Достижения ЭКО в обеспечении эффективного зачатия за последнее десятилетие впечатляет, в тоже время, необходимо признать, что ситуация, связанная как с ведением беременности после успешного искусственного оплодотворения, так и с выбором оптимальных методов родоразрешения остается далеко не идеальной. Особую озабоченность вызывает очень высокая частота операции кесарева сечения, которая приближается к 70-80% (4) или даже составляет 100% (2).
Абдоминальное родоразрешение потенциально всегда более опасно для состояния здоровья матери, чем родоразрешение через естественные родовые пути (1). В связи со сложившейся ситуацией, многие специалисты рекомендуют искать подходы к вагинальным родам у беременных после ЭКО.
Цель исследования: определение частоты вагинальных родов после ЭКО. Изучение особенностей течения гестационного периода, родов, показателя перинатальной смертности (ПНС) у женщин после ЭКО, родоразрешенных через естественные родовые пути
Материалы исследования: учетно-отчетная документация перинатального центра г. Алматы за период 2007-2012 гг. Проанализировано 116 случаев родов через естественные родовые пути после ЭКО.
Результаты исследования и их обсуждение:
В г. Алматы беременные после ЭКО до 34 недель беременности на родоразрешение госпитализируются в городской перинатальный центр (ПНЦ), если имеются осложнения гестационного периода, то поступление осуществляется во все сроки беременности. Частота родов после ЭКО в ПНЦ колебалась, наименьший показатель зарегистрирован в 2010 г. – 1,5%, наибольший в 2012 г. – 1,9%. По г. Алматы отмечен рост данного показателя от 0,3% до 0,6% (таблица №1).
Таблица №1. Частота родов после ЭКО по г. Алматы и ПНЦ за период 2007-2012 гг.
Показатель/год | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 |
Частота по
ПНЦ, % |
1,8 | 1,8 | 1,9 | 1,5 | 1,8 | 1,9 |
Частота по
г. Алматы, % |
0,3 | 0,5 | 0,5 | 0,4 | 0,5 | 0,6 |
Способ оплодотворения теоретически никак не влияет на течение родов, но ЭКО, проведенное у женщин после многолетнего бесплодия, особенно, если это не первая попытка, является относительным показанием для проведения операции кесарева сечения. При осложнениях со стороны матери и плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения. Только незначительное количество беременных родоразрешаются через естественные родовые пути. Частота вагинальных родов в ПНЦ за период 2007-2012 гг. колебалась от 9,3% до 17,9% (таблица №2). Таким образом, за период 2007-2012 гг. частота оперативного родоразрешения после ЭКО составила 85,0%.
Таблица №2. Частота вагинальных родов после ЭКО по ПНЦ за период 2007-2012 гг.
Показатель/год | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 |
Частота по
ПНЦ, % |
16,9 | 16,0 | 15,9 | 9,3 | 15,0 | 17,0 |
Средний возраст беременных после ЭКО, родоразрешенных через естественные родовые пути составил 32,1+1,7 года. Наибольший удельный вес составили беременные возрастной группы от 31 до 35 лет-43,1% (таблица №3).
Таблица №3. Распределение беременных, родивших через естественные родовые пути после ЭКО, по возрасту (2007-2012 гг., ПНЦ)
Возраст беременных, лет | ||||||
20-25 | 26-30 | 31-35 | 36-40 | 41-45 | Всего | |
Кол-во,
абс. число |
11 | 31 | 50 | 19 | 5 | 116 |
Частота, % | 9,5 | 26,7 | 43,1 | 17,2 | 3,5 | 100,0 |
Частота экстрагенитальной патологии в изучаемой группе высокая, на одну беременную пришлось 2,3 заболевания. Отмечается высокий уровень носительства цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса, токсоплазмоза, хламидиоза, уреаплазмоза – 56,0%. Хронический пиелонефрит, анемия легкой степени, эндемический зоб, ожирение выявлено соответственно у 31,0%, 62,0%, 12,9%, 6,0% беременных. Артериальная гипертензия, хронический гастрит, холецистит, частые инфекционные заболевания встречались с частотой от 2,0% до 5,0%. В изучаемой группе частота первичного, вторичного бесплодия соответственно составила 26,7% и 73,3%. Отмечается высокий уровень гинекологических заболеваний. Медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внематочная беременность имели место в анамнезе соответственно у 4,4%, 11,2%, 8,6%, 12,1% беременных. Среди беременных после ЭКО, родоразрешенных через естественные родовые пути, частота в анамнезе хронического воспаления придатков матки составила 12,1%, миомы – 6,0%, эндометриоза – 3,5%. Общее количество рожденных новорожденных составило 136, так как у 20 беременных была диагностирована двойня. Частота многоплодия в изучаемой группе составила 17,2%. Течение беременности осложнилось маловодием и многоводием в 11,2%, внутриутробной задержкой развития плода – 7,8%, низкой плацентацией в 3,4% случаев. Частота преэклампсии легкой степени составила 14,7%. При преэклампсии тяжелой степени вопрос решался в пользу оперативного родоразрешения.
Как видно из представленной таблицы №4, в 56,9% случаев были беременные в сроке 38 и более недель. В сроке 22-27 недель родоразрешено 5 беременных, что составило 4,3%. При данном сроке гестации в 4 случаях были двойни, родилось 9 новорожденных, пять их них умерло антенатально, четыре в раннем неонатальном периоде.
Таблица №4. Сроки родоразрешения беременных, родивших через естественные родовые пути после ЭКО (2007-2012 гг., ПНЦ)
Сроки родоразрешения (нед.) | |||||
22-27 | 28-35 | 36-37 | 38 -41 | Всего | |
Кол-во,
абс. число |
5 | 24 | 21 | 66 | 116 |
Частота, % | 4,3 | 20,7 | 18,1 | 56,9 | 100,0 |
Масса 2500,0 г и более зарегистрирована у 61,8% новорожденных, 7 из них (5,1%), родились крупными (таблица №5).
Таблица №5. Распределение новорожденных, родившихся через естественные родовые пути по массе (2007-2012 гг., ПНЦ)
Масса новорожденных (г) | ||||||
500,0-
999,0 |
1000,0-
2499,0 |
2500,0-
3499,0 |
3500,0-
3999,0 |
4000,0 и
более |
Всего | |
Кол-во,
абс. число |
9 | 43 | 50 | 27 | 7 | 136 |
Удельный
вес, % |
6,6 | 31,6 | 36,8 | 19,9 | 5,1 | 100,0 |
В удовлетворительном состоянии родилось 106 новорожденных, в асфиксии тяжелой степени – 6, что соответственно составило 77,8% и 4,4%. При доношенных сроках беременности случаев рождения детей в асфиксии не было. Представляют интерес показатели ранней неонатальной смертности (РНС), мертворождаемости и перинатальной смертности (ПНС) среди беременных, родоразрешенных вагинально.
Таблица №6. Показатели РНС, мертворождаемости, ПНС среди беременных после ЭКО, родивших через естественные родовые пути (2007-2012 гг., ПНЦ)
Кол-во случаев,
абс. число |
Масса новорожденных (г) | Всего
|
Показатель, % | ||
500,0 – 999,0 | 1000,0 – 2499,0 | 2500,0
и более |
|||
РНС | 4 | 2 | 6 | 44,1 | |
мертворожденные | 5 | 5 | 36,8 | ||
ПНС | 9 | 2 | 11 | 80,9 |
Показатель ПНС составил 80,9% в большей степени за счет РНС в группе новорожденных с чрезвычайно и низкой массой тела. Случаи мертворождаемости зарегистрированы только среди новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела. Среди доношенных новорожденных перинатальных потерь не было. В родах в 10 случаях, что составило 8,6%, было диагностировано тазовое предлежание второго плода. В двух случаях ранний послеродовый период осложнился гипо-атоническим кровотечением, безэффективность консервативных методов лечения в одном из них, послужила причиной проведения экстирпации матки.
Выводы. Частота вагинальных родов после ЭКО в ПНЦ остается на низком уровне. За период 2007-2012 гг. частота оперативного родоразрешения после ЭКО составила 85,0%. Вопрос решается в пользу оперативного родоразрешения с учетом отягощенного гинекологического и соматического анамнеза этих пациенток, их возрастом и длительностью бесплодия, а также материальной затратностью лечения, пропорциональной количеству выполненных попыток ЭКО. В тоже время, результаты родов через естественные пути, показали, что, несмотря на перечисленные факторы, вагинальное родоразрешение с хорошими результатами возможно. Среди доношенных новорожденных перинатальных потерь не было. Показатель ПНС составил 80,9% в большей степени за счет РНС в группе новорожденных с чрезвычайно низкой и низкой массой тела. Случаи мертворождаемости зарегистрированы только среди новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела. Данные результаты свидетельствуют о необходимости улучшения антенатального наблюдения за беременными после ЭКО в женской консультации, а также повышении эффективности выхаживания новорожденных, родившихся при ранних сроках гестации. Огромное значение имеет психопрофилактическая подготовка беременных после ЭКО к родам. Иногда психологическая неподготовленность женщины к естественным родам может стать более значимым фактором. В таком случае кесарево сечение будет лучшим решением. Однако избежать оперативное родоразрешение в данном случае можно, для этого понадобится терапия и общение с психологом.
В связи со сложившейся ситуацией, необходимо обеспечить в группе беременных после ЭКО возможность оправданного увеличения количества вагинальных родов, а это возможно при совместных усилиях врачей репродуктологов, акушеров-гинекологов, неонаталогов.
Резюме: В Перинатальном центре г. Алматы частота родов через естественные родовые пути у женщин после экстракорпорального оплодотворения остается на низком уровне. За период 2007-2012 гг. этот показатель колебался от 9,3% до 17,9%. Частота операции кесарево сечение среди указанной группы беременных составила 85,0%. Показатель ПНС составил 80,9% в большей степени за счет РНС в группе новорожденных с чрезвычайно и низкой массой тела. Среди доношенных новорожденных перинатальных потерь не было. Таким образом, результаты родов через естественные пути у беременных после ЭКО при доношенным сроке беременности показали, что возможно вагинальное родоразрешение с хорошими результатами. В дальнейшем необходимо обеспечить в группе беременных после ЭКО возможность оправданного увеличения количества вагинальных родов, а это возможно при совместных усилиях врачей репродуктологов, акушеров-гинекологов, неонаталогов.
Литература:
1. Ан A.B. Материнская летальность после кесарева сечения. / А.В. Ан, Ж.Е. Пахомова // Проблемы репродукции. 2010 г.; т. 16; №3; с. 83-86
2. Анчокова М.Х. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО и ПЭ. / М.Х. Анчокова // Дис. канд. мед. наук. М., 2007 г.; 114 с.
3. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2007 год. / B.C. Корсак // Проблемы репродукции. 2009 г.; т. 15; №6; с. 14-23
4. Сидельникова В.М., Леонов Б.В., Ходжаева З.С., Стрельченко М.Б. Особенности гестационного процесса после ЭКО+ПЭ. // Проблемы беременности. 2000 г.; №2; с. 26-30