ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Клинический случай благоприятно завершившейся гетеротопической беременности в цикле ВРТ
 
Д. В. Джакупов, А. Ж. Малагаждарова, Л. Г. Баймурзаева, А. Р. Онлас
D. V. Djakupov, A. Z. Malagazhdarova, L. G. Baimurzaeva, A. R. Onlas


Институт Репродуктивной Медицины, г. Алматы, (Казахстан)
Institute of Reproductive Medicine, Almaty, (Kazakhstan)


Резюме


В статье представлен редкий клинический случай гетеротопической шеечной и маточной беременности у пациентки репродуктивного возраста в программе вспомогательных репродуктивных технологий. Описан хирургический органосохраняющий метод лечения прогрессирующей шеечной беременности при сохранении маточной локализации второго плодного яйца. Ведение маточной беременности успешно завершилось рождением доношенного живого плода при сроке гестации 39 недель.

Summary


The article presents a rare clinical case of heterotopic cervical and uterine pregnancy of a patient infertile age with in a program of assisted reproductive technologies. It describes a surgical preserving treatment of progressive cervical pregnancy with maintenance of uterine localization of second ovum. Uterine pregnancy follow-up is successfully completed with a full-term live fetus at 39 weeks gestation.

Ключевые слова: гетеротопическая маточная и шеечная беременность, органосохраняющее оперативное лечение, гистероскопия, вспомогательные репродуктивные технологии.
Keywords: uterine and cervical heterotopic pregnancy, surgical preserving treatment, hysteroscopy, assisted reproductive technologies.


Гетеротопическая беременность – уникальная комбинация сочетания маточной и разных видов внематочной локализации плодного яйца.
До внедрения в медицинскую практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) гетеротопическая беременность была настолько же редка, насколько и смертельно опасна [1]. В настоящее время данная патология встречается с частотой 1:10000/30000 беременных в естественном цикле и 1:100 беременных в циклах вспомогательных репродуктивных методик [2].

До настоящего времени в зарубежной литературе описаны 37 случаев гетеротопической маточной и шеечной беременности, из них 4 беременности были получены в естественном цикле, 33 беременности – в результате лечения бесплодия [3].

Актуальность данной проблемы у женщин продолжает оставаться одной из сложных и окончательно нерешенных в гинекологии. Гетеротопическая беременность не только медицинская, но и социальная проблема, так как нередко приводит к утрате репродуктивной функции и летальности. По данным литературы, материнская смертность, сопряженная с гетеротопической беременностью, составляет 1,3-2,2% [4].

Благодаря новейшим технологиям и современным методам ранней диагностики данной патологии, появилась возможность проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной генеративной функцией [5].

В данной публикации представлен редкий клинический случай успешного завершения гетеротопической маточной и шеечной беременности с применением органосохраняющих методов лечения, в последующем ведения сохраненной маточной беременности и родоразрешения.

Пациентка М., 37 лет, поступила в гинекологическое отделение Института Репродуктивной Медицины города Алматы Республики Казахстан 18 января 2013 года по направлению врача-репродуктолога с эхографическими признаками шеечной беременности при двойне по программе экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона (ЭКО и ПЭ).

Жалоб на момент поступления не предъявляла. Из анамнеза: три беременности, один медицинский аборт на ранних сроках гестации, одни срочные роды. Третья беременность – данная, индуцированная по программе ЭКО и ПЭ.

Учитывая нормальные показатели репродуктивных гормонов, при уровне антимюллерова гормона 1,66 нг/мл (норма 2,1-7,3 нг/мл) был выбран длинный протокол КОС (контролируемая овариальная суперстимуляция). На 16-ый день менструального цикла проведена ТВП (трансвагинальная пункция), в результате которой получены 24 ооцита. На 5-е сутки развития эмбрионов были перенесены две бластоцисты отличного качества.

Менструальная функция у пациентки не нарушена. Последняя менструация 08.12.12 в срок, без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В течение 6 лет использовала внутриматочные контрацептивные средства. Гинекологические заболевания: вторичное бесплодие (5 лет). В 2012 году резектоскопия, миомэктомия. Состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу хронического холецистита, пиелонефрита, ожирения I степени. Гемотрансфузионный и аллергический анамнезы не отягощены.

На момент поступления состояние беременной удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательные. Гинекологический статус: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки цианотичны, наружный зев расположен эксцентрично, выделения – слизистые, умеренные. Вагинальная картина – шейка матки размягчена, несколько укорочена, безболезненна, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, подвижно, мягковатой консистенции, безболезненно. Придатки не пальпируются. Своды свободные.

Из обследования: по данным ультрасонографии органов малого таза (при поступлении) – первое плодное яйцо в средней трети полости матки, СВД – 10 мм. Второе плодное яйцо расположено в нижней трети полости матки, на 50% – в цервикальном канале, СВД – 11 мм. Хорион расположен по передней стенке матки. Заключение: беременность 3-4 недели. Двойня. Не исключается шеечная беременность. Данные клинико-лабораторных показателей в пределах нормы. Уровень ХГЧ в сыворотке крови – 371 Ме/л.

