ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ТАКТИКА И СТРАТЕГИЯ – КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
 
Ю. Э. Доброхотова1, Э. М. Джобава1, Г. Ю. Судакова3, С. Ж. Данелян2, А. С. Галкина1, А. В. Ван1.

1 – ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, кафедра акушерства и гинекологии №2
лечебного факультета, г. Москва (Россия)
2 – ГБУЗ Родильный дом №18 ДЗ г. Москвы (Россия)
3 – ГБУЗ Родильный дом №5 ДЗ г. Москвы (Россия)


Резюме


В статье представлены результаты исследования современных методов лечения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с угрозой прерывания беременности и угрожающими преждевременными родами. Представлены современные схемы токолитической терапии. Проведен анализ осложнений и течения беременности после коррекции истмико-цервикальной недостаточности, представлен алгоритм ведения беременности после коррекции истмико-цервикальной недостаточности.

Summary


In article results of research of modern methods of treatment cervical insufficiency to insufficiency at patients with threat of interruption of pregnancy and menacing premature birth. Modern circuits tocolitic are submitted to therapy. The analysis of complications and currents of pregnancy after correction cervical insufficiency is lead, the algorithm of conducting pregnancy after correction cervical insufficiency

Ключевые слова: угрожающие преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность, микронизированный прогестерон.
Keywords: menacing premature birth, cervical insufficiency, micronized progesterone.


Актуальность

Одной из самых актуальных проблем в акушерстве остаются преждевременные роды. Привычное невынашивание беременности, или синдром привычной потери беременности (СППБ) – это полиэтиологичное осложнение, проявляющееся прерыванием беременности 2 и более раз подряд [1,2,3,4]. Как правило, при СППБ не бывает какой-то изолированной причины, очень часто имеет место ассоциация нескольких факторов. Одним из наиболее значимых и частых факторов развития СППБ, ассоциированным с другими причинами, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Выделяют две основных формы ИЦН по этиологическому фактору.

Анатомическая – разрывы шейки матки 2-3 степени, частые внутриматочные вмешательства (механическая дилатация цервикального канала) при артифициальных абортах, раздельных диагностических выскабливаниях, поздних выкидышах и др. Функциональная – гипоплазия матки, пороки развития матки, генитальный инфантилизм, гиперандрогения. Частота ИЦН составляет 1-9% в популяции и 15-42% у пациенток с невынашиванием беременности [2,5,6].

Развитию ИЦН часто способствуют и сопутствуют другие факторы и причины невынашивания, так замечено, что ИЦН часто сочетается с гормональными, инфекционными и тромбофилическими факторами. При этом именно ИЦН является самой частой причиной очень ранних преждевременных родов (ПР) (в сроке 22-28 недель гестации), и второй по частоте причиной ранних ПР (28-34 недели) [1,3,7].

Цель исследования

Улучшить исходы родов у беременных с ИЦН, путем разработки дифференцированного подхода к коррекции ИЦН и алгоритма ведения беременности после нехирургической коррекции ИЦН с учетом наиболее значимых сочетанных факторов невынашивания беременности.

Материалы и методы

В исследование было включено 103 беременных с явлениями ИЦН и угрожающих преждевременных родов. Группы были разделены следующим образом: 1 группу составили 69 беременных в сроках от 22 недель до 37 недель с явлениями ИЦН и угрожающих преждевременных родов, которым с разгружающей целью проводилось введение разгружающего акушерского пессария (производство компании Арабин).

Также, дополнительно в этой группе, в качестве метода профилактики ПР, назначался микронизированный прогестерон (утрожестан) 400 мг в сутки вагинально на ночь до 36 недель беременности. Во 2 группу было включено 34 беременных пациентки со сроком беременности 22-37 недель, которым с целью коррекции ИЦН также применялся нехирургический метод (разгружающий акушерский пессарий – Арабин), при этом микронизированный прогестерон (утрожестан) не назначался.

Рандомизация проводилась в пропорции 2:1 (коэффициент рандомизации = 2), начиная с 1 группы (дополнительное назначение прогестерона). Критериями исключения являлись: тяжелая экстрагенитальная патология, хирургическая коррекция ИЦН и многоплодная беременность.

Было проведено соответствующее обследование: общеклиническое обследование, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), микроскопия мазка из влагалища, мазок на инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), бактериологический посев из цервикального канала до, в процессе и после терапии. Сроки исследования мазков: при включении в исследование, сразу после и через 1 месяц после окончания терапии.

Также проводилось полное комплексное обследование на основные факторы невынашивания беременности. Гормональное исследование уровня андрогенов проводилось посредством стероидного профиля мочи с определением 18 основных метаболитов стероидных гормонов. Кроме того, исследовались маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС) (волчаночный антикоагулянт – ВА, антитела к кардиолипинам – АКЛ), аутоантитела к хорионическому гонадотропину человека (АТ-ХГЧ).

Исследование на персистенцию вирусных инфекций (цитомегаловирус (ЦМВ), герпес-вирусы (ВПГ)) было проведено в рамках стандартного обследования в условиях женской консультации. Наряду с вышеизложенными методами проводилось расширенное исследование системы гемостаза. Исследования проводились на базе лаборатории клинической иммунологии НЦАГ и П РАМН Росмедтехнологий Росздрава.

Перед проведением коррекции ИЦН проводилась стационарная парэнтеральная терапия, направленная на пролонгирование беременности (сульфат магния внутривенно капельно 8-10 грамм в сутки в течение 3-5 дней до 30 недель беременности или острый токолиз блокаторами кальциевых каналов – нифедипином по схеме после 30 недель беременности). В дальнейшем в 1 группе обязательным являлся переход на базовую терапию микронизированным прогестероном (утрожестаном) вагинально 400 мг в сутки до 36 недель беременности. Во 2 группе проводилась спазмолитическая терапия препаратами магния – цитрат магния (магне В6 форте, 2 таблетки в сутки).

Для статистической обработки и сравнения количественных признаков использовалось вычисление среднего и среднего квадратичного отклонения. Оценка достоверности проводилась по парному и непарному критерию Стьюдента. Достоверными признавались различия при p<0,05. Для статистического анализа и сравнения качественных признаков использовался критерий χ2. Достоверными также признавались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Критериями диагностики ИЦН являлись: анамнез, данные объективного обследования, данные ультразвукового исследования (УЗИ). Показаниями для коррекции являлись: клинические признаки ИЦН, УЗИ – расширение внутреннего зева до 8 мм и более и/или укорочение шейки матки до 3 см и менее при трансвагинальном сканировании, прерывание беременности по типу ИЦН в анамнезе.

В результате проведенного исследования было выявлено, что анатомическая ИЦН, как причина СППБ (в результате разрывов шейки матки в предыдущих родах) определялась у 11,3% (12) пациенток. При этом лишь у 4,7% (5) она сочеталась с другими факторами невынашивания беременности. Анатомическая ИЦН, вследствие большого количества прерываний беременности (медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши) выявлялась у 40,6% (43) беременных, у остальных 48,1% (51) пациенток ИЦН носила функциональный характер, и была связана с гиперандрогенией (ГА) в 25,5% (27) и генитальным инфантилизмом (в т.ч. пороками развития матки) в 22,6% (24) случаев.

Наиболее интересен тот факт, что изолированная ИЦН, как причина СППБ выявлялась у 17,9% (19) беременных, сочетание ИЦН с каким-либо одним фактором СППБ определялась у 44,3% (47), а сочетание 2-х и более факторов с ИЦН – было выявлено у 37,8% (40) беременных. Сочетание ИЦН с ГА выявлялось в 16,98% (17) случаев, при этом в большинстве ситуаций определялся смешанный характер ГА (9,4% (10) пациенток). Сочетание ИЦН с урогенитальной инфекцией определялось в 12,3% (13) случаев. У всех пациенток была выявлена персистирующая вирусная инфекция (ВПГ, ЦМВ).

Сочетание ИЦН с тромбофилическими факторами СППБ, а также и в том числе с АФС и АТ-ХГЧ было выявлено у 16,98% (17) беременных. В качестве тромбофилических факторов мы оценивали генетические и молекулярные формы тромбофилии (мутация Лейдена, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы и плазменного фактора активатора ингибитора плазминогена).

По результатам исследования системы гемостаза, тромбофилия, не соответствующая сроку гестации различной степени выраженности, была выявлена у 51,9% (55) пациенток. При этом изолированное повышение маркеров тромбинемии (Д-димер), нехарактерное сроку гестации выявлялось у 34,9% (37) беременных. В остальных случаях отмечалось сочетание тромбофилии с тромбинемией.

Мы провели сравнительный анализ продолжительности сроков гестации в группах исследования. Было выявлено, что в 1 группе исследования (микронизированный прогестерон+пессарий) беременность была пролонгирована до доношенного срока (37 недель) в подавляющем большинстве случаев – 65 (92,86%). В 5-ти случаях (7,14%) произошли преждевременные роды в сроках 34-36 недель гестации.

Обращает на себя внимание, что во 2 группе исследования (пессарий) частота преждевременных родов была достоверно выше и составила 16,7% (6) (p<0,05). При этом, в 4 случаях сроки гестации ПР находились в пределах 32-34 недель, а в 2-х – 34-36 недель. Данный факт свидетельствует о достоверно более высокой эффективности сочетанного применения пессария и микронизированного прогестерона для профилактики ПР у пациенток с ИЦН.

После включения в исследование мы наблюдали всех пациенток на предмет осложнений течения беременности. Интересным фактом, на наш взгляд, явилась достоверно более низкая частота осложнений, ассоциированных с формированием плацентарной недостаточности (ПН) – синдром задержки роста плода (СЗРП), гипоксия плода по данным допплерометрии и кардиотокографии в 1 группе исследования (микронизированный прогестерон+пессарий) (рис. 1).
Так, в 1 группе частота ПН составила 11,4% (8), тогда как во 2 группе – 25% (9) (p<0,05). Частота СЗРП по данным ультразвукового исследования в 1 группе составила 5,7% (4), а во 2 группе 13,9% (5) (p<0,05). Остальные случаи ПН выражались в гипоксии плода по данным кардиотокографии и допплерометрии и также имели достоверные различия по группам (p<0,05) (рис. 1).

Для оценки функции фетоплацентарного комплекса мы исследовали показатели допплерометрии, плацентографии и концентрацию плацентарных белков и гормонов (рис. 2).

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.  ТАКТИКА И СТРАТЕГИЯ – КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД


Так, было выявлено, что уровень эстриола и плацентарного лактогена в 32-34 недели беременности был достоверно выше в 1 группе исследования (микронизированный прогестерон+пессарий): 19,5±0,6 нг/мл и 8,2±0,2 мкг/мл в 1 группе по сравнению с 5,9±0,3 и 3,5±0,4 во 2 группе (p<0,05) (рис. 2).

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.  ТАКТИКА И СТРАТЕГИЯ – КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД


По показателям допплерометрии наиболее интересные различия были получены по индексу резистентности (ИР) в маточных артериях (рис. 3).
Так, в 1 группе исследования ИР составил 0,46±0,2 и 0,49±0,4 в правой и левой маточных артериях соответственно.

Тогда как во 2 группе данные показатели были достоверно выше и составили 0,61±0,3 и 0,65±0,2 (p<0,05) (рис. 3). Данный факт, вероятно, свидетельствует о положительном влиянии микронизированного прогестерона в III триместре гестации на функцию плаценты и общее состояние фето-плацентарного комплекса.

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.  ТАКТИКА И СТРАТЕГИЯ – КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД


При сравнительном изучении особенностей течения родов существенных различий выявлено не было. Средняя продолжительность родов составила 8-10 часов (8,9+1,5 ч). В целом отмечалось укорочение латентной фазы родов в обеих группах исследования. При сравнительном анализе исходов родов в группах исследования также существенных различий выявлено не было.

Мы также проанализировали перинатальные исходы в группах исследования. Достоверные различия были получены по частоте рождения недоношенных детей (5 (7,14%) и (6) 16,7% в 1 и 2 группах соответственно (p<0,05)), по частоте гипотрофии и гипоксии плода. Так, в 1 группе исследования частота гипотрофии доношенного плода составила 5,7% (4), а во 2 группе – 19,4% (7) (p<0,05), частота гипоксии плода по данным кардиотокографии и/или мекониального окрашивания вод составила 3 (4,3%) и 6 (16,7%) в 1 и 2 группах соответственно (p<0,05), что логично вытекает из ранее полученных данных исследования (частота ПН и ПР).

Выводы

На основании проведенного исследования важно отметить, что при выявлении ИЦН необходимо обследовать беременных на тромбофилические, гормональные и инфекционные факторы СППБ (гемостазиограмма, стероидный профиль мочи, инфекционный скрининг беременных). Также, на основании полученных данных, можно говорить о высокой эффективности сочетанного применения микронизированного прогестерона и пессария у беременных с ИЦН для профилактики ПР. Нами было выявлено положительное влияние прогестерона на функцию плаценты. Данные исследования убедительно подтверждались перинатальными исходами.

ЛИТЕРАТУРА:

Национальное руководство: акушерство. Под ред. Г. М. Савельевой, Э. К. Айламазяна, В. Е. Радзинского/ ГЭОТАР – Медиа, М., 2008
Беременность и роды. Кохрановское руководство / Под ред. Г. Т. Сухих. М.: Логосфера, 2010, с. 410
В. М. Сидельникова. Преждевременные роды. Москва, Триада-Х, 2008, с. 122-148
O`Brien J. M., Adair C. D., Lewis D. F., Hall D. R., de Franco E. A., Fussey S. Progesterone vaginal gel for the reduction of recurrent preterm birth: preliminary results from a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Ginecol. 2007; 30: 687-96
Ottosson U. B., Carlstrom K., Damber J. E., Schoutizt B. von. (1984) Serum levels of progesterone and some of its metabolites including deoxycorticosterone after oral and parenteral administration. Br. J. Obstet. Gynecol., 91: 1111–1119
Hassan S. S., et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul; 38(1):18-31.
Romero R., et al. Vaginal progesterone in women with asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. Feb 2012




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика