ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И СОЧЕТАННОЙ С НЕЙ ИНФЕКЦИИ
 
Н.С.Божбанбаева, Б.Ж. Оналбаева, Т.И.Давлятшин, Е.В. Давлятшина,А.А. Сизов,

Н.А.Кривенчук, Л.А.Акинфеева, Т.П.Копылова, К.Р.Жиенбаев, И.П.Прокушева,

Э.К.Окасова, З.К. Гараева

 

В течение последних нескольких лет, многими исследователямикак в теории, так и в практическом здравоохранении отмечается стойкая нарастающая тенденция усугубления вынашивания плода, а в дальнейшем увеличения количества часто болеющих детей, рожденных от матерей с вялотекущими герпесвирусными инфекциями,как в виде моноинфекций, так и в сочетанном варианте, а также последствия возникновения активной внутриутробной инфекции с благополучным родоразрешением.

Целью настоящей работы явился клинический анализ статистических данных, полученных в ходе исследования детей от 0 до 3 месяцев постнатального периода у матерей с анамнезом, отягченнымцитомегаловирусами как в виде моноварианта, так и в сочетании сгерпесвирусными инфекциями в активной и вялотекущей формах в период внутриутробного развития плода.

 За период с марта по июнь 2007 г. нами проведено обследование 93 детей раннего возраста (0-3 мес.) на внутриутробные инфекции (ЦМВИ, ВПГ, хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз), госпитализированных в детскую инфекционную городскую клиническую больницу г. Алматы в отделения реанимации и интенсивной терапии, отделение инфекции новорожденных, отделение кишечных инфекций и неврологическое отделение. В постановке диагноза мы опирались на совокупность клинико-анамнестических данных, результатов ИФА диагностики с определением специфических IgG-видных антител у детей, нарастания титра специфических IgG антител в динамике, превышения их титра над материнскими, а также положительной ПЦР крови, мочи, слюны. Метод ИФА проводился в лаборатории ТОО «Стэмкорд», полимеразная цепная реакция – в ПЦР-лаборатории профессорской клиники КазНМУ.

 В результате проведенных исследований, внутриутробная инфекция верифицирована у 73 (78,4%) больных. В структуре ВУИ преобладали моноинфекции (61,6%) над микстинфекциями (38,4%). Значительную долю (80,0%) моноинфекций составили ЦМВИ, тогда как герпетическая инфекция (ВПГ) была выявлена в 20,0% случаев. Наибольшая часть (75%) микстинфекций также была представлена герпесвирусными инфекциями (ЦМВИ+ВПГ), ассоциация ЦМВИ с микоплазменной инфекцией было обнаружено лишь в 25,0%. Хламидиоз, токсоплазмоз не были диагностированы ни в одном случае. Таким образом, в структуре ВУИ превалируют герпесвирусные инфекции.

 В таблице 1 представлены сведения о характере и частоте патологических состояний у женщин с цитомегаловирусной инфекцией (I группа) и сочетанной с ней герпесинфекцией (II группа) во время беременности и родов, на основе которых можно получить представление о роли указанных патологических состояний как факторах риска заболеваний плода и новорожденного.

 

Таблица 1. Распространенность факторов перинатального риска

 osob-klinich-techeniya-tabl1.jpg

* - р<0,005- достоверность различий в сравниваемых группах;

 

 Как видно из таблицы, у 1/3 женщин как с моно, так и сочетанной ЦМВИ инфекции беременность протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза (выкидыши, мертворождения, замершая беременность, случаи умерших детей). Угроза невынашивания, гестозыII половины беременности, в том числе преэклампсия, хроническая фетоплацентарная недостаточность и патология околоплодных вод (многоводие), диагностированных по данным УЗИ, встречались с одинаковой частотой в обеих группах, без достоверных различий.

Наиболее частыми заболеваниями беременных женщинкак в первой, так и во второй группе, были анемия, ОРВИ, хронический пиелонефрит, кольпит. Однако, у женщин с микстинфекцией выявлена достоверно высокая частота ОРВИ по сравнению с моноинфекцией (р<0,005), причемвирусная инфекция протекала без повышения температуры со скудными катаральными изменениями в носоглотке, преимущественно во второй половине беременности. У части женщин (15,0%) отмечались несколько эпизодов ОРВИ (2 и более).

 Течение родов у женщин обеих групп осложнилось длительным безводным периодом (несколько чаще у родильниц второй группы, без достоверных различий). Родостимуляция в связи со слабостью родовой деятельности произведена у 1/3родильницкак первой, так и второй группы. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) чаще диагностирована во второй группе, однако без достоверных различий.

 Таким образом, внутриутробное развитие плода происходило в условиях сочетанного воздействия разнообразных повреждающих факторовкак в первой, так и во второй группе, ведущих к развитию хронической гипоксии плода. В группе беременных женщин с микстинфекцией обнаружена достоверно высокая частота ОРВИ.

 В таблице 2 представлены клинические синдромы раннего неонатального периода у детей с ВУИ.

 

Таблица 2. Клинические синдромы внутриутробной ЦМВИ и сочетанной ЦМВИ и ВПГ инфекции в раннем неонатальном периоде

osob-klinich-techeniya-tabl2.jpg

* - р<0,005- достоверность различий в сравниваемых группах;

 

 Как видно, во второй группе достоверно чаще отмечались преждевременно рожденные дети по сравнению с первой группой, причем с глубокой степенью недоношенности. Церебральная ишемия регистрировалась в одинаковом проценте случаев в обеих группах, однако в группе детей с сочетанной ЦМВИ и ВПГ инфекции имела место более тяжелая ишемия головного мозга (II, III степени), тогда как в группе новорожденных с ЦМВИ преобладала церебральная ишемия I степени. Соответственно, у детей с ЦМВИ чаще выявлялся синдром нервно-рефлекторной возбудимости, у всех микстинфицированных новорожденныхотмечался синдром угнетения.

 Кардиореспираторная депрессия, гипербилирубинемия выявлялись в одинаковом проценте случаев в обеих группах без достоверных различий. Кардиореспираторная депрессия проявлялась приступами апное, генерализованного цианоза, частота которых была выше во второй группе детей. Желтушный синдром у большинства детей появлялся на 2 день после рождения и характеризовался уровнем билирубина свыше 200 мкмоль/л в первой группе, тогда как в группе микстинфицированных детей гипербилирубинемиябыла свыше 300 мкмоль/л и удерживалась длительно.

 Достоверных различий не было найдено между сравниваемыми группами в частоте внутриутробного сепсиса, пневмонии,менингоэнцефалита, отечного синдрома. Геморрагический синдром чаще встречался у микстинфицированных детей, однако достоверных различий по сравнению с детьми с ЦМВИ не было обнаружено.

 Клинические синдромы ВУИ в постанатальном периоде представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Клинические синдромы ЦМВИ и сочетанной ЦМВИ с ВПГ инфекцией в постнатальном периоде

 osob-klinich-techeniya-tabl3.jpg

* - р<0,005, **- р<0,01- достоверность различий в сравниваемых группах;

 

 Как видно, патологические изменения по данным нейросонографии (НСГ) были обнаружены в обеих группах больше чем у ½ детей, без достоверных различий. Однако, у младенцев с моноЦМВИ преобладали перивентрикулярные кровоизлияния, тогда как у больных с ЦМВИ+ВПГ частой находкой были внутрижелудочковые кровоизлияния, чаще II и III степени, а также у 2 из них была выявлена кистозная трансформация головного мозга. Гидроцефальный синдром встречался как в первой, так и во второй группе, без достоверных различий.Эписиндром несколько чаще зарегистрирован в группе микстинфицированных детей. У этих же больных по сравнению с группой с моноЦМВИ выявлена достоверно высокая частота задержки психомоторного развития, причем превалировала грубая задержка.

 Поражение желудочно-кишечного тракта также достоверно чаще отмечалось во второй группе и проявлялось в виде энтероколита с высевом условно-патогенной микрофлоры, тогда как в первой группе преобладал субкомпенсированный дисбактериоз.

Гематологическая патология в виде анемии диагностирована у детей обеих групп, однако во второй группе выявлены достоверные различия по сравнению с первой группой. Генез анемии можно объяснить угнетающим влиянием вирусов на костный мозг. В большинстве случаев анемия была смешанной этиологии (токсическая и дефицитная), в очень редких случаях (2 ребенка) отмечалась гемолитическая анемия. У недоношенных детей, как правило, выявлялась ранняя анемия недоношенных. Следует отметить, что анемия удерживалась длительно, особенно у младенцев с сочетанной инфекцией и являлась одной из фоновых патологий, усугубляющих течение заболевания. Тромбогеморрагический синдром, имевший место у детей второй группы, явился проявлением ДВС – синдрома у крайне тяжелых больных. Кроме того, причиной тромбоцитопении является угнетающее воздействие возбудителей на костный мозг.

Поражение органов дыхания примерно в одинаковом проценте случаев отмечалось в обеих группах и проявлялось в виде обструктивного бронхита и пневмонии. Пневмония чаще была двухсторонняя, очагово-сливная или интерстициальная, имела затяжное течение с развитием выраженных симптомов дыхательной недостаточности. У всех больных пневмонии были подтверждены рентгенологически, при этом имело место расширение тени сердца, увеличение КТО и у 30,0% из них была выявлена тимомегалия. В группе больных с ЦМВИ+ВПГ преобладал обструктивный бронхит, тогда как у детей с ЦМВИ поражение дыхательной системы проявлялось чаще пневмонией. При этом отмечалась диссоциация между выраженностью одышки и скудными физикальными данными.

Желтушный синдром имел затяжное течение, начинался на 3-5 сутки и сохранялся до 1,5-2 месячного возраста. Преобладала неконъюгированная фракция билирубина. Гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции (гепатит) несколько чаще встречалась в группе микстинфицированных детей, без достоверных различий. У всех больных с перинатальным гепатитом отмечалось повышение трансаминаз: АЛТ повышалась в 3-4 раза, АСТ в 2-3 раза. На УЗИ печени выявлено увеличение размеров в основном за счет правой доли, диффузные изменения, тенденция к повышению эхоплотности. Гепатит имел торпидное течение с развитием хронического процесса.

Сепсис регистрировался у 5,5% младенцев первой и 9,5%‒второй группы и был обусловлен вторичным иммунодефицитным состоянием.

У ¼ наблюдаемых детей первой группы и ½ больных второй группы (р<0,005) имела место патология сердца, которая в первой группе чаще проявлялась вторичной кардиопатией, обусловленной постгипоксическим синдромом (синдром дезадаптации), тогда как во второй группе был представлен кардитом. На ЭКГ у всех больных отмечались выраженные обменные нарушения в миокарде.

Поражение почек несколько чаще диагностировалось в группе детей с сочетанной инфекцией и проявлялось преимущественно пиелонефритом, который был обусловлен присоединением вторичной флоры. У детей с ЦМВИ чаще встречался интерстициальный нефрит. На УЗИ нередко выявлялась пиелоэктазия, а также мочекислый диатез.

В обеих группах в примерно одинаковом проценте случаев (11,1%; 14,3%) регистрировалась постнатальная белково-энергетическая недостаточность, причем у 50,0% из них она протекала на фоне вторичной ферментопатии. В группе микстинфицированных младенцев встречались II, III степени белково-энергетической недостаточности.

 Летальный исход имел место у 5,5% больных с ЦМВИ и 9,5% ‒ с ЦМВИ+ВПГ, в большинстве случаев был обусловлен полиорганной недостаточностью.

 Врожденные пороки имели место у 9 (27,7%) детей первой и 8 (38,0%) – второй группы. У больных с ЦМВИ в структуре ВПР превалировали пороки сердца (40,0%), костно-мышечной системы (30,0%). Реже встречались пороки ЦНС (10,0%), почек (10,0%) и ЖКТ (10,0%). В структуре врожденных пороков в группе больных с сочетанной инфекцией преобладали пороки сердца, ЦНС и ЖКТ.

 Таким образом, для цитомегаловирусной и сочетанной с ней внутриутробной инфекции характерна яркость клинической симптоматики, полиорганность поражения. Однако микстинфекция проявлялась достоверно высокой частотой недоношенных детей, анемии, поражением желудочно-кишечного тракта, сердечной патологией, а также грубой задержки психомоторного развития.Микстинфицирование характеризует особую тяжесть патологического процесса, выраженность клинических проявлений с частым развитием необратимых (органических) повреждений и летальных исходов.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Remington J.S. et al. Infectious disease of the fetus and newborn infant. Philadelphia, PA: WBSaundersCo, 2001.-P.389-424.

2. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. Перев.с англ. М.: Медицина.-2000.-288с.

3. Антипова И.И., Аксенов А.Н., Кузьменко М.В. Течение раннего неонатального периода и прогностические критерии нарушения адаптации у новорожденных группы высокого инфекционного риска.//Сб. научных тр. Пленума Рос. Ассоц. акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии». V Поволжская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». Саратов. - 1999.- С.28-31.

4.Петрухин А.С. Неврология детского возраста. - М. 2004. - 275 с.

5.Скоромец А.П. Инфекционные поражения нервной системы // Автореф. дис. д.м.н.- СПб.2001. -55 с.

 

 





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика