ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНЫХ МЕТОДОВ ОРГАНОсОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С СУБМУКОЗНОЙ МИОМОЙ МАТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
 
К. В. Чайка, О. Л. Писарева
K. V. Chayka, O. L. Pisareva


Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк (Украина)
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk (Ukraine)


Резюме


Целью настоящего исследования было повысить эффективность лечения субмукозной миомы матки путем усовершенствования методов органосохраняющего лечения.

В исследование было включено 60 женщин с единственным субмукозным миоматозным узлом. Критериями включения в исследование было наличие единственного миоматозного узла I или II типа, согласно эндоскопической классификации субмукозных миом Европейской Ассоциации гинекологической эндоскопии размером не более 5 см в диаметре. Все пациентки путем случайной выборки были разделены на 2 группы: в I группе лечение проводилось по модифицированной схеме, которая включала в себя двухэтапную эндоскопическую технику по методике Стефано Бетокки и медикаментозную терапию; во II группе – согласно существующих рекомендаций.

По полученным данным, эффективность лечения во II группе составила 83,33%, а в I группе – 96,67%.
Авторы пришли к выводу, что эффективность гистерорезектоскопического лечения миоматозных узлов I и II типа размером до 5 см в диаметре можно повысить путем применения модифицированной схемы, в основе которой лежит метод выделения и ишемизации капсулы субмукозного узла, с последующей медикаментозной терапией аГнРГ.

Summary


The aim of this study was to increase the effectiveness of submucosal uterine fibroids treatment through improving of preserving therapy methods.
In the study were included 60 women with a single submucosal myoma node. Inclusion criteria: presence of a single myoma node type I or II according to the classification of endoscopic submucosal myoma of European Association of Gynecological Endoscopy, not larger than 5 cm in diameter. All patients by random sampling were divided into 2 groups: group I was carried out on the modified scheme, which included a two-stage procedure with Stefano Betokki endoscopic technique and drug therapy; group II – according to existing guidelines.

According to obtained data the effectiveness of treatment in group II was 83,33%, while in group I was – 96,67%.

The authors came to conclusion that the effectiveness of hysteroscopic treatment of I and type II fibroids up to 5 cm in diameter can be increased by applying a modified scheme, which is based on the method of submucous node capsule isolation and ischemia, followed by drug therapy aGnRH.

Ключевые слова: субмукозная миома матки, модифицированная гистерорезектоскопия, предоперационная медикаментозная подготовка.
Keywords: submucous fibroids, modified hysteroresectoscopy, preoperative treatment.


Миома матки является одной из актуальных проб-лем современной гинекологии, поскольку является самым распространенным доброкачественным заболеванием женской половой сферы [1,2]. Данная патология, по данным разных авторов, встречается у 20-75% женщин репродуктивного возраста [1-3]. Нарушение репродуктивной функции в форме первичного или вторичного бесплодия у пациенток с лейомиомой матки составляет 60-70% [4].

Вопросы лечения миомы матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Выбор метода лечения определяется большим количеством факторов, в частности, особенностями патогенеза, формой, темпом роста опухоли, локализацией, размерами, возрастом больной, состоянием ее менструальной и репродуктивной функции, тяжестью симптомов заболевания, наличием сопутствующей патологии [1-5].

Основным заданием консервативного лечения является торможение роста опухолевидного образования, а хирургического – удаления опухоли. Консервативно-пластичные операции выполняют редко – не чаще, чем в 10-12% случаев, тогда как сохранение матки и профилактика рецидива миомы матки, особенно у молодых женщин, является одним из ведущих заданий современной хирургии [3].

Миомэктомия выполняется разными хирургическими доступами: лапаротомическим, лапароскопическим, влагалищным, гистерорезектоскопическим [3]. Большинство исследователей рекомендуют использование агонистов гонадотропинрилизинг гормона (аГнРГ) перед проведением консервативной миомэктомии при наличии узлов размером 50 мм и больше [3,6,7,8]. Однако есть другая точка зрения, согласно которой миомы после влияния аГнРГ «вмуровываются» в миометрий, что усложняет их поиск и вылущивание, потому назначение этой группы препаратов до операции не является целесообразным [3].

По мнению многих авторов наиболее обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинация хирургического и медикаментозного лечения [5,6].

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 60 женщин с единственным субмукозным миоматозным узлом. Критериями включения в исследование было наличие единственного миоматозного узла I или II типа, согласно эндоскопической классификации субмукозных миом Европейской Ассоциации гинекологической эндоскопии размером не более 5 см в диаметре.

Дооперационное обследование пациенток включало: клинико-лабораторное обследование; обследование с использованием специальных инструментальных методов диагностики, таких как трансвагинальное УЗ сканирование с допплеровским картированием, МРТ.

Все пациентки путем случайной выборки были разделены на 2 группы: основную и сравнения. В I группе лечение проводилось по модифицированной схеме, которая включала в себя двухэтапную эндоскопическую технику по методике Стефано Бетокки [9] и медикаментозную терапию. Эндохирургическое вмешательство проводилось в первую фазу менструального цикла.

На первом этапе лечения проводилась оперативная офисная гистероскопия с использованием гистероскопа с наружным диаметром 4 мм с операционным каналом для введения в полость матки рабочего инструмента монополярного электрода. Процедура выпонялась под местной анестезией (парацервикальная блокада). Во время гистероскопии монополярным электродом производился эллиптический разрез слизистой оболочки на границе узла и стенки матки. Благодаря использованию данной техники происходит частичная ишемизация узла и его рождение в полость матки за счет сокращений миометрия.

После проведения офисной гистероскопии пациенткам I группы назначались аГнРГ на 2 месяца. Назначение предоперационной подготовки аГнРГ перед вторым этапом гистерорезектоскопии способствует пролабированию узлов в полость матки, ишемизации миомы, тормозит пролиферацию клеток узла, а также снижает интенсивность маточного кровотечения.

На втором этапе под внутривенной анестезией проводилась гистерорезектоскопия с использованием гистероскопа с наружным диаметром тубуса 8,6 мм с операционным каналом для введения в полость матки рабочего инструмента (монополярного электрода). На этом этапе выполнялась гистерорезектоскопическая миомэктомия.

Лечение женщин группы сравнения (II группа, n=30) проводилось согласно существующих рекомендаций. Первый этап включал в себя предоперационную подготовку аГнРГ в течение 2-х месяцев. После чего выполнялась гистерорезектоскопическая миомэктомия. Другими словами, лечение женщин основной и группы сравнения отличалось лишь тем, что в первой группе перед назначением аГнРГ проводилась офисная гистероскопия с рассечением псевдокапсулы миоматозного узла.

В процессе исследования определяли тип узла и изменение скорости интра-, перинодулярного кровотока после первого этапа лечения. Для определения данных параметров использовали ультразвуковую диагностику с допплеровским картированием на аппарате Medison SA-8000 EX с использованием вагинального датчика.

Пациентки были в возрасте от 20 лет до 41 года. Средний возраст составил 27,15±2,23 года. Средний диаметр узла составил 4,33±0,22 см.
Достоверных различий между группами в анамнезе, симптомах заболевания и результатах предоперационного обследования не было выявлено, что позволяет их считать репрезентативными.

Статистическая обработка данных выполнялась на ПК с использованием пакетов программ Word и Exel. Рассчитывались средние величины, ошибка средней и доли. Данные считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При цветном допплеровском картировании маточных сосудов миоматозного узла после первого этапа лечения у всех 30 женщин (100%) основной группы и 28 (93,3%) группы сравнения было выявлено снижение интенсивности кровотока (Vmax 0,05). Что, по-видимому, является результатом использования аГнРГ.

Анализ результатов ультразвукового исследования показал, что после проведения первого этапа лечения у женщин I группы зафиксировано уменьшение размеров миоматозного узла в среднем на 1,51 см (27,8%), по сравнению с исходным состоянием (таблица 1), тогда как во II группе всего на 0,45 см (или 10,2% от исходного). Подобный результат отражает более выраженную ишемизацию узла в основной группе, которая связана с его «рождением в полость матки». Что подтверждается и оценкой типа узла по окончании первого этапа лечения.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНЫХ МЕТОДОВ ОРГАНОсОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С СУБМУКОЗНОЙ МИОМОЙ МАТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА


Оценка типа узла показала его изменение после первого этапа лечения у 15 (50,0%) женщин основной группы и только у 3 (10,0 %) – в группе сравнения (таблица 2). Необходимо отметить, что во ІІ группе изменение типа узла произошло со ІІ на І тип за счет уменьшения его размера. Тогда как в І группе это происходило за счет пролабирования узла в полость матки, а у 5 (16,7%) женщин – его полного «рождения» в полость (0 тип).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНЫХ МЕТОДОВ ОРГАНОсОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С СУБМУКОЗНОЙ МИОМОЙ МАТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА


При выполнении второго этапа – гистерорезектоскопии, в І группе узлы были представлены узлами 0 и I типа у 26 (86,7%) пациенток, что позволило более эффективно и за короткий промежуток времени (17,22±0,63 мин) выполнить операцию. Кровопотеря ни в одном случае не превысила 70 мл и в среднем составила 42,15±3,48 мл.

В группе сравнения в большинстве случаев узлы были представлены II типом, что привело к достоверному увеличению длительности операции (22,37±0,86 мин) и величины кровопотери (56,03±2,74 мл) (p<0,05).

Интравазация жидкостями – диэлектриками в объеме более 1500 мл может привести к развитию осложнений, опасных для жизни пациентки. Лимит допустимого объема интравазации жидкости, расширяющей полость матки, определяет продолжительность операции, что уменьшает объем резецируемой ткани, и, как следствие, первичная резекция при применении традиционной методики гистерорезектоскопии заканчивается нерадикальным, частичным удалением узла, с необходимостью проведения повторного вмешательства [10].

Подобная ситуация была зарегистрирована у 3-х пациенток (10,0%) группы сравнения, у которых при контрольном осмотре подтверждено неполное удаление узла. Помимо этого еще у 2-х (6,67%) при проведении контрольного УЗИ обнаружено нерадикальное удаление узла. В целом, эффективность лечения во II группе составила 83,33%, а в I – 96,67%. Интра- и послеоперационных осложнений ни в одном случае зарегистрировано не было.

Таким образом, проведенное исследование показало более высокую эффективность применения модифицированной схемы комплексного лечения в отношении длительности операции гистерорезектоскопии, объема кровопотери и исходов лечения.

Выводы

Эффективность гистерорезектоскопического лечения миоматозных узлов I и II типа размером до 5 см в диамет-ре можно повысить путем применения модифицированной схемы, в основе которой лежит метод выделения и ишемизации капсулы субмукозного узла, с последующей медикаментозной терапией аГнРГ.

ЛИТЕРАТУРА:

Органосберегающий подход в лечении миомы матки / Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А., Карапетян О.В. [и др.] // Здоровье женщины . – 2013. – №1. – с. 162-164
Стратегия ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин с лейомиомой матки / Потапов В.А., Мутана Э., Степанова Д.Ю. [и др.]// Здоровье женщины. – 2012. –№10. – с. 101-104
Современные взгляды на этиологию, патогенез и лечение миомы матки / Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А., Памфамирова Г.Л. [и др.]// Здоровье женщины. – 2011. – №5. – с. 15-20
Сторожук М.С.Сучасні погляди на оптимізацію хірургічного органозберігаючого лікування міоми матки/ М.С. Сторожук, О.О. Процепко, Н.А. Годлевська // Здоровье женщины. – 2012.– №4.–47-51.
Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки / Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А., Рыбалка А.Н. [и др.]// Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2012. – № 1 (52). – с. 3-8
Реабілітація репродуктивної функції у жінок з лейоміомою матки / Яремко Г.Є., Коломійцева А.Г., Діденко Л.В. [та співавт.]// Жіночий лікар. – 2011. – №1. – с. 38-40
Корнацька А.Г. Відновлення репродуктивної функції після комбінованого лікування із застосування дифереліну у хворих з лейоміомою матки/ Корнацька А.Г., Іванюта І.С. // Здоровье женщины. – 2012. – №1. – с. 199-203
Медведєв М.В. Нова схема перед- та післяопераційного застосування аналогів ГнРГ у жінок з лейоміомою матки/ Медведєв М.В. // Здоровье женщины. – 2011. – №7. – с. 32-36
A New Hysteroscopic Technique for the Preparation of Partially Intramural Myomas in Office Setting (OPPIuM technique): A Pilot Study/ Stefano Bettocchi, Attilio Di Spiezio Sardo, Oronzo Ceci [et al] //JMIG. – 2009. – Vol.16, Issue 6, р. 748-754
Di Spiezio Sardo A., Mazzon I., Bramante S., Bettocchi S., Bifulco G., Guida M., and Nappi C. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update. 2008; 14: р. 101-119.




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика