ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности: собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна»
 
Ключевые слова: бесплодие, ВРТ, ЭКО, ИКСИ, течение одноплодной индуцированной беременности, здоровье детей, врожденные пороки развития, ЗВУР, ранний неонатальный период.

Введение
Бесплодие относится к тем проблемам, которые не только не теряют, но с каждым годом приобретают все большую актуальность. В лечении женского и мужского бесплодия все шире применяются новые методы, в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), что существенно увеличило число беременностей и родов у данного контингента женщин [1-3]. При создании методов ЭКО большое внимание исследователей уделялось собственно технологии достижения беременности и возможности ее выносить, соответственно эффективность применения методов вспомогательной репродукции при лечении бесплодия обычно оценивалось по частоте достижения беременности из расчета на число пациенток, пункций фолликулов и переноса.

Но известно, что такая оценка далеко не всегда отражает конечный результат проведенной терапии инфертильности. Нередко наступившая беременность заканчивается самопроизвольным абортом в I триместре или останавливается в развитии, а также может стать эктопической. Многоплодие, наступающее после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) значительно чаще, чем в популяции, ведет к прежде-временному прерыванию беременности и, следовательно, к существенным перинатальным потерям.

Учитывая вышесказанное, основными критериями при оценке эффективности методов ЭКО служили снижение репродуктивных потерь, перинатальной смертности и распространенности пороков развития у детей. В центре внимания при обсуждении безопасности и эффективности этих технологий всегда находится качество здоровья детей, рожденных в результате применения ЭКО [4-6]. Поэтому лечение бесплодия можно считать оправданным и целесообразным не только при наступлении беременности как таковой, но и при ее благополучном течении, и, что самое главное, при получении здорового полноценного потомства [7,8].

История развития вспомогательных репродуктивных технологий насчитывает всего несколько десятилетий, а исследования здоровья детей, зачатых вне организма матери, еще моложе. Основное внимание исследователей было сконцентрировано на частоте врожденных пороков [5-7]. В последние годы появились данные о состоянии нервной системы и последующем интеллектуальном развитии детей [8-9], а также распространенности у них онкологических заболеваний [10]. Систематизированных исследований, посвященных здоровью детей, полученных с помощью вспомогательных технологий, в России не много. Их результаты во многом противоречивы, значительная часть исследований, где эти проблемы обсуждаются, выполнена относительно давно, на начальном этапе внедрения и совершенствования вспомогательных технологий.

Авторы обращают внимание на повышенную частоту врожденных пороков развития, преждевременных родов, высокий процент детей с малой массой тела, распространенность соматической патологии, в большинстве случаев объясняя это высоким процентом многоплодных беременностей, встречающихся на порядок выше по сравнению с общей популяцией [11-13]. По данным МЦ «Авиценна» (г. Новосибирск), за рассматриваемый период рождено 425 детей от индуцированной беременности, что составило 17,7 % от всех новорожденных детей. Многоплодие встречается в 21-22% случаев – рождено 135 детей от многоплодной беременности, из них три тройни. 52,5% детей из многоплодных беременностей рождены при доношенном сроке (при сроке 34 недели гестации и более – 90,8%).

Цель исследования
Изучить течение раннего неонатального периода у детей от одноплодной беременности, рожденных с помощью применения ВРТ.

Материалы и методы
Обследовано 404 ребенка в периоде новорожденности от одноплодной беременности: 264 ребенка от индуцированной беременности и 140 детей от спонтанной беременности. Все дети появились на свет в родильном отделении Медицинского центра «Авиценна» в период с 2006 по 2014 год. Дети от индуцированной беременности были разделены на две группы: первая группа составила 140 детей от матерей с преимущественно женским бесплодием, зачатых с помощью метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО); вторую группу составили 124 ребенка, зачатые с помощью метода нтрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), у которых первопричиной бесплодия родителей в большинстве случаев являлся мужской фактор. Дети от спонтанной беременности составили группу сравнения. Наряду с детьми исследовалось здоровье матерей соответствующих групп.

Клинические методы обследования включали в себя оценку состояния здоровья родителей, оценку гинекологического анамнеза матерей, течения настоящей беременности. При определении состояния новорожденных учитывались: толерантность плода к процессу родов и связанный с ней вид родоразрешения; общее состояние при рождении, оценка по шкале Apgar, необходимость проведения реанимационных мероприятий в родильном зале и интенсивной терапии в первые дни жизни; массо-ростовые показатели, степень зрелости, соматический и неврологический статусы, наличие врожденных пороков развития.

В течение раннего неонатального периода внимание уделялось транзиторным состояниям, виду вскармливания детей, возможности вакцинации, длительности пребывания ребенка в условиях стационара и показателю «Take home baby».

Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст родителей в исследуемых группах был сопоставим (p>0,05), превышал 30 лет, подавляющее число которых распределялось в возрастной группе от 33 до 38 лет. Максимальный возраст в группе детей ЭКО у матерей был 48 (средний 34,24±0,51), у отцов – 59 лет (средний 34,98±0,55); в группе детей ИКСИ он составил 56 (средний 32,51±0,33) и 56 лет (средний 35,05±0,43) соответственно. Следует также отметить, что в обеих исследуемых группах более трети женщин в репродуктивный период вступили в возрасте старше 35 лет (32,4% в группе детей ЭКО и 37,8% в группе детей ИКСИ). В контрольной группе детей преобладали матери более молодого возраста (35,7% женщин были в возрасте от 25 до 30 лет). Хотелось бы отметить, что родители новорожденных мальчиков во всех исследуемых группах были относительно более старшего возраста, чем родители новорожденных девочек (таблица 1).

Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности:  собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна»


Примечание: *Учитывается возраст матерей, самостоятельно выносивших беременность
(без программы «Суррогатное материнство»).
** В донорских программах учитывается средний возраст доноров.


Состояние здоровья женщин в I и II исследуемых группах было сравнимо, у большинства из них отмечалась патология щитовидной железы (30 и 31% соответственно); другая эндокринная патология, в большинстве случаев представленная ожирением, в среднем отмечена у каждой десятой женщины; высока распространенность воспалительных изменений органов мочевыделительной системы – 15,8% и 24,5% соответственно; артериальная гипертензия (АГ) в обеих исследуемых группах встречается в 11,5% случаев. Другая соматическая патология (анемии, хроническая венозная недостаточность, патология ЖКТ и желчевыводящих путей, тонзиллит) встречалась в 73 и 72 процентах случаев соответственно. Следует отметить, также, что «практически здоровых» женщин ни в одной из исследуемых групп не было. В первой группе (дети ЭКО) на 140 матерей приходилось 432 диагноза соматической патологии, что в среднем составило 3 диагноза на одну женщину. Этот же показатель в группе детей ИКСИ составил 2 диагноза/чел. В контрольной группе состояние здоровья матерей отличалось от исследуемых групп в лучшую сторону: существенно реже встречалась эндокринная патология (ожирение у 5,7%, патология щитовидной железы у 19,3%); гестационный сахарный диабет отмечен у 3 женщин (2,1%); артериальная гипертензия – у каждой десятой женщины; и лишь распространенность воспалительных изменений мочевыводящих путей сравнима с исследуемыми группами – 23,6%. Воспалительные гинекологические заболевания преобладали в первой группе и составили 83,2%. В группе детей ИКСИ они также были распространены, но в меньшем проценте случаев – 72%. В контрольной группе распространенность воспалительных заболеваний женской половой сферы составила 49,3%.
Представленные данные убеждают в том, что крайне распространено в обеих исследуемых группах количество потенциально отрицательных для развития плода факторов. Однако для женщин исследуемых групп достаточно сложно выделить какую-либо специфичность симптомов.
При анализе данных становится очевидным, что у большинства женщин исследуемых групп беременность протекала патологически. Наиболее частым осложнением являлась угроза прерывания беременности, наиболее характерная для I триместра (с более ярким подъемом на ранних сроках – до 5 недель беременности и в 12-14 недель) в 62,5 и 65 процентах случаев в I и II группах соответственно. В контрольной группе этот показатель был существенно ниже и составил – 35,5%. Во II триместре риск спонтанного прерывания существенно снижался и составлял уже 14,7% и 11% соответственно (в группе контроля отмечался умеренный рост – 17,1%). Но у 10,3% и 8,7% женщин в исследуемых группах (в меньшем количестве в группе контроля – 5,7%) он сохранялся в течение всего периода беременности. У 27 женщин (19,3%) в I группе и у 35 (28,2%) во II группе была выявлена фетоплацентарная недостаточность, в большинстве случаев представленная компенсированными формами. И только у 2,9 и 12,9% женщин в I и II группах соответственно она привела к синдрому задержки развития плода. В контрольной группе нарушение плацентарного кровотока также отмечалось – в 18,6%, что привело к развитию СЗРП в 8,6%. Частота встречаемости гестоза в III триместре при одноплодной беременности в исследуемых группах была невысокой и составила 2,9% и 4,3 % соответственно. В контрольной группе этот показатель был равен 13,6%.


Особенностью родов у женщин исследуемых групп было преобладание оперативного родоразрешения, что обус-ловлено, прежде всего, желанием снизить риск возможного травматизма в родах. Дети из I группы в 55% случаев были извлечены при операции кесарево сечение, в 45% – рождены при самопроизвольных родах. Во II группе – данные практически сопоставимы – 56,5% и 43,5% соответственно. Но следует отметить, что в I группе план родоразрешения был изменен в экстренном порядке только в 25 случаях (17,5%), в то время как во II группе – в 30 (24,2%). В контрольной группе данные показатели были следующими: самопроизвольные роды преобладали (72,9%); оперативные составили в общей сложности 27,1%, причем смена плана родоразрешения отмечена лишь в 11,4% случаев.

В обеих исследуемых группах преобладали доношенные сроки беременности, что, с одной стороны, обусловлено особенностями родильного дома, но также, вероятно, зависит от преемственности, существующей в МЦ «Авиценна» на всех этапах ведения женщин с бесплодием. В группе детей ЭКО недоношенными родились 4,3% детей, в группе детей ИКСИ этот показатель был несколько выше и составил 6,5%; в этой же группе отмечалась тенденция к перенашиванию – на 41-42 неделе родились 5,6% детей (в группе детей ЭКО это не отмечалось). В группе сравнения – 4,3% детей родились недоношенными; на 41-42 неделе гестации родились 7,0% детей. Показатели физического развития новорожденных представлены в таблице 2.

Толерантность плода к процессу родов по нашим данным была более низкой в группе детей ИКСИ: оценка по Apgar на 1 минуте жизни в 23,3% случаев была 7 и менее баллов, двое детей рождены в асфиксии средней степени тяжести (что составило 1,6 %) и 6 с аспирацией околоплодных вод (4,84 %). В группе детей ЭКО оценка по Apgar на 1 минуте жизни только в 16,7% случаев была 7 и менее баллов, один ребенок родился в асфиксии тяжелой и 1 – в асфиксии средней степени тяжести (1,4 %); у 2 детей отмечена аспирация околоплодных вод (1,4 %).

В группе сравнения асфиксии и аспирации в 2,1% и 5,7% соответственно. Соответственно, проведения реанимационных мероприятий в родильном зале потребовало в I группе – 3,7% детей, во II группе – 7,8%, а в группе детей от спонтанной беременности даже несколько больше – в 9,3% случаев, поскольку еще двое детей родились с проявлениями тяжелой внутриутробной пневмонии. Чаще всего во всех исследуемых и контрольной группах речь идет об асфиксии средней степени тяжести и аспирации светлых околоплодных вод. Лишь в 1 случае в группе детей ЭКО была отмечена асфиксия тяжелой степени (Apgar 3/5/7) и 1 случай аспирации мекония в контрольной группе. Все дети живы и выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

На территории РФ, согласно Приказу Министерства здравоохранения № 268 (от 10.09.98), к врожденным порокам, подлежащим обязательному мониторированию, относятся: анэнцефалия, спинномозговая грыжа, энцефалоцеле, гидроцефалия, микротия, расщелина губы, расщелина неба, врожденные пороки сердца, атрезия пищевода, атрезия ануса, гипоспадия, редукционные пороки конечностей, полидактилия, диафрагмальные грыжи, агенезия и дисгенезия почек, грыжа пупочного канатика, гастрошизис, синдром Дауна, множественные врожденные пороки развития. В тоже время МКБ 10 в разделе «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» содержит 87 нозологий и более 800 их разновидностей.

Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности:  собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна»


Для любого практического врача более приемлемым является разделение врожденных пороков на те, которые могут негативно повлиять на функционирование органа и качество жизни, и на ВПР, серьезно не влияющие на общее состояние здоровья пациента. Тем не менее, в проводимом исследовании нами учитывались все диагностированные отклонения от нормального строения органов и тканей, вне зависимости от их влияние на здоровье новорожденных детей. Все встречающиеся в исследуемых группах ВПР, подлежащие обязательной регистрации, перечислены в таблице 3.

Среди ВПР, не подлежащих обязательной регистрации, и малых аномалий развития встречались следующие: ВПР скелета (аплазия малоберцовой кости), врожденная косолапость, дисплазия тазобедренных суставов, спондилоэпифизарная дисплазия аутосомно-доминантного типа, врожденный вывих головок бедер, киста брюшной полости, крипторхизм, гипоплазия яичка, пиелоэктазии, водянка оболочек яичка, синдактилия пальцев ног, множественные стигмы ДЭГ, добавочная хорда в полости ЛЖ, альвеолярные зубы, врожденная аномалия развития грудной клетки: деформация III-IV ребра.

Ниже представлены основные причины бесплодия родителей в исследуемых группах детей с врожденными пороками и малыми аномалиями развития (рис. 1). Следует отметить, что во II группе (ИКСИ) чаще встречалось сочетание причин бесплодия, преобладал мужской тип бесплодия, встречались причины (иммунные, связанные с эндометриозом невыясненной этиологии), отсутствующие у родителей I группы. В группе новорожденных, зачатых с помощью ЭКО (I группа) диагностированы только трубно-перитонеальный и эндокринный тип бесплодия.

Наличие воспалительных процессов женской половой сферы, а также иных хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, инфекция МВП) отмечено во всех исследуемых группах. Влияние инфекционных факторов неспецифической этиологии также может являться одной из причин формирования ВПР и МАР. Этот фактор может иметь особое значение у родителей молодого возраста, что прослеживается при анализе встречаемости аномалий развития у детей в контрольной группе.

Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности:  собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна»


Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности:  собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна»


Таблица 3. Виды врожденной патологии


Этот фактор может иметь меньшее значение у родителей в группах детей от индуцированной беременности, поскольку все они проходят тщательную подготовку к беременности с санацией основных очагов инфекции. Патология щитовидной железы, ожирение и анемия у матери – основная соматическая патология, встречающаяся в группах детей с ВПР. В группе контроля анемия встречается реже, но, в то же время, чаще, чем в I и II группах, сопровождает течение беременности у детей с аномалиями развития. Метаболические дисфункции у беременных женщин также могут являться возможными факторами, приводящими к нарушению онтогенеза.
В исследуемых группах ВПР и МАР были зарегистрированы: в I группе – у 12 детей (что составило 8,5%); во II группе – у 16 детей (12,9%); в группе контроля – у 23 детей (16,4%). При пересчете с учетом только врожденных пороков развития, подлежащих обязательной регистрации, все же сохранялась более высокая частота регистрируемых ВПР: во II группе – 4,0%; в I группе – 1,4%; в группе контроля – 2,85%.


При этом, в I группе все врожденные аномалии были изолированные; во II группе – у трех детей зарегистрированы множественные врожденные пороки развития: 1) ВПР ЧЛС: двусторонняя неполная расщелина твердого и мягкого неба, двусторонний врожденный вывих головок бедер, разгибательная контрактура коленных суставов в сочетании с множественными стигмами дисэмбриогенеза (ДЭГ); 2) двусторонний крипторхизм, двусторонняя пиелоэктазия, реципрокная транслокация между 3 и 13 хромосомами; 3) сочетанный врожденный порок сердца (ВПС): дефекты межжелудочковой (ДМЖП) и межпредсердной перегородки (ДМПП) в сочетании с функционирующим овальным окном.

В этой же группе рожден ребенок с синдромом Дауна.
У всех детей в исследуемых группах оценивалось состояние нервной системы в периоде новорожденности – те или иные неврологические нарушения отмечались в среднем у 18,8% детей (15,4% в I группе и 23,2% во II исследуемой группе). В группе контроля неврологические расстройства встречались даже в большем проценте случаев – 27%. Но при этом следует заметить, что у большинства этих детей речь шла о негрубой и нестойкой неврологической симптоматике. По своему характеру они могли быть оценены как транзиторные (не более 7 дней жизни) и обратимые, в основном выражались повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

При исследовании инфекционной заболеваемости у детей исследуемых групп были выявлены как легкие, так и более тяжелые формы инфекции. В I группе инфекционные процессы отмечены у 7,9% детей (что сопоставимо с группой контроля – 10%), во II группе реализация инфекции встречалась у 5,5% детей. При этом тяжелые инфекционные процессы (представленные двусторонними пневмониями и генерализованными инфекциями) отмечены у 4,3% и 2,8% детей первой и контрольной группы соответственно. Локальные формы были представлены неонатальной инфекцией мочевыводящих путей и врожденным дакриоциститом. Во II исследуемой группе у детей выявлены только локальные формы.

Все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Другая соматическая патология была представлена: гемолитической болезнью по АВО-системе (максимальное количество отмечено в группе детей ЭКО, течение данной патологии было средне-тяжелым, в лечении не потребовалось ОЗПК, проводилась инфузия ВВИГ); респираторными нарушениями (транзиторное тахипноэ новорожденных, рес-пираторный дистресс-синдром недоношенных); диабетическая фетопатия (отмечена у 2 детей из группы ИКСИ), геморрагическая болезнь новорожденного (желудочное кровотечение) отмечена у одного ребенка в группе детей ЭКО – проводилась гемостатическая терапия, инфузия СЗП.

В исследуемых группах оценивался уровень гипербилирубинемии, как одного из возможных постнатальных показателей высокой антенатальной лекарственной нагрузки у женщин. Следует отметить, что в обеих исследуемых группах уровень гипербилирубинемии, превышающей физиологические нормы для данного возраста, отмечался в 7,0% и 7,8% случаев, что было сравнимо с данным показателем в группе контроля (7,9%). Средние показатели максимального уровня билирубина на 3-4 сутки жизни в исследуемых группах были следующими: группа детей ЭКО – 150,21±5,83; ИКСИ – 149,59±3,69; группа детей от спонтанной беременности – 151,29±5,02 мкмоль/л.

Дети в исследуемых группах вскармливались из груди в 91,7% и 93,3% соответственно, в группе контроля приверженцев грудного вскармливания было несколько больше – 95%. Большинство детей вакцинировано во всех исследуемых группах. Традиционно, процент вакцинации против вирусного гепатита В ниже (в 63,6% и 54,8% в I и II группах соответственно), за счет достаточно высокого процента отказов родителей от вакцинации (23% и 27,8% соответственно). В группе контроля эти показатели составили 53,5% и 36,4% соответственно. Вакцинация против туберкулеза проведена у существенно большего количества детей: 80,7% и 80,6% в исследуемых группах соответственно (в группе контроля – 77,8%). Среднее пребывание детей в условиях отделения новорожденных во всех группах составило около 5 дней, менее 2% детей были переведены на второй этап выхаживания, и показатель «Take home baby» составил около 98%.

Заключение
Полученные данные позволяют утверждать, что лечение бесплодия с использованием методов ЭКО и ИКСИ является эффективным и обоснованным, поскольку при соблюдении определенных показаний и ограничений, а также преемственности на всех этапах ведения беременности способствует рождению детей, физический и неврологический статус которых в раннем неонатальном периоде не отличается от детей, зачатых естественным путем. Несмот-ря на то, что в обеих исследуемых группах распространено количество потенциально отрицательных для развития плода факторов, и возраст женщин, вступивших в репродуктивный период выше, чем в группе сравнения, здоровье новорожденных от индуцированной беременности существенно не отличается от детей контрольной группы.

Толерантность к процессу родов, по нашим данным, оказалась ниже в группе детей ИКСИ, в которой также чаще, чем в группе детей ЭКО, встречались асфиксия и аспирация околоплодных вод, а также изначально отмечалась более низкая оценка по шкале Apgar на первой минуте жизни. Ранний неонатальный период у детей от одноплодной беременности обычно протекает без грубых нарушений в функционировании органов и систем.

Физическое развитие детей ЭКО соотносится с развитием детей от спонтанной беременности – задержка внутриутробного развития встречается почти в 2 раза реже, чем в контрольной группе (p ˂ 0,05). В группе детей ИКСИ этот показатель выше, чем в группе детей ЭКО (12,9%, p ˂ 0,05), что вероятнее всего объясняется более тяжелыми формами бесплодия у родителей в данной группе.

Тщательная подготовка женщин с санацией хронических очагов инфекции перед вступлением в программу ЭКО позволяет снизить возможное негативное влияние инфекционных факторов на процессы онтогенеза. Большая часть аномалий развития, а также самые серьезные из них, относятся ко II исследуемой группе (ИКСИ), в бесплодии родителей у которых превалирует мужской фактор, чаще встречается сочетание нескольких видов бесплодия, в том числе иммунное.

Возможно, для данной категории пациентов необходимо более тщательное обследование с использованием предимплантационной генетической диагностики и донорских программ. При исследовании инфекционной заболеваемости у детей в I группе отмечается более высокая заболеваемость и более тяжелые формы с генерализацией инфекционного процесса, что можно объяснить преобладанием и более длительным течением инфекционных процессов женской половой сферы, которые в конечном итоге и приводят к развитию трубно-перитонеальных форм бесплодия у женщин первой группы.

Литература:

Кулакова В.И. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред.. М., 2006
ESHRE Capri Workshop Group Fertility and ageing // Hum. Reprod. Update. 2005. Vol. 11, № 3. Р. 261-276
Devroey P., Steirteghem A. van. A Review of Ten Years Experience of ICSI // Hum. Reprod. Update. 2004. Vol. 10, № 1. Р. 19-28.
Kurinczuk J.J. Safety issues in Assisted Reproduction Technology // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18, № 5. P. 925-931
Davies M.J., Moore V.M., Willson K.J., Essen P., Priest K., Scott H., Mgmt B., Haan E.A., Chan A. Reproductive Technologies and the Risk of Birth Defects // N. Eng. J. Med. 2012. Vol 7. P. 1-11
Jakson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., Croughan M.S. Perinatal Outcomes in Singletons Following in vitro Fertilization: A Metaanalysis // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103, № 3. Р. 551-563
Hansen M., Bower C., Molne E., de Klerk N., Kurinczuk J.J. Assester Reproductive Technolodgies and the Risk of Birth Defects – A Systematic Review // Hum. Reprod. 2005. Vol 20, № 2. P. 328-338
Middelburg K.J., Heineman M.J., Bos A.F., Hadders-Alga M. Neuromotor, Cognitive, Language and Bechavioural Outcome in Children Born Following IVK or ICSI - A Systematic Review // Hum. Reprod. Update. 2008. Vol. 14. P. 19-31
Leslie G.I. Mental Development of Children Conceived Using Intracytoplasmatic Sperm Injection. The Current Evidence // Minerva Gynecol. 2004. Vol. 56. P. 247-257
Hargreave M., Jensen A., Deltour I., Brinton L.A., Andersen K.K., Kjaer S.K. Increased risk for Cancer Among Offspring of Women with Fertility Problems // Int. J. Cancer. 2013. Vol. 133, № 5. P. 1180-1186
Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения / Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1993
Кузнецова В.С., Логинова И.Н., Коротких Н.Н. Особенности адаптации в раннем неонатальном периоде новорожденных детей, рожденных у женщин с бесплодием в анамнезе после циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)// Журн. теоретической и практической медицины. 2004. Т. 2., № 1, с. 59-62
Рищук С.В., Мирский В.Е. Состояние здоровья детей и особенности течения беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Terra Medica Nova. 2010. № 1, с. 34-37




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика