ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Невынашивание беременности. Что в перспективе?
 
Невынашивание - одно из самых часто встречающихся осложнений беременности. Частота прерывания беременности на разных сроках достигла устойчивых годовых показателей [1], и, по мнению ряда авторов, не зависит от успехов фармакотерапии. Основные причины привычного невынашивания: хромосомные аномалии, пороки развития матки, нарушение овуляции (синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы и др.), аутоиммунные заболевания, мужской фактор [2].

Важные проблемы в этой области не решены до сих пор. Принципиальный вопрос о целесообразности сохранения беременности при угрожающем выкидыше в I триместре, когда происходит генетический «сброс» или выбраковка эмбриона с генетическими повреждениями, врачами рассматривается как «гонка спасти всех». У пациентки, появившейся на пороге приемного покоя отделения гинекологии с угрожающим выкидышем, как правило, имеются 2 выхода: развивающаяся беременность или, в большинстве случаев, выскабливание полости матки. «Беда» подготовки врача акушера-гинеколога – минимальный уровень практических навыков. Врач может владеть оперативными методами удаления матки, осуществлять пластические операции, но не владеть УЗ-сканированием, методикой кольпоскопии и т.д.

Поэтому врач и «упирается» до последнего, сохраняя беременность всевозможными способами, т.к. понимает, что после выскабливания полости матки каждая последующая беременность имеет неутешительный прогноз. 2-3 выскабливания неизбежно ведут к хроническому аутоиммунному эндометриту, лечить который не умеет в мире никто. Наиболее благоприятное развитие событий при состоявшемся выкидыше, подтвержденном УЗ-сканированием – принцип «руки прочь от матки», неполный выкидыш в течение 2 недель завершается в 71% самостоятельно [3]. Применение мифепристона с мизопростолом также потенциально более благоприятно, чем хирургический аборт.

«Борьба» акушера-гинеколога за выживание плода включает постельный режим, целесообразность которого давно отвергнута. Матка является «автономным» органом и благополучие плода зависит от ее здоровья или болезни (хронический воспалительный процесс, нарушения менструального цикла и т.д.).

Более того, госпитализация женщины в ЛПУ нарушает ее социализацию: дом – работа – дом, «выдергивает» ее из окружения семьи, и физиологическое состояние беременности превращается в болезнь. Находясь на больничной койке, пациентка вынужденно ограничивает себя в движении, что категорически противопоказано.

Активация внутрисосудистого свертывания крови (неизменно сопровождающая беременность и послеродовый период) в сочетании с антифосфолипидным синдромом, полиморфизмом генов гемостаза, экстрагенитальными заболеваниями: гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ожирением или курением неизменно приводит к тромбоэмболическим осложнениям, нередко фатальным. Наиболее опасный период – послеродовый, частота тромбозов 300-400 на 10 тысяч женщина-лет, как показало последнее десятилетие, не имеет средств лекарственной профилактики (гепарины, аспирин и др).

Уменьшить частоту ВТЭ возможно только двумя способами: ранняя активация после родов – через 4-6 часов и ранняя выписка через 18-24 часов. Матка после родов представляет «раневую» поверхность и длительное пребывание в акушерском стационаре создает все условия для обсеменения этой поверхности внутрибольничными антибиотико-резистентными инфектантами, увеличением послеродовой гнойно-септической заболеваемости. Однозначное мнение и у ведущих педиатров РФ – БЦЖ (фактор, ограничивающий раннюю выписку) желательно для младенца по окончании периода новорожденности и периода адаптации, т.е. через месяц. Введение БЦЖ через 14-28 дней пос-ле выписки не увеличивает заболеваемость детей туберкулезом [4] и может осуществляться в условиях детской поликлиники.

Учитывая, что доминирующей причиной невынашивания являются хромосомные аномалии, которые не поддаются терапии, задача врача бережно прер-вать беременность! Это достигается применением мифепристона и мизопростола, что также эффективно при неразвивающейся беременности [5].

Хотим обратить особое внимание на спонтанное невынашивание, прерывание первой в жизни беременности в первом триместре. Более 5 лет в наших клиниках мы не назначаем им гормонотерапию или же они сами, в силу различных обстоятельств, от нее отказываются. Число таких женщин колебалось по годам от 20 до 22% и суммарно составило около 2000 наблюдений. Регуляция стула (диета, слабительные), электросон, эндоназальный электрофорез, ГБО – вот весь арсенал. Итог: 96-98% сохраненных беременностей. Понятно, что это не результат лечения, а следствие гипердиагностики и снятие стресса [6].
Тема хронического (аутоиммунного) эндометрита для России чрезвычайно актуальна: до 30% первых беременностей прерываются искусственными абортами; самопроизвольные выкидыши, как правило, также сопровождаются выскабливанием матки. Отсутствие внедрения «медикаментозного аборта»,

реабилитационных мероприятий в сочетании с оксидативным стрессом реализуется в дальнейшем нарушением имплантации, невынашиванием, бесплодием. Поврежденный эндометрий никогда не станет полноценным плацентарным ложем. Беременность в этих условиях протекает на фоне первичной плацентарной недостаточности, избежать этого возможно лишь при назначении прогестинов, влияющих на соотношение Th1/Th2-лимфоцитов с увеличением содержания регуляторных цитокинов, блокирующих воспалительный эндометрит. Наиболее изученным препаратом на протяжении 30 лет является дидрогестерон [7]. Исследование на ИППП у таких пациенток и применение антибиотикотерапии не привело к улучшению перинатальных исходов и не рекомендуется [2].

Протективное действие прогестерона на развитие беременности бесспорно: от него зависит имплантация, рост и развитие эмбриона в эндометрии. Помимо устранения прогестеронового дефицита, он обеспечивает иммунную толерантность. Под влиянием прогестерона находятся Т-хелперные лимфоциты (CD4+). Т-клетки под влиянием прогестерона продуцируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ) [8], который ингибирует цитотоксичность NK-клеток. Т-хелперные лимфоциты делятся на Th1-продуцирующие провоспалительные цитокины (интерлейкин-2 – Il-2, TNF- α и др.), которые участвуют в клеточном иммунном ответе; Th2-лимфоциты продуцируют регуляторные цитокины (Il-4, Il-5, Il-6, Il-10 и др.) и стимулируют гуморальный иммунитет. Поэтому дидрогестерон также рекомендуется женщинам с привычной потерей беременности и аутоиммунными заболеваниями (антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит и др.) в предгравидарной подготовке за 3-6 месяцев и в первом триместре до 16-20 недель [9].

В России за последнее десятилетие значительно увеличился возраст первобеременных – до 27-28 лет. Как правило, это пациентки с многочисленными экстрагенитальными заболеваниями, требующие компенсации до предполагаемой беременности. Зачатие и ранние сроки гестации при высоких цифрах артериальной гипертензии неизбежно уменьшают вероятность благоприятных исходов, как для матери, так и для плода. И решать эти вопросы, обследовать и определять тактику ведения должны не акушеры-гинекологи в отделении патологии беременных или гинекологии, а терапевты, кардиологи и др. специалисты в профильных отделениях.

Что в перспективе?
Не ожидается уменьшение хромосомных аномалий, поэтому своевременное обследование у генетика, и, при обнаружении носительства хромосомных аберраций и других заболеваний, при которых гаметы неполноценны, рекомендации к использованию донорской яйцеклетки и донорской спермы позволяют семье иметь ребенка.
Несомненно, активное внедрение медикаментозного аборта и прерывания неразвивающейся беременности, аномального плода с помощью мифепристона позволяет сохранить полноценность эндомет-рия и в будущем надеяться на благополучные перинатальные исходы.

Применение прогестинов в группе риска (с целью восстановления баланса цитокинов, дидрогестерона при аутоиммунных заболеваниях и поврежденном эндометрии) является профилактикой ранних потерь и преждевременных родов [10]. Безнадежно устарела «постсоветская» система повышения квалификации медицинских работников и требует безотлагательных мер по модернизации. Необходимо внед-рять такие программы, которые бы стимулировали врача совершенствовать свои мануальные навыки и знания современных технологий диагностики и лечения. Теоретическую часть врач должен осваивать самостоятельно!

И к получению мануальных навыков на кафедрах, в медицинских центрах и т.д. должен быть допущен только после тестового контроля и достижения определенного уровня знаний. Такая система кредитов, когда врачу необходимо самостоятельно в течение 5 лет освоить по каждому разделу акушерства и гинекологии определенное количество часов, позволяющая продлить сертификат специалиста, более эффективна, что и внедрено в странах Америки, Европы, Азии.

Литература:

Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ/под ред. Александровой Г.А., Москва. -2013
Branch D.W., Gibson M., Robert M. Silver Recurrent Miscarriage N Engl J Med 2010; 363:1740-1747
Expectant management of spontaneous first-trimester miscarriage: prospective validation of the «2-week rule». Casikar I., et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Feb; 35(2):223-7
Башмакова Н.В. и соавт., БЦЖ и ранняя выписка: факты и аргументы// III международная конференция «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», г. Москва, 2013
Кукарская И.И., Неразвивающаяся беременность: перспективы медикаментозного прерывания // III международная конференция «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», г. Москва, 2013
Радзинский В.Е., Репродуктивная медицина // Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России», г. Сочи, 2013
Queisser-Luft A. Dydrogesterone use during pregnancy: Overview of birth defects reported since 1977, Early Human Development 85 (2009) 375–377
Miko E., Halasz M., Jericevic-Mulac B., Wicherek L., Arck P., Arató G., Skret Magierlo J., Rukavina D., Szekeres-Bartho J. Reprod Immunol.Progesterone-induced blocking factor (PIBF) and trophoblast invasiveness. 2011 Jun;90(1):50-7
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010
Соловьева А.В., Реальные и мнимые причины невынашивания//Общероссийский научно-практический семинар «репродуктивный потенциал России: Версии и контраверсии», Сочи, 2014




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика