ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

ВНЕДРЕНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МИОМЭКТОМИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ С ВРЕМЕННЫМ ПЕРЕЖАТИЕМ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ
 

Д.В. Джакупов, С.Д. Тумабаева, К.Н. Оспанова, А.Косетова

 

Институт репродуктивной медицины, г. Алматы 

 

Резюме. Успешно внедрена техника выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом с применением временного пережатия внутренних подвздошных артерий у женщин с миомами матки. В 100% случаев данный метод позволил провести органосохраняющую операцию, в том числе у пациенток со «сложными» миомами больших размеров.

 Актуальность проблемы. Миома матки является самой частой опухолью женских половых органов. Частота ее у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 80% [1]. Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой 4-5-й больной с этим диагнозом [2]. Проблема приобретает все большую актуальность в  связи с омоложением  контингента больных с миомой, поздней реализацией женщиной репродуктивной функции. В настоящее время с органосохраняющей целью кроме миомэктомии проводятся различные альтернативные методы, такие как эмболизация маточных артерий, ФУЗ-аблация, трансабдоминальная МРТ-контролируемая криотерапия, миолиз. Однако, отсутствие информации об отдаленных результатах и противоречивые данные относительно безопасности этих методов в отношении фертильности ограничивают их применение у женщин, планирующих беременность [3]. Например, некоторые авторы отмечают эффективность эмболизации маточных артерий (ЭМА) и безопасность в плане наступления последующей беременности [4, 5]. Вместе с тем в литературе встречаются данные о том, что после ЭМА отмечаются осложнения, отрицательно влияющие на фертильность женщины [6]. Так исследователи Mara M, Horak P. et all при гистероскопическом обследовании 127 женщин после ЭМА в 59,8% обнаружили патологические изменения в виде некроза эндометрия, протрузии миоматозного узла в полость матки, внутриматочных синехий. Наш опыт проведения гистероскопии 3 пациенткам после ЭМА подтверждает эти данные: у всех пациенток наблюдалась выраженная атрофия эндометрия, при этом возраст одной из женщин составил 30 лет.
На наш взгляд, для женщин, планирующих беременность, миомэктомия является наиболее безопасным методом лечения в плане фертильности. При этом мы отдаем предпочтение лапароскопическому доступу в связи с такими его преимуществами, по сравнению с лапаротомией, как малая травматичность, быстрое выздоровление, короткий реабилитационный период. Однако кровопотеря во время лапароскопической миомэктомии, особенно при узлах больших размеров затрудняет надежное наложение швов на ложе узла. В литературе мы встретили описание методики, позволяющей успешно решать все вышеописанные проблемы [7]. Суть метода заключается во временном прекращении кровотока в матке за счет атравматичного пережатия внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами и последующем бескровном выполнении миомэктомии.
В связи с вышеизложенным, нами было проведено исследование по применению данного способа лапароскопической миомэктомии.
Цель исследования: оценить эффективность методики миомэктомии лапароскопическим доступом с применением временного пережатия внутренних подвздошных артерий у пациенток с миомами матки.
Материал и методы исследования. С 2011 г. в гинекологическом отделении Института репродуктивной медицины г. Алматы начато внедрение лапароскопической миомэктомии с применением временного пережатия внутренних подвздошных артерий. По данной методике было прооперировано 30 пациенток. Возраст пациенток варьировал от 28 до 49 лет. Наибольшую группу составили женщины от 31 до 40 лет – 68%. Среди женщин, включенных в исследование, 53,3% имели в анамнезе бесплодие.
Всем пациенткам в плане предоперационной подготовки применялся диферелин 3,75 мг в/м в количестве 2 инъекций с интервалом в 28 дней. Через 2 недели после последней инъекции выполнялось хирургическое лечение. Техника выполнения операции заключалась в следующем: на первом этапе выделялись внутренние подвздошные сосуды, на артерии накладывались мягкие сосудистые атравматичные зажимы, временно перекрывающие кровоток в матке. После этого выполнялась миомэктомия с ушиванием ложа узла двухрядным швом. При удалении субмукозных миоматозных узлов использовался трехрядный шов. После надежного ушивания стенок матки мягкие зажимы снимались с внутренних подвздошных артерий, кровоток в матке восстанавливался.
После проведенной операции женщинам, планирующим беременность, была рекомендована контрацепция комбинированными оральными контрацептивами в течение 6-12 месяцев в зависимости от размеров и расположения удаленных миоматозных узлов. 
Результаты. Во время лапароскопической миомэктомии каждой пациентке было удалено в среднем 2-3 миоматозных узла, максимальное количество удаленных узлов составило 7, максимальный размер – 12,0 см в диаметре. По форме роста миомы распределялись следующим образом: субсерозные – 1 (3,3%), субсерозно-интерстициальные – 21 (76,7)%, субсерозно-интерстициальные с наличием субмукозного узла – 6 (20)%. Видно,что основной процент составили пациентки с миомами, наиболее сложными для их удаления. По расположению узлов – в 16% отмечено перишеечная локализация, в теле матки - 84%. Отмечены технические сложности при выделении внутренних подвздошных артерий у пациенток с низким расположением миоматозных узлов по задней стенке. У одной пациентки во время операции вместо миомы матки был обнаружен узловой эндометриоз, который был удален и в последующем подтвержден результатом гистологического исследования. Интраоперационная кровопотеря до 150,0 мл наблюдалась у 2 (6,7%) пациенток, что было на начальном этапе внедрения этой методики. Других интраоперационных осложнений не отмечалось. Конверсий не было.
Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Среднее пребывание в стационаре составило 2,5 койко-дня. На 3-и сутки после операции выполнялось контрольное УЗИ органов малого таза. При этом ни у одной из пациенток не наблюдалось образования гематом в области послеоперационного рубца на матке, то есть использование этой методики позволило провести надежное наложение швов на ложе узла во время операции.
Анализ результатов гистологического исследования показал, что в 29 (97%)случаях наблюдалась фибромиома матки, в 1 (3%) случае – узловой эндометриоз.
В 100% случаях данный способ позволил провести органосохраняющую операцию. Учитывая, что пациентки должны предохраняться в течение 6-12 месяцев, пока невозможно провести анализ восстановления репродуктивной функции, а также вынашивания беременности после проведенных нами миомэктомий. В последующих наших исследованиях мы собираемся проанализировать и привести эти данные.
Таким образом, в нашем отделении успешно внедрена методика лапароскопической миомэктоми с временным пережатием внутренних подвздошных артерий, которая является эффективной, позволяет проводить операцию практически бескровно и удалять миоматозные узлы размерами до 12,0 см. Также этот метод позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений. Миомэктомия лапароскопическим доступом, на наш взгляд, является методом выбора для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, так как позволяет сохранить матку без повреждения эндометрия.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Horng HC, Wen KC, Su WH, Chen CS, Wang PH. Review of myomectomy.Taiwan J Obstet Gynecol. 2012 Mar;51(1):7-11.
2. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004.
3. Jun F, Yamin L, Xinli X, Zhe L, Min Z, Bo Z, Wenli G. Uterine artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids: a randomized controlled trial and a meta-analysis of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2011 Nov 3. 
4. Hardeman S, Decroisette E, Marin B, Vincelot A, Aubard Y, Pouquet M, Maubon A. Fertility after embolization of the uterine arteries to treat obstetrical hemorrhage: a review of 53 cases. Fertil Steril. 2010 Dec;94(7):2574-9. 
5. Berkane N, Moutafoff-Borie C. Impact of previous uterine artery embolization on fertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Jun;22(3):242-7.
6. Mara M, Horak P, Kubinova K, Dundr P, Belsan T, Kuzel D. Hysteroscopy after uterine fibroid embolization: Evaluation of intrauterine findings in 127 patients. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Mar 13. doi: 10.1111/j.1447-0756.2011.01782.x.
7. Пучков К.В. Способ лапароскопической миомэктомии. Патент на изобретение № 2407467 от 27.12.2010.г. 





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика