КИСТЫ ЯИЧНИКОВ В ПРОГРАММАХ ЭКО И ПЭ В ПРОТОКОЛАХ С АГ-РГ

Частота встречаемости доброкачественных образований яичников в популяции за последние 10 лет увеличилась до 25%. При этом, 70,9 % всех случаев доброкачественных образований составляют ретенционные кисты яичников (эндометриоидные и функциональные: фолликулярные и кисты желтого тела). Среди всех оперированных кист и кистом на долю эндометриоидных кист приходится до 14% [1,4,6]. Функциональные кисты яичников являются опухолевидными образованиями со скоплением жидкостного содержимого в предсуществующих полостях и отсутствием гистологической капсулы, способной к пролиферативному росту. Наиболее часто возникают на фоне хронического воспалительного процесса и обусловлены нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичников [1,2,5].

При стимуляции овуляции в лечении женского бесплодия могут формироваться фолликулярные кисты за счет высокой нагрузки эстрогенами, в программах ВРТ – в длинных протоколах на фоне введения АГ-РГ [3,9]. Возникновение кист яичников на фоне АГ-РГ обусловлено двухфазностью их действия: первая фаза – активации, продолжительность ее около 10-14 дней, вторая фаза – десенситизации, наступает через 15-19 дней от момента введения АГ-РГ [7,8,10].

Бесплодие у пациенток с доброкачественными образованиями яичников достигает 41% [7,10,11,16]. Несмотря на большое количество исследований по доброкачественным образованиям яичников, на сегодняшний день остаются недостаточно изученными вопросы: частота встречаемости кист яичников (функциональных и эндометриоидных, в том числе, оперированных в анамнезе) у пациенток с бесплодием в программах ЭКО и ПЭ, особенности ССО и эмбриологические аспекты этих программ.

Дискутабельным остается вопрос о выборе оптимальной врачебной тактики при возникновении функциональных кист яичников в программах ЭКО и ПЭ: произвести трансвагинальную аспирацию содержимого кисты или ввести повторные дозы АГ-РГ, или отменить программу ВРТ [12,14,17,19]. Одни авторы считают, что выбранная тактика никак не влияет на исходы программ ЭКО и ПЭ, другие – что консервативное ведение (повторное введение АГ-РГ) повышает результативность программ ВРТ, третьи – отдают предпочтение оперативной тактике ведения [6,13,15,18].

Цель исследования
Изучить частоту встречаемости кист яичников (в анамнезе и при ССО) у пациенток с бесплодием в программах ЭКО и ПЭ, а также состояние их овариального резерва, особенности протоколов ССО, эмбриологические аспекты и исходы проведенных программ ВРТ.

Материалы и методы
На первом этапе для определения частоты встречаемости кист яичников в анамнезе у пациенток с бесплодием в программах ВРТ проведено ретроспективное когортное исследование 453 протоколов ЭКО и ПЭ.
На втором этапе провели проспективное сравнительное исследование 247 программ ЭКО и ПЭ. Изучали особенности стимуляции суперовуляции яичников, эмбриологических аспектов и исходов программ ВРТ. Также изу-чали особенности программ в зависимости от выбранной тактики ведения при возникновении кист яичников на этапе десенситизации гипофиза в протоколах с АГ-РГ.

При проспективном исследовании были выделены три группы пациенток:
1 группа (n=122)
Критерии включения: оперативное лечение по поводу односторонних образований яичников в анамнезе (с гистологической верификацией диагноза), бесплодие женского генеза.
• 1А — функциональные кисты яичников – 38% (n=46)
• 1B — эндометриоидные кисты яичников – 62% (n=76)
2 группа (n=68)
Критерии включения: отсутствие оперативного вмешательства на яичниках в анамнезе, женский фактор бесплодия, возникновение функциональных кист в программах ЭКО и ПЭ.
Из них консервативное лечение функциональных кист яичников в анамнезе у 47% (n=32).
• 2А – оперативная тактика (трансвагинальная пункция кисты с последующим цитологическим исследованием полученного аспирата) — 40% (n=27).
• 2В – консервативная тактика (повторное введение АГ – РГ) 60% (n=41).
3 группа – контроль (n=57) .
Критерии включения: пациентки с бесплодием изолированного трубного генеза, отсутствие оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе и отсутствие функциональных кист в анамнезе и в протоколе ССО.

Результаты
Проведенный ретроспективный анализ на первом этапе исследования показал, что частота встречаемости кист яичников в анамнезе у пациенток, страдающих бесплодием и проходящих программу ЭКО и ПЭ, составила 27%. При этом доля эндометриоидных кист составила 62 %, функциональных – 38% .
На этапе проспективного исследования, при оценке овариального резерва (АМГ, ФСГ, число антральных фолликулов) выяснили, что у пациенток с кистами яичников в анамнезе (1 группа) овариальный резерв ниже, чем в группе контроля, при этом минимальное значение показателей – у пациенток, оперированных по поводу эндометриоидных кист (табл.1).
При изучении особенностей стимуляции суперовуляции (рис.1) выяснили, что максимальные дозы ГТ потребовались у пациенток, оперированных в анамнезе по поводу эндометриоидных кист (группа 1 В).
При сравнительном анализе эмбриологических аспектов у пациенток первой и третьей групп, оценка качества полученных ооцитов проводилась по кумулюс-ооцитарному комплексу, а качества эмбрионов по шкале

Grade до 4 суток культивирования и по Gardner на 5 сутки культивирования (табл.2).
Оценивая полученные эмбрионы у пациенток сравниваемых групп, выяснилось, что достоверно меньшее количество эмбрионов удовлетворительного качества на 3 и 5 сутки культивирования в группе 1В (рис.2).
Частота наступления беременности также была ниже в группе пациенток с односторонними эндометриоидными кистами яичников в анамнезе – группа 1В (рис.3).

Изучая особенности программ стимуляции суперовуляции у пациенток с функциональными кистами яичников в программах ЭКО и ПЭ и различной тактикой их ведения (аспирации содержимого кисты или повторное введение АГ-РГ) значимой разницы в дозировке ГТ, количестве и качестве полученных эмбрионов, частоте наступления беременности выявлено не было (табл.3, рис. 4,5).

Однако при оценке медико-экономических аспектов программ ВРТ, в группе пациенток с повторным введением АГ-РГ затрачено как минимум в два раза больше средств (рис. 6).

Обсуждение
Кисты яичников – часто встречающаяся патология у пациенток, страдающих бесплодием. По полученным нами данным, частота доброкачественных образований яичников составляет 27%. На долю эндометриоидных кист приходится 62%. При этом, наружный перитонеальный эндометриоз с формированием кист яичников отрицательно влияет на исходы программ ЭКО и ПЭ даже после оперативного удаления этих кист.

В проведенном исследовании мы выяснили, что кисты яичников в программах ВРТ встречаются в 28% случаев. Врачебная тактика при возникновении кист в протоколах ЭКО и ПЭ остается дискутабельной и сегодня. Более ранние источники литературы свидетельствуют о выборе выжидательной (консервативной) тактики ведения пациенток с формированием кист яичников на этапе десенситизации гипофиза [12,19]. По данным последних публикаций, возможна и оперативная тактика ведения (трансвагинальная пункция кисты с аспирацией ее содержимого) [11,13,17].
На сегодняшний день в Российской Федерации большинство программ ЭКО и ПЭ выполняют за счет средств бюджета МЗ или за счет средств ОМС. С 2015 года все протоколы

ВРТ будут проводиться за счет средств ОМС. Учитывая требования к ведению этих программ, а именно: сроки проведения, количество используемых препаратов и исходы программ – появилась необходимость сократить сроки лечения, не снизив при этом качество исходов программ ЭКО и ПЭ. Исходя из этого, на основании полученных нами данных, следует сделать вывод о том, что выбор оперативной тактики ведения на этапе десенситизации гипофиза АГ-РГ позволяет сократить сроки проведения протокола ВРТ и получить благоприятные исходы этих программ.

Литература:

Адамян Л.В., Бургова E.H., Сонова М.М. и др. // Проблемы репродукции. 2008. — Т. 14, № 4, с. 6-9
Азиев О.В., Прохоренко Е.В. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. — Т. 8, № 4, с. 55-61
Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А. // Журнал Акушерства и женских болезней. 2009. — Т. LVIII, В. 3, с. 75-85
Григорьева Е.Е., Казарян P.A. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2007, с. 372-373
Ковалева Ю.В. // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». — Москва, 2009, с. 280-281
Краснопольская К. В., Горский С.Л., Митюшина Н.Г. и др. // Российский: вестник акушера-гинеколога. 2009: — Т. 9, № Г., с. 53-56
Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г., Халшов Р.З. // Материалы IX всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2007, с. 436
Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А., Краснопольская К.В. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. Т. 8: №4
Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.Л., Тетелютина Ф.К. и др. //Медицинский альманах. 2010. — № 3 (12)., с. 83-86
Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Халгтов Р.З., и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2010, с. 505-506
Chae H.S., C.H. Rheu// BMC Research Notes. – 2013. – 6:319
Feldberg D. et al. // Journal of in Vitro Fertilization and Embryo Transfer. – 1988, vol.5, 6. pp. 372-375
Firouzabadi R.D., Sekhavat L., Javerdani M. //Gynecology and Obstetrics.-2010.-vol.281, 3.-pp. 545-549
Griesinger G., Felberbaum R, Diedrich K. // Human Reproduction. 2005. — Vol. 20, № 9. — P. 2373-2375
Kalebic N., Harrison С., Bunting L. et al. // Abstracts of the 26th Annual Meeting of ESHRE. Rome, Italy, 27 June — 30 June, 2010. — P. 149
Kawaguchi T. et al. // BMC Research Notes. – 2013. – 6:408
Kumbak B., Kahraman S. // Gynecology and Obstetrics. – 2009. – vol.279, 6. – pp. 875-880
Nnoaham K.E., Sivananthan S., Hummelshoj L. et al. // Abstracts of the 26th Annual Meeting of ESHRE. Rome, Italy, 27 June — 30 June, 2010.-P. 19
Silverberg K.M., Olive D.L., Schenken R.S. //Journal of in Vitro Fertilization and Embryo Transfer. – 1990. – vol.7. – 3. – pp.153-156