ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Значение нарушений гемостаза, а также их терапевтической коррекции для исходов экстракорпорального оплодотворения и ранних репродуктивных потерь
 
Резюме
В работе определено значение избыточной генерации тромбина и низкой фибринолитической активности крови для неудач нас-тупления беременности в цикле ЭКО, а также необходимости их терапевтической коррекции для улучшения исходов данной репродуктивной технологии. Применение низкомолекулярных гепаринов (в повышенных профилактических дозах) и перемежающей пневматической компрессии, при наличии соответствующих показаний, во время проведения ЭКО, позволило уменьшить число неудач наступления беременности (на 27-32%) и в 2,8 раза снизить частоту репродуктивных потерь в I триместре беременности.

Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, беременность, гепаринопрофилактика, вазокомпрессия, ранние репродуктивные потери.

Нарушение гемокоагуляции рассматривается не только в качестве одной из причин осложнений естественно наступившей беременности (замершая беременность, самопроизвольный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия и ряд других), но и неудач наступления беременности, в том числе при вспомогательных репродуктивных технологиях. Частота наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по современным данным относительно невелика и редко превышает 25-30% [1-3]. В дальнейшем, до 50% забеременевших после использования данной репродуктивной технологии женщин сталкиваются с потерей беременности, прежде всего в первом триместре [4,5].

Ранее, по результатам обследования 327 женщин, нами было показано, что избыточная генерация тромбина в плазме крови и/или низкая фибринолитическая активность в цикле ЭКО наблюдаются у 77,1% обратившихся за этим высокотехнологичным видом медицинской помощи женщин (в 252 случаях из 327) [6-9]. Обоснованное (по доказанным в работе показаниям) назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) способствовало снижению числа неудач наступления беременности после ЭКО на 33,3% (с 93,7% до 60,4%), а сочетание гепаринопрофилактики с перемежающей пневматической компрессией (ППК) в целях коррекции низкой фибринолитической активности крови – на 38,9% (с 92,9% до 54,0%).

Учитывая результаты ранее проведенных исследований, целью настоящей работы явилось подтверждение недавно опубликованных нами данных, а также оценка частоты и структуры ранних потерь беременности, наступившей в результате ЭКО, в зависимости от наличия или отсутствия нарушений в системах гемокоагуляции и фибринолиза, а также их терапевтической коррекции.

Материал и методы
В рамках проспективного анализа были получены данные о 496 женщинах, обратившихся в Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции при Краевой клинической больнице г. Барнаула в период с мая 2013 по август 2014 года для прохождения программы ЭКО в связи с бесплодием, и 243 пациентках, забеременевших в цикле ЭКО в период с 2010 по 2014 г. Представленное исследоисследование было одобрено Региональным этическим комитетом Алтайского медицинского университета и все участники подписали информированное согласие.

Условием отбора пациенток в исследование стало бесплодие любой формы, не поддающееся традиционной терапии. Критериями исключения являлись соматические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов, врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников, доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения, острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные новообразования.
Все пациентки принадлежали к европеоидной расе, их возраст составил от 24 до 42 лет, в среднем – 33,4±3,91 лет. Среди причин бесплодия преобладал трубный фактор (86,5%).

Для индукции суперовуляции использовались стандартные протоколы (классический длинный протокол, протокол с антагонистами). Наступление беременности диагностировали с помощью ультразвукового исследования на 21-е сутки после переноса эмбриона [6].

Анализ гемокоагуляции проводился с помощью теста генерации тромбина с использованием планшетного флюориметра Fluoroskan Ascent ThermoFisher SCIENTIFIC (Финляндия), оснащенного диспенсером, с программным обеспечением Thrombinoscope 3.0.0.26. Коагуляция стабилизированной цитратом плазмы крови осуществлялась в присутствии 5 рМ тканевого фактора и 4 μM фосфолипидов, генерация тромбина постоянно регистрировалась посредством измерения сигнала флуорогенного субстрата. Учитывались следующие показатели: пиковая концентрация тромбина (ПКТ) – максимальная концентрация тромбина в единицу времени и эндогенный тромбиновый потенциал (ЕТП) – рассчитывающий площадь под кривой генерации тромбина и учитывающий особенности инактивации этого фермента [6,7].

Кроме того, определялось время лизиса сгустка эуглобулинов из плазмы крови, активированного коалином (XIIa-зависимый фибринолиз) [10], с помощью набора реагентов «Фибринолиз-тест» фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул, Россия). Данный критерий был использован в связи с хорошей сопоставимостью его результатов с итогами оценки индекса АФСЭ (активирующей фибринолиз способности эндотелия), рассчитываемого по соотношению активностей тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его антагониста – ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), а также большей доступностью для отечественных лабораторий [7,8].

Обследование проводилось трижды – в день вступления в программу ЭКО, до начала управляемой гиперстимуляции яичников (1-я точка наблюдений), за 2-3 дня до пункции фолликулов яичника (2-я точка наблюдений) и на 12-14 день после переноса эмбрионов (3-я точка наблюдений).

В целях терапевтической коррекции использовались повышенные профилактические дозы надропарина кальция (0,6 мл в сутки) в 68 случаях (13,7%) и бемипарина натрия (3500 МЕ в сутки) у 159 пациенток (32,1%), подкожно, со 2-3 дня после пункции яичника. При наличии показаний, наряду с назначением НМГ для усиления фибринолитической активности крови проводился курс ППК с помощью прибора «Пневмомассажер ПМ-01» (Москва, Россия) с наложением семикамерной компрессионной шины в область плеча в режиме волновой компрессии со следующими характеристиками: время поддержания давления в камерах манжеты от 5 до 90 сек., давление сжатого воздуха, подаваемого в камеры от 30 до 150 мм рт. ст., 45 циклов волновой компрессии с запоминанием на протяжении 30 мин. Компрессия выполнялась в виде курса из 8 сеансов (два раза в неделю) с 30-минутным наложением манжеты аппарата на левую или правую руку [6-8]. Вазокомпрессионная терапия назначалась с первой точки наблюдения.

Кроме того, в работе проводился анализ ранних репродуктивных потерь у пролеченных в цикле ЭКО, с точки зрения имеющихся нарушений гемостаза и фибринолиза (основная группа, n=128) и не нуждающихся в таком лечении женщин во время стимуляции суперовуляции (группа сравнения, n=115), забеременевших после прохождения ЭКО.

Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программ Microsoft Offis Exel 2003, Statistica 6.1. Результаты исследования оценивались методом вариационной статистики с применением критерия Фишера. Статистически значимыми принимались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение
В начале работы было предпринято выявление нарушений гемостаза и фибринолиза у 496 женщин в цикле ЭКО и оценка результатов терапевтической коррекции нарушений гемостаза и фибринолиза. Для решения вопроса о необходимости проведения гепаринопрофилактики учитывались показатели теста генерации тромбина: ЭТП (более 1900 нмоль/мин) и/или ПКТ (более 360 нмоль/л), определенные на второй точке наблюдений и XIIa-зависимого фибринолиза (время лизиса более 12 минут). Обоснование допустимых значений для данных показателей было приведено нами в предыдущей публикации [7]. В результате проведенных исследований избыточная генерация тромбина (в середине цикла ЭКО) была выявлена у 137 пациенток (27,6%), а снижение фибринолитической активности крови (до вступления в цикл) у 247 (49,8%), в целом, у 77,4% обратившихся женщин.

Следует отметить, что 157 пациенток (31,6%) по разным причинам не прошли предложенную нами терапию, направленную на коррекцию нарушений гемостаза и фибринолиза, несмотря на наличие показаний после лабораторного исследования системы гемостаза (таблица 1).
По результатам проведенных исследований, частота нас-тупления беременности в цикле ЭКО в группе пролеченных женщин составила 37,9% (у 86 из 227). В то время как у женщин с высокой генерацией тромбина и низкой фибринолитической активностью крови и не прошедших лечение частота наступления беременности была в 4,2 раза меньше и составила 8,9% (у 14 из 157).

В группе женщин без нарушений в системе гемостаза и фибринолиза частота наступления беременности была наибольшей и достигла 41,9% (у 47 из 112). В целом же, частота наступления беременности после ЭКО у всех наблюдаемых женщин (n=496) равнялась 29,6%.

Таким образом, применение НМГ при избыточной генерации тромбина снижало число неблагоприятных исходов ЭКО на 32,0% (с 91,3% до 59,3%; Р=0,001), а сочетание гепаринопрофилактики с перемежающей пневматической компрессией (ППК) на 27,0% (с 90,9% до 63,9%; Р=0,0001). Эти данные подтверждают ранее полученные и опубликованные материалы [6-9].

Значение нарушений гемостаза, а также их терапевтической коррекции для исходов экстракорпорального оплодотворения и ранних репродуктивных потерь


Во второй части работы был проведен учет и анализ репродуктивных потерь в первом триместре беременности, наступившей после прохождения ЭКО (n=243). Неблагоприятные исходы беременности на ранних сроках определены, в целом, у 46 женщин или в 18,9% случаев (таблица 2).

В то же время в основной группе пациенток число репродуктивных потерь на ранних сроках беременности оказалось в 2,8 раза ниже, чем в группе сравнения (P=0,0003). При анализе структуры репродуктивных потерь также установлено, что замершая беременность встречалась в основной группе в 2,4 раза реже, по сравнению с группой сравнения (P=0,06), самопроизвольные выкидыши, соответственно, в 4,2 раза реже (P=0,0245), а эктопическая беременность – в 2,5 раза реже (P=0,1525).

Значение нарушений гемостаза, а также их терапевтической коррекции для исходов экстракорпорального оплодотворения и ранних репродуктивных потерь


Можно предположить, что предпринятые меры терапевтического воздействия на систему гемостаза и фибринолиз способствуют более эффективной инвазии трофобласта и полноценному формированию плаценты, что и приводит к меньшему числу репродуктивных потерь в ранние сроки беременности после ЭКО. В последующих публикациях мы остановимся на сравнительной оценке встречаемости таких осложнений беременности (у принятых в данное исследование женщин) как преэклампсия, предлежание или преждевременная отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития плода и ряда других, будут учтены показатели перинатальной смертности.

Работа проведена в рамках проекта «Исследование молекулярных механизмов зависимости результатов экстракорпорального оплодотворения от нарушений в системе гемостаза», поддержанного грантом РФФИ, договор №НК 14-04-98005/14 от 27.02.2014 г.

Выводы
1. Проведенные исследования подтвердили недавно опубликованные нами данные о значении избыточной генерации тромбина и низкой фибринолитической активности крови для неудач наступления беременности в цикле ЭКО, а также необходимости их терапевтической коррекции для улучшения исходов данной репродуктивной технологии (в целом, по результатам анализа 823 наблюдений в период с 2010 по 2014 год).
2. Применение низкомолекулярных гепаринов (в повышенных профилактических дозах) и перемежающей пневматической компрессии, при наличии соответствующих показаний, во время проведения ЭКО (в «окне имплантации»), позволяет не только уменьшить число неудач наступления беременности (на 27-32%), но и существенно (в 2,8 раза) снизить частоту репродуктивных потерь в I триместре беременности.

Литература:
Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Пробл. репрод. 2010; 1:68-74
Вартанян Э.В., Охтырская Т.А., Яворовская К.А., Шуршалина А.В., Назаренко Т.А. Пробл. репрод. 2010; 2:53-57
Nyboe Andersen A., Goossens V., Bhattacharya S. end The European IVF-monitoring (EIM) Consortium, for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum Reprod. 2009; 6(24):1267-1287
Корсак В.С., Громыко Ю.Л., Исакова Э.В. Пробл. репрод. 2003; 3(9):40-42
Курцер М.А. Краснопольская К.В., Ероян Л.X. Акуш. и гинекол. 2003; 2:60-61
Момот А.П., Лыдина И.В., Борисова О.Г., Елыкомов В.А., Цывкина Л.П. Пробл. репрод. 2012; 6(18):47-55
Момот А.П., Молчанова И.В., Цывкина Л.П., Лыдина И.В., Борисова О.Г. Тромб. Гемост. и реол. 2013; 2:6-23
Момот А.П., Цывкина Л.П., Лыдина И.В., Борисова О.Г. Тромб. Гемост. и реол. 2013; 1:5-17
Momot A., Lydina I., Tsyvkina L., Borisova O., Serduk G. Enhancing Success of Assisted Reproduction / еd. by Atef M.M. Darwish. Croatia: InTech-Open Access Publisher, 2012: 77-116
Баркаган З.С., Момот А.П. изд. 3-е. М.: Изд-во Ньюдиамед, 2008: 292.




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика