ВРТ и репродуктивные маркеры

                                                     Введение
Проблема диагностики и лечения бесплодия остается актуальной, несмотря на существенные успехи репродуктивной медицины. Вместе с тем, частота применения ВРТ продолжает оставаться низкой.
 Это связано с недостаточной осведомленностью населения об эффективности лечения бесплодия с помощью ВРТ, а так же финансовыми факторами.
Анализируя успешность ВРТ-технологий, нами применены известные маркеры репродукции: Антимюллеров  гормон (АМГ, ингибирующая субстанция Мюллера), который относится к семейству белков трансформирующего фактора роста бета (ТGFb), был известен много лет как важный белок, вовлеченный в половую дифференцировку в ранний эмбриональный период .
У женщин АМГ вырабатывается гранулезными клетками ранних развивающихся фолликулов и способен ингибировать инициирование роста примордиальных фолликулов и ФСГ-индуцированных фолликулов. Фолликулы диаметром 5-8 мм вносят наибольший вклад в уровень АМГ в плазме крови, по первым оценкам, 60% концентрации АМГ [1].
Так как АМГ экспрессируется на протяжении фолликулогенеза от стадии первичных фолликулов до стадии антральных, используется сывороточный уровень  АМГ (сАМГ отражает как количество, так и качество фолликулов, и, таким образом, может быть маркером овариального резерва (ОВР) в репродуктивной функции женщины)[1]. Измерение  АМГ дает возможность оценить реальный ОВР женщины. АМГ является измеримым показателем от рождения до перименопаузы с пиком в середине 20-ти лет.     
АМГ обязателен в протоколе исследования  в ВРТ, его количественное содержание определяет  не только снижение овариального резерва в позднем возрасте, но и риск  гиперответа на стимуляцию яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Его уровень заметно повышается при СПКЯ и может иметь диагностическое значение при этом заболевании. АМГ начал использоваться в клинической практике ВРТ в связи с плохим ответом яичников с 1993 г.  АМГ ингибирует фолликулогенез всей когорты фолликул (кроме доминантного) за счет  снижения чувствительности фолликулостимулирующего гормона, и может приводить к ановуляции при (СПКЯ) при котором уровень АМГ, как правило, повышен.
По литературным данным известно, что АМГ является маркером овариального резерва только среди женщин 25-ти  лет и старше [1]. Уровень АМГ снижается с возрастом, поэтому его  содержание в крови важно для овариального резерва (ОВР).
   Низкий уровень АМГ связан с результатами ВРТ, и женщины с низким с АМГ меньше 1,5  нг/мл  имеют средний  ответ на стимуляцию суперовуляции. Аналогично, пациентам со сниженным ОВР, выверенным по повышенному  уровню (ФСГ). В связи с этим, женщина, которая подвергается процедурам циклов ВРТ и имеет низкий уровень  АМГ, может рассматриваться в группе риска, с прогнозом плохого ответа, независимо от уровня ФСГ и должна быть проинформирована о высокой вероятности  отмены стимуляции суперовуляции в цикле ВРТ. Для женщин старше 40 лет, в первом цикле ВРТ (японская популяция) для прогноза плохого ответа яичников (-3 полученных ооцитов) оптимальный уровень cut-off АМГ составляет 1,0 нг\мл [1].
Маркерами  репродукции кроме АМГ, являются также:                                                           Лютенизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий  гормон (ФСГ),                                           возраст женщины. Выведен  индекс овариального ответа (ИОО = АМГ+КАФ/Возраст пациентки) как показатель для  прогнозирования ответа на стимуляцию суперовуляции [1].

                                            Материалы и методы
Проведен  анализ репрезентативной выборки протоколов  ВРТ в  клинике «Семейный врач и Со», отделение ВРТ, 63 пациентки с бесплодием, в возрасте  от 25 до 45лет (39,8_+ 3,5 лет), длительность бесплодия 6,5 _+ 3,5 лет, первичное бесплодие —  у 71,4% женщин, вторичное бесплодие  у 69,9% женщин,  нарушение менструального цикла по типу опсоменореи наблюдалось у 15,8% женщин, индекс массы тела был в норме у 67% женщин, ожирение диагностировано в 37 %  случаев. Мультифолликулярные яичники с синдромом СПКЯ определены по УЗИ у 2%  обследуемых пациенток. Сниженный овариальный резерв имел место у 15 пациенток, и составил 10,8 %.  Пациентки были разделены на две группы, первую составили женщины в возрасте от 25 до 35 лет, вторую  группу женщины от 35 до 45 лет.

Таблица 1 — Средний уровень показателей в двух группах

Группа.	АМГ	ФСГ	ЛГ
25-35 лет	2,7 нг/мл	6,9 нмоль/мл	5,9 нмоль/мл
35-45 лет	1,3 нг/мл	10,2 нмоль/мл	9,8 нмоль/мл

Таблица 2 — Показатели ИОО и живорождения в двух группах.

Группа	ИОО	Живорождение (Home baby)
25-35 лет	3,01 у.е.	26%
35-45 лет	1,37 у.е.	3%

                                              
Пациентки были разделены на две группы, первую составили женщины в возрасте от 25 до 35 лет, вторую группу женщины от 35 до 45 лет.

 Из общего количества пациенток трубный фактор был у 30%  женщин, сочетанный  у 57,5 %, другие факторы составили 28 % (среди них эндометриоз, синдром поликистозных яичников, частые оперативные вмешательства на матку). Донация ооцитов и эмбрионов составила 32%.
Спермограмма супругов была в пределах допустимой нормы. Критериями оценки овариального резерва, как маркеров репродукции пациенток являлись показатели АМГ, ФСГ, ЛГ и индекс овариального ответа (ИОО).
Проведен анализ АМГ и индекса овариального резерва, в возрастных категориях  двух групп. Суперовуляция проводилась по короткому протоколу с использованием как мочепаузальных так и рекомбинантных гонадотропинов (РФСГ), с использовались (ГнРг) триггер овуляции 10.000 МЕ прегнил. Эмбриологический протокол: проводилось культивирование эмбрионов до 5-го дня, которые потом переносились пациенткам в количестве одной бластоцисты хорошего качества (оценка по Гарднеру).

                                          Результаты исследования
Средний уровень AMГ у женщин в возрасте от 25 до  35 лет составляет 2,7 нг/мл, а процент живорождений составил 26%. В группе женщин старшего возраста (35-45 лет) уровень АМГ снизился до 1,3 нг/мл, а процент живорождения составил 3%, что согласуется с литературными данными, что этот показатель являлся наиболее надежным предиктором «бедного» ответа яичников в циклах IVF (чувствительность 80% и специфичность 85%), отражающим величину овариального резерва.
  Уровень AMГ< 1.0 нг/мл указывает на сниженный овариальный резерв, особенно, в сочетании с низким количеством антральных фолликулов (< 8-10).
Было показано, что АМГ предсказывает многоплоидную беременность в циклах у женщин старше

34 лет с переносом больше одного эмбриона.

Обследовано 63 женщины, разделенных на две группы по возрастам. Первая группа от 25 до 35 лет (средний возраст 32 года) и вторая группа от 35 до 45 лет (средний возраст 39 лет).

Показатель АМГ внутри второй группы составил 1,3 нг/мл.

Показатель АМГ внутри первой группы составил 2,7 нг/мл.

Процент живорождений в I группе (средний возраст 32 года) составил 26%, во II группе (средний возраст 39 лет) процент живорождений составил 3%.

                                     

Выводы и обсуждение 
AMГ — относительно новый и чувствительный параметр для определения овариального резерва в отличие от других эндокринных показателей, поскольку его величина не зависит от менструального цикла, поэтому он является основным маркером репродукции [2].
Уровень AMГ надежно отражает величину овариального резерва, поскольку гормон продуцируется непосредственно гранулезными клетками фолликулов, коррелирует с числом антральных фолликулов и не зависит от менструального цикла [3].
В комбинации АМГ с маркером индекса овариального ответа можно прогнозировать ответ яичников на стимуляцию.  Наряду с АМГ, индекс овариального ответа может использоваться как показатель исходного лечения при ВРТ.
У женщин с ожирением в позднем репродуктивном возрасте уровни AMГ ≈ на 65 % ниже по сравнению с женщинами с нормальным весом. Повышенные же уровни AMГ выявляются у женщин с синдромом поликистозных яичников и коррелируют с повышением риска гиперстимуляции яичников у таких пациенток.

—  На основании полученных данных , которые согласуются с исследованиями других авторов, АМГ, ИОО и возраст являются основными критериями живорождения и должны учитываться в протоколах стимуляции ВРТ, как основные маркеры репродукции.
—  Женщины имеют успешный исход ВРТ, когда уровни показателей АМГ выше: женщины с уровнем АМГ выше 2,7 нг/мл имеют самую высокую частоту живорождений.
—  Исследования АМГ в комбинации с ИОО дают хороший прогноз в схемах стимуляции яичников как цена/качество, и могут быть использованы для контроля выбора медикаментов и модуляции дозы в каждом конкретном случае персонально.
—  Эффект успешного прогноза ВРТ снижается при превышении АМГ выше 5 нг/мл уменьшая процент живорождения. В первой группе частота живорождений составила 9 живорождений на 34 цикла, во второй группе 1 живорождение на 29 циклов

Список литературы

1. БиоХимМак «Маркеры репродукции» ; «Использование АМГ во вспомогательных технологиях», «Связь АМГ с возрастом».
2. Cook CL, Siow Y, Taylor S, et al. «Serum Mullerian inhibiting substance levels during normal menstrual cycles». Fertil Steril 2002; 73(4):859-861.
3. Nelson SM et al. «Anti-Mullerian hormone based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception». Human Reproduction 2009; 1: 1-9

4. Денисова В.М., Исакова Э.В., Корсак В.С. Подходы к поддержке лютеиновой фазы в программах ВРТ (обзор литературы)// Репродуктивная медицина . –  2018. –  № 1(34). –  С. 48–53. – С.12-22.

5. Нигматова Н. П., Абдильманова Б.Ж., Кажибеков К.Б., Калдарбекова Б. Б., Локшин В.Н.
Новые возможности в сфере ВРТ// Репродуктивная медицина . –  2018. –  № 3(36). –  С. 15–20.

6.  Фельдберг Д. Тайна и важность поддержки лютеиновой фазы во вспомогательной репродуктивной технологии // Репродуктивная медицина . –  2018. –  № 4(37). –  С. 29–30.

References

1. BioHimMak «Markeryi reproduktsii» ; «Ispolzovanie AMG vo vspomogatelnyih tehnologiyah», «Svyaz AMG s vozrastom».

2. Cook CL, Siow Y, Taylor S, et al. «Serum Mullerian inhibiting substance levels during normal menstrual cycles». Fertil Steril 2002; 73(4):859-861.

3. Nelson SM et al. «Anti-Mullerian hormone based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception». Human Reproduction 2009; 1: 1-9

4. Denisova V.M., Isakova E.V., Korsak V.S. Podhodyi k podderzhke lyuteinovoy fazyi v programmah VRT (obzor literaturyi)// Reproduktivnaya meditsina . – 2018. – # 1(34). – S. 48–53. – S.12-22.

5. Nigmatova N. P., Abdilmanova B.Zh., Kazhibekov K.B., Kaldarbekova B. B., Lokshin V.N.

Novyie vozmozhnosti v sfere VRT// Reproduktivnaya meditsina . – 2018. – # 3(36). – S. 15–20.

6. Feldberg D. Tayna i vazhnost podderzhki lyuteinovoy fazyi vo vspomogatelnoy reproduktivnoy tehnologii // Reproduktivnaya meditsina . – 2018. – # 4(37). – S. 29–30.