В целях сохранения детородной функции и прогрессирующей маточной беременности, а также учитывая небольшой срок гестации, отсутствие кровотечения, грубых анатомических изменений шейки матки, мы посчитали возможным проведение органосохраняющей операции – гистероскопии с удалением плодного яйца в шеечном отделе и сохранением плодного яйца в полости матки. С больной и ее ближайшими родственниками была проведена беседа о возможном неблагоприятном исходе выбранной тактики лечения, осложнениях и высокой вероятности гистерэктомии.

В плановом порядке выполнена гистероскопия, удаление плодного яйца из шейки матки, ревизия полости матки. Под в/в анестезией после 3-х кратной обработки влагалища раствором йода, без использования влагалищных зеркал и расширения в шейку матки введен гистероскоп с хирургическим тубусом: слизистая цервикального канала с хорошей складчатостью и протоками желез, в верхней трети цервикального канала в подслизистой визуализируется имплантация плодного яйца. Область внутреннего зева расширена, имеются децидуальные изменения.

Произведено прицельное удаление плодного яйца гистероскопическими ножницами, яйцо фрагментами извлечено. Резектоскопической петлей ложе плодного яйца коагулировано. После удаления гистероскоп введен в полость матки: эндометрий децидуально изменен, в полости матки по передней стенке с переходом на дно второе плодное яйцо, не травмировано.

Через 2 часа после операции женщина жалоб не предъявляет, кровотечения не возникло, общее состояние удовлетворительное. В течение первых суток сохранялся доступ в периферическую вену, проведена инфузионная терапия но-шпа 2,0 мл в/в на физиологическом растворе, дицинон 4,0 в/м, дюфастон по 2 таб. 3 раза в сутки, прогинова по 1 таб. 2 раза в сутки. Отмечена положительная динамика, мажущие кровянистые выделения купированы.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Пациентка выписана на вторые сутки с прогрессирующей маточной беременностью без клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности. По результатам ультразвукового исследования от 25.01.2013 года в полости матки визуализируется одно плодное яйцо, КТР 5 мм, СВД 16 мм, сердцебиение (+).

По результату гистологического исследования №0267-0269 – в соскобе была обнаружена: децидуальная ткань, ворсины хориона с двуслойной эпителиальной выстилкой синцитио- и цитотрофобластом, фрагменты эндометрия секреторного типа, свертки крови, массы фибриноида.

В послеоперационном периоде до срока гестации 13-14 недель пациентка находилась под наблюдением врача-репродуктолога. Проводилась сохраняющая терапия гестагенами в стандартном режиме. УЗИ ОМТ от 09.02.13 КТР 19 мм, СВД 42 мм, желточный мешочек 4 мм, сердцебиение плода (+). Хорион по передней стенке.

Диспансерный учет по беременности проводился в женской консультации Института Репродуктивной Медицины. Ведение беременности осуществлялось в соответствии с протоколами, утвержденными Министерством Здравоохранения Республики Казахстан. Течение беременности осложнилось истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) в сроке гестации 23-24 недели. По данным ультрасонографии матки (длина шейки матки 2,9 см, воронкообразное расширение в области внутреннего зева). Проведена хирургическая коррекция ИЦН по Мак-Дональду. Беременность завершилась нормальными срочными родами живым плодом при сроке гестации 39 недель.

Случаи гетеротопической маточной и шеечной беременности в естественном цикле крайне редки и уникальны. Однако в современных условиях, с широким внедрением ВРТ, данная патология встречается все чаще и обращает на себя внимание в связи с угрозой инвалидизирующей операции у пациенток репродуктивного возраста. Проведенная нами малоинвазивная хирургическая методика удаления плодного яйца и коагуляции ложа при условиях ранней диагностики, малого срока гестации, отсутствии кровотечения в клинике, оснащенной операционной, позволит сохранить репродуктивное здоровье и жизнь пациенток.

Литература:

Кабешов А. М., Пономарев Н. Н., Кулакова И. В., Кодалаева Л. С., Легоньких Л. В., Фадеева Т. Б. Неиндуцированная гетеротопическая беременность (описание случая) // Проблемы репродукции. 2009.1. с. 70-71
Bouyer J., Coste J., Fermandez H., Pouly J. L., Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002; 17(12):3224-3230
Kim M. G., Shim J. Y., Won H. S., Lee P. R., Kim A. Conservative management of spontaneous heterotopic cervical pregnancy using an aspiration cannula and pediatric Foley catheter. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jun; 33(6):733-4
Diallo D., Aubard Y., Piver P., Baudet J.-H. Cross esse heterotopique: a propos de 5 cas et revue de la literature. J Gynecol Obstet Reprod 2000; 29:131-14.
Чернова И. С. Современные подходы к лечению женщин с эктопической беременностью различной локализации: Автореф. дис. … канд. мед.наук. - М., 2011. - 24 с.






 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика