ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Истмико-цервикальная недостаточность. Современный взгляд на тактику ведения во время беременности
 
Н. М. Мамедалиева, А. Т. Садырбекова, А. В. Ге, Е. С. Иванченко, И. Н. Батырхан
N. M. Mamedalieva, A. T. Sadyrbekova, A. V. Ge, E. S. Ivanchenko, I. N. Batyrhan


Казахский Национальный Медицинский Университет имени С. Д. Асфендиярова, г. Алматы
Kazakh National Medical University named after S. D. Asfendiyarov, Almaty


Резюме


В статье представлены современные данные по тактике ведения при ИЦН различного генеза во время беременности. При посттравматической ИЦН показана только хирургическая коррекция, прием препарата прогестерона возможен только при функциональной форме ИЦН.

Summary


This article presents the modern data on the surveillance for Cervical insufficiency of various geneses during the pregnancy. Surgical correction is indicated in case of posttraumatic Cervical insufficiency and the progesterone therapy is possible only in case of Cervical insufficiency functional form.

Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, ведение беременности, хирургическая коррекция, препараты прогестерона.
Keywords: сervical insufficiency, pregnancy, surgical correction, progesterone preparations.


Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, важную роль занимает истмико-цервикальная недостаточность. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью перешейка и шейки матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности во II и III триместрах беременности.

Частота ИЦН составляет 1-9% в популяции и 15,5-42,7% у пациенток с невынашиванием беременности [1,2]. С учетом перехода РК на критерии живорожденности по ВОЗ, проблема преждевременных родов приобрела особую актуальность. Известно, что риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз, так как ИЦН является одной из основных причин прерывания беременности в сроке гестации 22-27 недель при массе плода 500-1000 г, а исход беременности для ребенка в этом сроке крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В этой ситуации крайне важным является решение вопросов, связанных с рациональной тактикой ведения при ИЦН во время беременности.

Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865 г. В настоящее время достаточно хорошо изучены причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют анатомические (посттравматические) и функциональные врожденные дефекты шейки матки.

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности, происходит укорочение, размягчение шейки матки с расширением цервикального канала и зиянием внутреннего зева, в связи с чем плодное яйцо, не имея физиологической опоры в нижнем сегменте матки, а также с учетом увеличения внутриматочного давления и сократительной активности матки, вклинивается в расширенный цервикальный канал, плодные оболочки пролабируют во влагалище, инфицируются и вскрываются, происходит быстрое и малоболезненное изгнание плода из полости матки.

В сложном патогенезе преждевременного прерывания беременности при ИЦН значительная роль принадлежит инфекционной патологии. При беременности, сопровождающейся ИЦН, неполноценность «запирательной» функции цервикального канала ведет к механическому опусканию плодного пузыря, его пролабированию. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса плодного яйца восходящим путем из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной, антимикробной функции содержимого цервикального канала.

В таких случаях воспалительный процесс может стать «производящей» причиной преждевременного прерывания беременности: метаболиты воспалительного процесса оказывают цитотоксическое действие на трофобласт, вызывает отслойку хориона (плаценты), а во второй половине беременности затрагивают патогенетические механизмы, повышающие возбудимость матки, что приводит к развязыванию родовой деятельности и преждевременному прерыванию беременности.

Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предложено в 1955 г. Широдкаром. Операция заключалась в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после рассечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения вверх мочевого пузыря. После операции в области перешейка матки формировался очень плотный рубец. Поэтому автор рекомендовал родоразрешение путем кесарева сечения, ввиду высокого травматизма матери и плода [1,2].

В дальнейшем было предложено много модификаций этого метода. Наиболее удачная модификация — метод, разработанный Мак-Дональдом в 1957 г. При этом производится сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки, концы нитей завязывают в области переднего свода. В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, но можно применять также лавсан и шелк. Швы снимают в 37-38 недель или при возникновении угрозы преждевременных родов. Несмотря на простоту, эффективность операции была невысока и составила от 60 до 80%. Кроме того, данная методика не показана при пролабировании плодного пузыря, а также при глубоких разрывах и деформациях шейки матки.

Широкое применение нашла модификация Любимовой–Мамедалиевой (1978) – наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева, чему способствовала техническая простота методики, эффективность при пролабировании плодного пузыря. Сущность операции заключается в сужении истмической части шейки матки в области внутреннего зева с помощью двух П-образных лавсановых швов [2].

По данным Мамедалиевой Н. М., результаты микробиологического исследования показывают, что при хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности после 20 недель (20-27 недель), а также при пролабировании плодного пузыря, отмечается рост условно-патогенной флоры и частоты внутриутробного инфицирования плода по сравнению с оперированными в 11-16 недель.

Основываясь на результатах наблюдения многих авторов, можно сделать вывод, что с увеличением степени раскрытия маточного зева, увеличивается риск восходящего инфицирования плода и прогноз для вынашивания и состояния плода ухудшается. В связи с этим рекомендуется производить операцию при появлении начальных признаков истмико-цервикальной недостаточности.

Наряду с хирургическими методами, существуют и методы нехирургической коррекции ИЦН, с использованием шеечных пессариев [3].

Механизм защитного действия пессария заключается в замыкании шейки матки, передаче основного давления плодного яйца с шейки матки на ее переднюю стенку и тазовое дно вследствие вентрально-косого положения пессария и асимметричного расположения центрального отверстия пессария. Совокупность действующих компонентов обеспечивает надежную защиту нижнего полюса плодного яйца. Преимущества данного метода в его атравматичности, достаточной эффективности, возможности применять амбулаторно [3,4].

Показаниями для использования пессария, помимо наличия ИЦН на сроке гестации более 20 недель, могут быть профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН, наличие в анамнезе поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рубцовая деформация шейки матки, многоплодная беременность. Оптимальным сроком введения пессария считается 17-34-я неделя гестации. Однако следует помнить о возможности образования пролежней и провоцировании сократительной активности матки при использовании пессариев [3,4].

С 1980-х годов идут активные исследования эффективности препаратов прогестерона в профилактике и лечении преждевременных родов, поскольку основная их роль в патогенезе функциональной ИЦН принадлежит критическому снижению уровня именно этого гормона. Прогестерон — стероидный гормон плацентарного происхождения, который начинает синтезироваться хорионом в 5-6 недель беременности, к 7-8-й неделе его концентрация возрастает вдвое и продолжает постепенно повышаться до 37-38 недель, а затем отмечается снижение его уровня.

Физиологическая роль прогестерона заключается в расслаблении миометрия и сужении внутреннего зева. В патогенезе развития функциональной ИЦН лежит снижение уровня прогестерона [5]. В этом аспекте заслуживает внимания предлагаемая коррекция ИЦН с использованием препаратов прогестерона вплоть до 36 недель беременности. Этому вопросу посвящены исследования R. Romero и соавторов (2012 г.), с представлением мета-анализа результатов использования микронизированного прогестерона у беременных с ИЦН. По результатам исследований R. Romero, интравагинальное применение микронизированного прогестерона у 775 пациенток, при бессимптомном укорочении шейки матки (менее 2,5 см) во II триместре беременности, снижает риск преждевременных родов: до 32 недель – на 50%, до 33 недель – на 45%, до 35 недель – на 38%.

Режим дозирования несложен – либо ежевечернее применение 100-200 мг препарата прогестерона («Утрожестан») pervaginam, либо еженедельные внутримышечные инъекции препарата синтетического прогестерона (17-ОПК – 12,5% по 1,0 в/м еженедельно). Терапию следует начинать с момента подтверждения диагноза и продолжать до 36 недель гестации.

Также нельзя не упомянуть исследование E. B. Fonsecaetal от 2007 года. Изучив влияние микронизированного прогестерона при истмико-цервикальной недостаточности, он получил сходные данные: частота преждевременных родов до 34 недель гестации снизилась с 34,4% в группе плацебо до 19,2% в группе, где назначали прогестерон.

Однако важно помнить, что терапия прогестероном во II и III триместрах беременности обоснована только при наличии ИЦН функционального генеза. А лечение целесообразно проводить на стадии подготовки беременных к хирургической коррекции ИЦН [5].

Таким образом, на основании приведенных данных, можно констатировать, что выбор метода коррекции ИЦН во время беременности должен быть дифференцированным:

• при анатомической (посттравматической) форме ИЦН показана только хирургическая коррекция ИЦН (метод Любимовой-Мамедалиевой, Широдкара, Мак-Дональда);
• при функциональной форме ИЦН, обусловленной дефицитом прогестерона, могут быть использованы препараты прогестерона во II-III триместре беременности;
• методы нехирургической коррекции ИЦН с применением пессариев показаны, в основном, при наличии противопоказаний к хирургической коррекции ИЦН.

Литература:

Сидельникова В. М., Невынашивание беременности. - М., - 2009, - 290 с.
Мамедалиева Н. М.. Истмико-цервикальная недостаточность. - А., - 1999, - 84 с.
Журавлев А. Ю. Опыт применения акушерского разгружающего пессария // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». - М., - 2003. - с. 69
Сакварелидзе Н. Ю. Вагинальные пессарии: за и против. Использование акушерских пессариев – методы диагностики истмико-цервикальной недостаточности // Материалы ХVIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., - 2012, - с. 50-52
Актуальные проблемы невынашивания беременности: Цикл клинических лекций. Под ред. В. М. Сидельниковой. - М., - 2001, - 170 с.
Доказательная медицина микронизированного прогестерона в конференциях журнала Status Praesens/ Маклецова C. А., Алеев И. А., Симоновская Х. Ю. [и др.]. - М.: Редакция журнала Status Praesens, - 2013. - 17-18 c.




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика