и методы

Обобщены и проанализированы материалы по проблеме управления побочных эффектов на фоне приема комбинированных гормональных контрацептивов.
Первая гормональная контрацептивная таблетка была создана более 50 лет назад, в 1960 году, за эти годы комбинированные оральные контрацептивы (КОК) претерпели значительные изменения с целью уменьшения побочных действий – так, более чем в пять раз была снижена доза эстрогенного компонента, значительно улучшено качество гестагенов.

Женщины, пользующиеся гормональной контрацепцией, особенно в первые три месяца, могут испытывать некоторые побочные эффекты, такие как: головная боль, тошнота, рвота, диарея, нагрубание молочных желез, раздражительность, снижение либидо и др. Появление побочных эффектов может стать причиной обращения к врачу и/или отказа от гормональной контрацепции.

Существующие на рынке современные методы контрацепции высокоэффективны, достаточно безопасны в отсутствие противопоказаний, обладают дополнительным положительным действием на организм, однако по-прежнему у части женщин, принимающих КОК, отмечаются некоторые побочные эффекты, которые могут быть связаны с воздействием на организм эстрогенного или гестагенного компонента.

Побочные эффекты, связанные с эстрогеном могут включать в себя: головную боль, тошноту и рвоту, изменение менструального цикла, увеличение шейной секреции, эктопию шейки матки, задержку жидкости (увеличение веса), вздутие живота, раздражительность, нагрубание молочных желез [9,10,11].
Прогестаген-зависимые побочные эффекты: повышенная чувствительность молочных желез, снижение либидо, сухость влагалища, нарушения менструального цикла, мажущие кровянистые выделения, акне, жирные волосы, депрессия, ноющий характер головной боли, повышение аппетита и веса [9,10,11].

Полностью разделить нежелательные эффекты эстрогенного компонента и прогестагенов очень трудно [9,10,11]. Медицинскому работнику следует знать, что побочные эффекты, как правило, возникают в первые три месяца от начала применения КОК и постепенно исчезают. В большинстве случаев для оказания помощи по устранению побочных эффектов достаточно грамотного консультирования, реже требуется замена препарата с более выраженным эстрогенным или наоборот гестагенным эффектом и крайне редко требуется назначение симптоматической терапии.

Мажущие кровянистые выделения. Данный побочный эффект развивается практически у 10-40 % женщин в первые три месяца приема препарата, как следствие адаптации организма к принимаемым препаратам, однако, у некоторых женщин (приблизительно в 10 % случаев) наблюдается увеличение времени периода адаптации, который может продолжаться до шести месяцев. Несмотря на это, при возникновении данного побочного эффекта медицинский работник нередко прибегает к необоснованной отмене препарата или назначению ненужных обследований. Что должна включать в себя клиническая оценка? Какие вопросы следует задать женщине?

Прежде всего, врач должен уточнить, как принимает таблетки женщина, соблюдает ли она правила приема и временной интервал, не допускает ли прием таблеток в разное время суток или их пропуск, поскольку такие нарушения могут быть одной из причин возникновения мажущих кровянистых выделений. Если нарушений в правилах приема не было, следует исключить другую возможную причину – параллельное применение противосудорожных препаратов или рифампицина [8]. Обязательно следует успокоить женщину, рекомендовать продолжить ежедневный прием таблеток и объяснить, что мажущие кровянистые выделения это ожидаемый побочный эффект, который не ухудшает состояние здоровья и со временем исчезнет.

При возникновении прорывных кровотечений, стоит попробовать КОК с более высокой дозой эстрогена, конечно в первую очередь следует исключить патологию шейки матки или инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Некоторые прогестагены обладают лучшим контролем цикла, чем другие (левоноргестрел лучше, чем норэтистерон, гестоден лучше, чем дезогестрел), но если женщина удовлетворена контрацептивом, который содержит дезогестрел и 20 мкг этинилэстрадиола и на этом фоне у нее возникло кровотечение прорыва, то можно предложить использовать контрацептив с тем же гестагенным компонентом, но с более высокой дозой этинилэстрадиола – 30 мкг[9, 10].

Следует помнить, что нарушение менструального цикла в виде мажущих кровянистых выделений встречается чаще на фоне приема контрацептивов, содержащих только прогестин.

Менеджмент побочных эффектов комбинированной гормональной контрацепции (обзор международных рекомендаций)


Тошнота. При возникновении тошноты на фоне приема КОК, советуют женщине принимать таблетки перед сном или во время еды [8].

Частые головные боли. При возникновении жалоб на головные боли следует оценить тип головных болей и исключить мигрень, так как это фактор риска возникновения инсульта. Чаще всего встречаются головные боли напряжения, которые составляют 90% всех головных болей. У некоторых женщин головные боли появляются во время «безгормональной недели», в таких ситуациях можно рекомендовать продленный режим приема контрацептива [8].

Любые головные боли, усиливающиеся или учащающиеся на фоне приема КОК, являются показанием для соответствующего обследования женщины.
У женщин с мигренью в анамнезе, независимо от использования гормональных контрацептивов, риск возникновения инсульта увеличивается в 2-3,5 раза, а при использовании КОК риск повышается в 2-4 раза, по сравнению с женщинами с историей продолжающейся мигрени. Кроме того, частота возникновения инсульта у женщин с мигренью, принимающих КОК связана с возрастом: в возрасте 20 лет – у 10 на 100 000 женщин, в возрасте 40 лет – у 100 на 100 000 женщин.

Увеличение веса часто считается побочным эффектом комбинированной гормональной контрацепции (КОК), и многие женщины и врачи уверены, что связь существует. Страх прибавки веса может ограничить использование этого высокоэффективного метода контрацепции и вызвать преждевременное прекращение применения КОК среди пользователей. Однако не было установлено причинно-следственной связи между КОК и увеличением веса [1,5].

При появлении жалоб на повышение массы тела, следует изучить диету, которой придерживается женщина и дать ей совет [8]. Следует помнить, что описано ассоциированное с возрастом увеличение веса, которое составляет 0,1 кг/м2 ежегодно, что соответствует примерно 300 г/год [5].

При выборе метода контрацепции у женщин с лишним весом необходимо соблюдать осторожность, так как ожирение ассоциируется с повышенным риском возникновения кардиоваскулярных, цереброваскулярных и венозных тромбоэмболических заболеваний и учитывать потенциальное влияние применяемых методов на углеводный и липидный обмен, систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему и функцию других органов, вовлеченных в патологическую цепь обменных нарушений [2].

В Казахстане порядка 4 миллионов человек страдают ожирением и лишним весом. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что во всем мире к 2015 году число людей, страдающих ожирением и лишним весом, составит не менее 3 млрд человек.

Эксперты ВОЗ сформулировали медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции у женщин, страдающих ожирением [3,4]. Для пациенток с ожирением без сопутствующих заболеваний использование внутриматочных средств контрацепции, имплантантов, депо-медроксипрогестерона ацетата и прогестинсодержащих препаратов не имеет ограничений (категория 1).

Использование эстрогенсодержащих препаратов в составе КОК, контрацептивного пластыря и влагалищного кольца при ИМТ ³ 30-34 кг/м2 классифицируются как категория 2, что означает, что преимущества использования метода в целом перевешивают теоретический или доказанный риск.

До настоящего времени нет единогласного мнения относительно применения гормональных контрацептивов у пациенток с морбидным ожирением. Согласно данным Факультета планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья в Великобритании, пациентки с ИМТ от 35 до 39 и ≥40 кг/м2 отнесены в группу высокого риска (категория 3 и 4) и назначение им любых гормонсодержащих препаратов не рекомендуется [5].

Повышение артериального давления. Небольшое повышение артериального давления было описано у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, при этом клинически значимые повышения отмечались редко. Тем не менее, если во время приема комбинированных оральных контрацептивов развивается стойкое, клинически значимое повышение артериального давления, следует отменить эти препараты и начать лечение артериальной гипертензии.

Прием комбинированных оральных контрацептивов в случае адекватно контролируемой гипертензии (когда АД можно измерить, и, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения артериального давления) следует прекратить, так как данное состояние относится к категории 3 (состояние, при котором теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции).

Адекватное лечение артериальной гипертензии снижает риск развития острого инфаркта миокарда и инсульта в сравнении со случаями, когда такого лечения не проводится. Несмотря на отсутствие доказательств, можно предполагать, что женщины-пользователи КОК, получающие необходимое лечение и находящиеся под регулярным наблюдением врача, подвергаются меньшему риску развития острого инфаркта миокарда и инсульта в сравнении с пользователями КОК, не получающими соответствующего лечения [6].

В настоящее время пользователями КОК во всем мире являются около 100 млн женщин, а в США, где гормональная пероральная контрацепция является ведущей формой предупреждения непланируемой беременности, 80% женщин используют КОК в какой-то из периодов репродуктивного возраста [7]. Появление побочных эффектов снижает удовлетворенность женщины данным методом контрацепции и может побудить ее отказаться от дальнейшего применения.

Выводы

Медицинскому работнику во время консультирования по выбору гормонального метода контрацепции необходимо исключить все возможные противопоказания для его применения, а при возникновении побочных эффектов следует пациентку выслушать, помочь советом и, при необходимости, назначить лечение.

Литература:

Gallo M.F., Lopez L.M., Grimes D.A., Carayon F., Schulz K.F., Helmerhorst F.M., Effect of birth control pills and patches on weight Published Online: 29 January 2014
Fishman J., Boyar R.M., Hellman L. Influence of body weight on estradiol metabolism in young women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1975; 41: 989.
Gu S.J., Du M.K., Zhang L.D. et al. A 5-year evaluation of NORPLANT contraceptive implants in China. Obstet. Gynecol. 1994; 83: 673.
Riphagen F.E., Fortney J.A., Koelb S. Contraception in women over forty. J. Biosoc. Sci 1988; 20: 127.
Contraception in patients with obesity Makarov I.O., Borovkova E.I. GBOU VPO “First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov” of Ministry of Healthcare of Russia, Акушерство, гинекология и репродукция, Выпуск № 1 /том 7/2013
Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO, Fourth edition, 2009
Пирогова В.И., Эстрадиол валерат и диеногест, новые возможности непланируемой беременности и терапии тяжелых менструальных кровотечений, Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПДО, Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Здоровье женщины №2 (68)/2012
Универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. ВОЗ, 2008
Morgan S., Evans A. the Pill Ladder. Avon GP Education (Accessed july 25th 2013)
Gallo M.F. et al Combination contraceptives: effect on weight. Cochrane Datebase Syst. Rev. 2008 Oct 8; (4); CD003987
Sitruk-Ware R. Therapeutic use of progestins: practical recommendations. In Sitruk-Ware R. and Mishell DR Jr. (eds), Progestins and Antipro-gestins in Clinical Pratice. Marcel Dekker, Inc.,New York, 2000
Kost K., et al. Estimates of contraceptive failure from the 2002 National Survey of Family Growth. Contraception. 2008
John Gullibaud Emertius, Contraception Today. A Pocketbook for General Practitioners and Practice Nurses. Seventh Edition, 2012





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика