ГЛАВНАЯ ЖУРНАЛЫ СОБЫТИЯ ИЗДАНИЯ КОНГРЕСС О НАС КОНТАКТЫ  

Генитальный эндометриоз. Оптимизация лечения патологии шейки матки у женщин
 
А. А. Суханова
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им.П. Л. Шупика,
Украина, Киев


Аннотация

Генитальный эндометриоз и патология шейки матки, требующая использования локальных деструктивных методов лечения, являются одними из наиболее часто встречаемых гинекологических заболеваний в качестве как самостоятельных нозоологических единиц, так и в сочетании.
Лечение патологии шейки матки с использованим физико-инструментальных методов, зачастую приводит к обострению течения эндометриоза, появлению новых очагов, ухудшению клинической симптоматики. С другой стороны при генитальном эндометриозе отмечается замедление репаративных процессов на шейке матки, увеличение частоты рецидивов и отдаленных осложнений.
Таким образом, возникает необходимость оптимизации лечения патологии шейки матки при генитальном эндометриозе. Перспективным представляется использование препаратов прогестинового ряда в непрерывном режиме.

Ключевые слова: патология шейки матки, генитальный эндометриоз, диеногест.

В настоящее время отмечается четкая тенденция к росту частоты генитального эндометриоза, который занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний [4, 12, 14]. Это заболевание постоянно прогрессирует, нарушает репродуктивную функцию и может в дальнейшем инвалидизировать женщину [1,6, 21].

Частота эндометриоза в общей популяции женщин репродуктивного возраста, по данным различных исследователей, варьирует от 12 до 50% [1, 3, 13]. Реже заболевание встречается у многорожавших (27%) женщин, чаще у бесплодных (30-40%), преимущественно в возрасте 40-44 лет [2, 20]. Часто сочетается с другими формами наружно-внутреннего эндометриоза.

Эндокринная зависимость эндометриоидных гетеротопий не вызывает сомнений и гормональная терапия стала обязательной составляющей лечения эндометриоидной болезни [11, 22]. Наличие в эндометриоидных разрастаниях рецепторов к прогестерону, эстрогенам и андрогенам объясняет клиническую эффективность гормональной терапии, направленной на снижение повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [7, 18].

При гиперпродукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрогенов, на фоне угнетения клеточного и активизации гуморального иммунитета клетки пролиферируют, образуя очаги субэпителиального эндометриоза. Травма слизистой оболочки шейки матки создает условия для имплантации эндометриальных клеток.

Наиболее часто субэпителиальный эндометриоз возникает после диатермохирургических манипуляций и встречается, по данным различных авторов, в 0,8–17,8% случаев [5, 10, 15, 19].

Кольпоскопически при субэпителиальном эндометриозе определяются темно-красные, ограниченные, возвышающиеся образования различной формы и величины на фоне МПЭ, призматического или метаплазированного эпителия. В лютеиновой фазе цикла могут быть менструальноподобные выделения из очагов эндометриоза [8, 16].

Гистологически имеют место железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация подлежащей соединительной ткани [2].
При цитологическом исследовании видно большое количество эритроцитов и сосочковидных групп, тканевых компактных фрагментов мелких железистых клеток эндометриального происхождения [9].

Проблема эффективного лечения эндометриоза является одной из самых актуальных в современной гинекологии. В настоящее время наряду со ставшими уже традиционными медикаментозными методами лечения эндометриоза, такими как использование синтетических прогестинов, агонистов и антагонистов гонадотропных гормонов, активно применяется и изучается использование контрацептивных гормонов [3, 5, 12, 17].

С 2011 года в Украине для лечения эндометриоза активно применяется микронизированный диеногест (Визан, «Байер Фарма АГ», Германия). Существует лишь одно показание к применению - это лечение эндометриоза у женщин с установленным диагнозом. Диеногест — производное нортестостерона с антиандрогенной активностью, которая составляет приблизительно 1/3 активности ципротерона ацетата. Диеногест связывается с рецепторами прогестерона в матке только с 10% относительного сродства прогестерона. Несмотря на низкую афинность к рецептору прогестерона, диеногест имеет сильный прогестогенный эффект in vivo.

После перорального приема диеногест быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация в сыворотке крови, составляющая 47 нг/мл, достигается примерно через 1,5 ч после однократного приема внутрь. Биодоступность составляет примерно 91%.

Диеногест cвязывается с альбумином плазмы и не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ) или кортикостероид-связывающим глобулином (КСГ). В свободном виде находится 10% общей концентрации в сыворотке крови, тогда как около 90% неспецифически связаны с сывороточным альбумином.

Диеногест почти полностью метаболизируется известными путями метаболизма стероидов, преимущественно с образованием эндокринологически неактивных метаболитов. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным ферментом, участвующим в метаболизме диеногеста, является CYP3A4. Метаболиты выводятся очень быстро, таким образом, преобладающей фракцией в плазме крови является неизмененный диеногест. Скорость метаболического клиренса (Cl/F) из сыворотки крови составляет 64 мл/мин.

Концентрация диеногеста в сыворотке крови снижается двухфазно. Период полувыведения в терминальной фазе составляет приблизительно 9-10 ч. После приема внутрь в дозе 0,1 мг/кг диеногест выводится в виде метаболитов, которые выделяются с мочой и фекалиями в соотношении примерно 3:1. Период полувыведения метаболитов при их экскреции с мочой составляет 14 ч. После приема внутрь приблизительно 86% полученной дозы выводится в течение 6 дней, причем основная часть выводится за первые 24 часа, преимущественно вместе с мочой.

Диеногест эффективен при лечении эндометриоза, уменьшая эндогенную продукцию эстрадиола и таким образом подавляя трофическое влияние эстрадиола на эндометрий. При непрерывном применении диеногест приводит к созданию гипоэстрогенной, гипергестагенной эндокринной среды, которая вызывает начальную децидуализацию тканей эндометрия с дальнейшей атрофией эндометриодных очагов. Дополнительные свойства, такие как иммунологические и антиангиогенные эффекты, вероятно, содействуют ингибиторному влиянию диеногеста на пролиферацию клеток.

Прием диеногеста можно начать в любой день менструального цикла. Принимать по 2 мг ежедневно приблизительно в одно и то же время, не делая перерыва в применении препарата. Диеногест следует принимать регулярно, независимо от менструального кровотечения.

При воздействии на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи и непосредственно на очаги эндометриоза преследуется цель – добиться их регресса. Известно, что под действием гормонов яичников происходят циклические изменения в эндометрии, а при отсутствии гормонов или недостаточном их количестве наблюдается атрофия слизистой оболочки матки. Это справедливо и для эктопического эндометрия, хотя в нем циклические изменения менее выражены [10, 11].

По данным разных авторов частота патологии шейки матки колеблется в пределах от 20,0% до 50,0% у женщин фертильного возраста [2, 10]. При этом доброкачественные процессы (фоновая патология) составляют более 80%, предраковая патология (дисплазия эпителия шейки матки) – 18-19%, рак и подозрение на рак – в пределах 1-2%.

Таким образом, генитальный эндометриоз и патология шейки матки занимают лидирующие позиции в структуре гинекологических заболеваний, снижают качество жизни, могут приводить к временной, а иногда и стойкой утрате трудоспособности у молодых женщин.

Вовлечение в патологический процесс нейроэндокринной, иммунной и других систем организма приводит к формированию патологической системы регуляции, нарушению менструальной, сексуальной и генеративной функций женского организма.

Поэтому на сегодняшний день остается весьма актуальной задача своевременной коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системах для профилактики прогрессирования генитального эндометриоза и улучшения результатов лечения патологии шейки матки.

Цель исследования: повышение эффективности лечения предраковых процессов шейки матки при их сочетании с генитальным эндометриозом у женщин фертильного возраста, профилактика осложнений при использовании деструктивных методов лечения патологии шейки матки.

Материал и методы исследования


Проводился ретроспективний анализ 286 историй болезни у пациенток с патологией шейки матки. В исследовании участвовали 32 женщины в возрасте от 25 до 45 лет, имеющие симптомы генитального эндометриоза и патологию шейки матки, требующую использования одного из методов хирургического лечения.
Пациентки не имели противопоказаний для использования прогестинов и не применяли гормональную контрацепцию в течение последних 3–х месяцев до включения в исследование.

Генитальный эндометриоз. Оптимизация  лечения патологии шейки матки у женщин


Результаты исследования


Ретроспективний анализ 286 историй болезни у пациенток с патологией шейки матки показал, что в 88 случаях (39%) имело место сочетание с генитальным эндометриозом. До 25 лет 12 пациенток (13,6%), 26-35 лет – 35 пациенток (39,8%), 36-50 лет – 41 пациентка (46,6%). В основной группе соответственно по возрастным категориям женщины распределились следующим образом: до 25 лет 4 пациентки (12,5%), 26-35 лет – 13 пациенток (40,6%), 36-50 лет – 15 пациенток (46,9%).

У пациенток группы сравнения применялись локальные деструктивные методы лечения патологии шейки матки при отсутствии медикаментозного лечения эндометриоза.

Генитальный эндометриоз. Оптимизация  лечения патологии шейки матки у женщин


В нашем исследовании мы применяли в непрерывном режиме диеногест 2 мг (Визан) в течение 6 месяцев. На фоне приема препарата проводилось лечение патологии шейки матки одним из деструктивных методов лечения с учетом показаний и противопоказаний.

Полная эпителизация шейки матки через 4-5 недель наблюдалась у 93,8% пациенток основной группы и у 87,5% пациенток группы сравнения, через 6-7 недель у 100% и 93,2% соответственно. Через 8 недель у 8 (9,1%) пациенток группы сравнения отмечено рецидив диспластического процесса на шейке матки.

Отдаленные результаты лечения (через 6 месяцев): очаги субэпителиального эндометриоза не выявлены у пациенток основной группы, эндометриоидные гетеротопии отмечены у 9 (10,2%) пациенток группы сравнения.

Выводы


Применение диеногеста 2 мг (Визан) в непрерывном режиме на протяжении 6 месяцев у пациенток с генитальными эндометриозом при лечении патологии шейки матки деструктивными методами показало высокую эффективность терапии как в качестве самостоятельного метода, так и в качестве противорецидивной послеоперационной терапии.

Отмечена хорошая переносимость лечения, купирование основных клинических симптомов генитального эндометриоза (исчезновение дисменореи, уменьшение менструальной кровопотери, снижение выраженности болевого синдрома), высокое качество эпителизации и отсутствие рецидивов заболевания при лечении патологии шейки матки, сочетанной с генитальным эндометриозом, одним из деструктивных методов.

Список литературы


Адамян Л.В., Кулаков В.И., Эндометриозы. - М.; Мед, 1998 – 320 с.
Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. Под ред. Коханевич Е.В. - М., - 2006, - С. 346-373.
Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. – С-Пб: ООО “ Издательство Н-Л “, - 2002 – С. 152.
Генітальний ендометріоз у жінок репродуктивного віку. Методичні рекомендації. МОЗ України. Академія медичних наук України. - К., - 2005, - С.33.
Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. - М: МИА. - 2008. – 176 с.
Здоров’я України. Медична газета №5/1, - 2007, - С.74-75.
Е.Ф.Кира, И.И. Ермолинский, А. И. Мелько. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лечения. РМЖ. - Том 6, - № 5, - 2004.
Русакевич П. С. Заболевания шейки матки.- Минск: Высшая школа, 2000. ¬- 367 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001, – С.410-434.
Сметник В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза. Consilium medicum – 2002, 4 (10): 8–12.
Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме. Гинекология – 2007, - Т.9, - №3, - с. 28-30.
American Family Pfysician, - 2006, - vol. 74, р. 594-600.
Allaire C.Endometriosis and infertility: a review. J Reprod Med - 2006; 51: 3: 164—168.
Campo S., Campo V., Benagiano G. Infertility and adenomyosis. Obstet Gynecol Int 2012; 78: 12: 956—960.
Katayama H., Katayama T., Uematsu K. et al.Effect of dienogest administration on angiogenesis and hemodynamics in a rat endometrial autograft model. Hum Reprod 2010; 25: 11: 2851—285
Laschke M.W, Giebels C., Menger M.D.Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis puzzle. Hum Reprod Update 2011; 17: 5: 628—636.
Moodley M; Moodley J; Chetty R; Herrington CS. The role of steroid contraceptive hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review. Int J Gynecol Cancer Mar-Apr 2003, 13(2) p103-10.
Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Oxford, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003.
Nuovo J., Melnikow J., Willan A.R., Chan B.K. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2000 Jan; 68(1): 25-33.
Rice V.M. Conventional medical therapies for endometriosis // Ann. N –Y. Acad. Sci.- 2002.- V.955 –P. 343-352.
Senapati S., Barnhart K.Managing endometriosis-associated infertility. Clin Obstet Gynecol 2011; 54: 4: 720—726.
Shimizu Y., Takeuchi T., Mita S. et al.Dienogest, a synthetic progestin, inhibits the proliferation of immortalized human endometrial epithelial cells with suppression of cyclin Dl gene expression. Mol Hum Reprod 2009; 15: 693—701.
The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (200) The investigation and management of endometriosis. Guideline July, 2000.


References


Adamyan L.V., Kulakov V.I., Endometriozyi. - M.; Med, 1998 – 320 s.
Aktualnyie voprosyi akusherstva, ginekologii i reproduktologii. Pod red. Kohanevich E.V. - M., - 2006, - S. 346-373.
Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Endometrioidnaya bolezn. – S-Pb: OOO “ Izdatelstvo N-L “, - 2002 – S. 152.
GenItalniy endometrIoz u zhInok reproduktivnogo vIku. MetodichnI rekomendatsIYi. MOZ UkraYini. AkademIya medichnih nauk UkraYini. - K., - 2005, - S.33.
Ischenko A.I., Kudrina E.A. Endometrioz: diagnostika i lechenie. - M: MIA. - 2008. – 176 s.
Zdorov’ya UkraYini. Medichna gazeta № 5/1, - 2007, - S.74-75.
E.F.Kira, I.I. Ermolinskiy, A. I. Melko. Endometrioidnaya bolezn. Sovremennyie printsipyi lecheniya. RMZh. - Tom 6, - № 5, - 2004.
Rusakevich P. S. Zabolevaniya sheyki matki.- Minsk: Vyisshaya shkola, 2000. ¬- 367 s.
Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Neoperativnaya ginekologiya: Rukovodstvo dlya vrachey. – M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2001, – S.410-434.
Smetnik V.P. Farmakoterapiya genitalnogo endometrioza. Consilium medicum – 2002, 4 (10): 8–12.
Tihomirov A.L., Oleynik Ch.G. Vozmozhnosti ispolzovaniya kombinirovannyih oralnyih kontratseptivov v prolongirovannom rezhime. Ginekologiya – 2007, - T.9, - №3, - s. 28-30.
American Family Pfysician, - 2006, - vol. 74, р. 594-600.
Allaire C.Endometriosis and infertility: a review. J Reprod Med - 2006; 51: 3: 164—168.
Campo S., Campo V., Benagiano G. Infertility and adenomyosis. Obstet Gynecol Int 2012; 78: 12: 956—960.
Katayama H., Katayama T., Uematsu K. et al.Effect of dienogest administration on angiogenesis and hemodynamics in a rat endometrial autograft model. Hum Reprod 2010; 25: 11: 2851—285
Laschke M.W, Giebels C., Menger M.D.Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis puzzle. Hum Reprod Update 2011; 17: 5: 628—636.
Moodley M; Moodley J; Chetty R; Herrington CS. The role of steroid contraceptive hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review. Int J Gynecol Cancer Mar-Apr 2003, 13(2) p103-10.
Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Oxford, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003.
Nuovo J., Melnikow J., Willan A.R., Chan B.K. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2000 Jan; 68(1): 25-33.
Rice V.M. Conventional medical therapies for endometriosis // Ann. N –Y. Acad. Sci.- 2002.- V.955 –P. 343-352.
Senapati S., Barnhart K.Managing endometriosis-associated infertility. Clin Obstet Gynecol 2011; 54: 4: 720—726.
Shimizu Y., Takeuchi T., Mita S. et al.Dienogest, a synthetic progestin, inhibits the proliferation of immortalized human endometrial epithelial cells with suppression of cyclin Dl gene expression. Mol Hum Reprod 2009; 15: 693—701.
The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (200) The investigation and management of endometriosis. Guideline July, 2000


Түйіндеме

Жыныс эндрометризы. Әйелдердегі жатыр
мойнының патологиясын емдеуін оңтайландыру.
А. А. Суханова

НМАПО П. Л. Шупик атындағы акушерлік, гинекологиялық және ұрпақ өрбіту кафедрасы.
Украина, Киев


Жергілікті деструктивті емдеуді қолдануды талап ететін эндометриоз, жатыр мойнының патологиясы, оқшау бірлік , нозоологиялық немесе аралас ең көп тараған гинекологиялық ауруларды бірі болып табылады.
Физикалық және аспаптық әдістерді қолдана отырып жатыр мойнының патологиясын емдеу жиі клиникалық белгілері нашарлауына, эндометриоздың асқынуы және жаңадан зақымдануы көрінісін әкеледі. Жыныс эндометриозы өзге де жағынан қайталануына және ұзақ мерзімді асқынулар жиілігінің баяулауы, жатыр мойны репаративті процестердің артуы белгіленген.
Осылайша, жыныс эндометриозы жатыр мойнының патологиясын емдеуін оңтайландыру қажеттілігі бар. Келешектегі үздіксіз режимде прогестина препаратын бірқатар пайдалану болып табылады.

Түйін сөздер: Жатыр мойнының патологиясы, жыныс эндометриозы, диеногест.

Summary

Genital endometriosis. Optimizing treatment of cervical pathology in women
A. A. Suhanova

Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive NMAPE im. P. L. Shupika,
Ukraine, Kiev


Endometriosis and uterine cervix pathology, requiring the use of local destructive therapies are among the most common gynecological diseases, both as stand-alone pathology, or in combination.
Treatment of cervical pathology with the use of physical and instumental methods often leads to exacerbation of endometriosis, the appearance of new lesions, worsening of clinical symptoms. On the other hand with genital endometriosis marked slowing of reparative processes in the cervix, increasing the frequency of relapses and long-term complications. Thus, there is a need to optimize the treatment of cervical pathology with genital endometriosis. Promising is the use of a number of drugs progestin in a continuous mode.

Key words: pathology of the cervix, genital endometriosis, dienogest.




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  .  
 

Copyright (C) Репродуктивная медицина. Научно-практический журнал
г. Алматы, Алмалинский район, ул. Байтурсынова 79.
Тел.: +7 (727) 250 00 11, skype: medmedia.kz, e-mail: info@medmedia.kz
   
 
Яндекс.Метрика