Методы родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения

Достижения ЭКО в обеспечении эффективного зачатия за последнее десятилетие впечатляет, в тоже время, необходимо признать, что ситуация, связанная как с ведением беременности после успешного искусственного оплодотворения, так и с выбором оптимальных методов родоразрешения остается далеко не идеальной. Особую озабоченность вызывает очень высокая частота операции кесарева сечения, которая приближается к 70-80% (4) или даже составляет 100% (2).

Абдоминальное родоразрешение потенциально всегда более опасно для состояния здоровья матери, чем родоразрешение через естественные родовые пути (1). В связи со сложившейся ситуацией, многие специалисты рекомендуют искать подходы к вагинальным родам у беременных после ЭКО.

Цель исследования: определение частоты вагинальных родов после ЭКО. Изучение особенностей течения гестационного периода, родов, показателя перинатальной смертности (ПНС) у женщин после ЭКО, родоразрешенных через естественные родовые пути

Материалы исследования: учетно-отчетная документация перинатального центра г. Алматы за период 2007-2012 гг. Проанализировано 116 случаев родов через естественные родовые пути  после ЭКО.

Результаты исследования и их обсуждение:

В г. Алматы беременные после ЭКО до 34 недель беременности на родоразрешение госпитализируются в городской перинатальный  центр (ПНЦ), если имеются осложнения гестационного периода, то поступление осуществляется  во все сроки беременности. Частота родов после ЭКО в ПНЦ колебалась, наименьший показатель  зарегистрирован  в 2010 г. – 1,5%, наибольший в 2012 г. – 1,9%. По г. Алматы отмечен рост данного показателя от 0,3% до 0,6% (таблица №1).

 

Таблица №1. Частота родов  после  ЭКО по г. Алматы и ПНЦ за период 2007-2012 гг.

 

 

Способ оплодотворения теоретически никак не влияет на течение родов, но ЭКО, проведенное у женщин после многолетнего бесплодия, особенно, если это не первая попытка, является относительным показанием для проведения операции кесарева сечения. При осложнениях со стороны матери и плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения. Только незначительное количество беременных родоразрешаются через естественные родовые пути. Частота вагинальных родов  в ПНЦ за период 2007-2012 гг. колебалась от 9,3% до 17,9% (таблица №2). Таким образом, за период 2007-2012 гг. частота оперативного родоразрешения после ЭКО составила 85,0%. 

 

Таблица №2. Частота вагинальных родов после ЭКО по ПНЦ за период 2007-2012 гг.          

                                                                                

 

Средний возраст беременных после ЭКО, родоразрешенных через естественные родовые пути составил 32,1+1,7 года. Наибольший удельный вес составили беременные возрастной группы от 31 до 35 лет-43,1% (таблица №3).

 

Таблица №3. Распределение беременных, родивших через естественные родовые пути после ЭКО, по возрасту (2007-2012 гг., ПНЦ)  

                      

 

Частота экстрагенитальной патологии в изучаемой группе высокая, на одну беременную пришлось 2,3 заболевания. Отмечается высокий уровень носительства цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса, токсоплазмоза, хламидиоза, уреаплазмоза – 56,0%. Хронический пиелонефрит, анемия легкой степени, эндемический зоб, ожирение выявлено соответственно у 31,0%, 62,0%, 12,9%, 6,0% беременных. Артериальная гипертензия, хронический гастрит, холецистит, частые инфекционные заболевания встречались с частотой  от 2,0% до 5,0%. В изучаемой группе частота первичного, вторичного бесплодия соответственно составила 26,7% и 73,3%. Отмечается высокий уровень гинекологических заболеваний. Медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внематочная беременность  имели место в анамнезе соответственно у 4,4%, 11,2%, 8,6%, 12,1% беременных. Среди беременных после ЭКО, родоразрешенных через естественные родовые пути, частота  в анамнезе хронического воспаления придатков матки составила 12,1%, миомы – 6,0%, эндометриоза – 3,5%. Общее количество рожденных новорожденных составило 136, так как у 20 беременных была диагностирована двойня. Частота многоплодия в изучаемой группе составила 17,2%. Течение беременности осложнилось маловодием и многоводием в 11,2%, внутриутробной задержкой развития плода – 7,8%, низкой  плацентацией  в 3,4% случаев. Частота преэклампсии легкой степени составила 14,7%. При преэклампсии тяжелой степени вопрос решался в пользу оперативного родоразрешения.

Как видно из представленной таблицы №4, в 56,9% случаев были беременные в сроке 38 и более недель. В сроке 22-27 недель родоразрешено 5 беременных, что составило 4,3%. При данном сроке гестации в 4 случаях были двойни, родилось 9 новорожденных, пять их них умерло антенатально, четыре в раннем неонатальном периоде.

 

Таблица №4. Сроки родоразрешения беременных, родивших через естественные родовые пути после ЭКО (2007-2012 гг., ПНЦ)

Масса 2500,0 г и более зарегистрирована у 61,8% новорожденных, 7 из них (5,1%),  родились крупными (таблица №5).

 

Таблица №5. Распределение  новорожденных, родившихся через естественные родовые пути  по массе (2007-2012 гг., ПНЦ)   

 

В удовлетворительном состоянии родилось 106 новорожденных, в асфиксии тяжелой степени – 6, что соответственно составило 77,8% и 4,4%. При доношенных сроках беременности случаев рождения детей в асфиксии не было. Представляют интерес показатели ранней неонатальной смертности (РНС), мертворождаемости и перинатальной смертности (ПНС) среди беременных, родоразрешенных вагинально.

Таблица №6. Показатели РНС, мертворождаемости,  ПНС среди беременных после ЭКО, родивших через естественные родовые пути (2007-2012 гг., ПНЦ) 

 

Показатель ПНС составил 80,9% в большей степени за счет РНС в группе новорожденных с чрезвычайно и низкой массой тела. Случаи мертворождаемости зарегистрированы только среди новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела. Среди доношенных новорожденных перинатальных потерь не было.  В родах в 10 случаях, что составило 8,6%, было диагностировано тазовое предлежание второго плода. В двух случаях ранний послеродовый период осложнился гипо-атоническим кровотечением, безэффективность консервативных методов лечения в одном из них, послужила причиной проведения экстирпации матки.

 

Выводы. Частота вагинальных родов после ЭКО в ПНЦ остается на низком уровне. За период 2007-2012 гг. частота оперативного родоразрешения после ЭКО составила 85,0%. Вопрос решается в пользу оперативного родоразрешения с учетом отягощенного гинекологического и соматического анамнеза этих пациенток, их возрастом и длительностью бесплодия, а также материальной затратностью лечения, пропорциональной количеству выполненных попыток ЭКО. В тоже время, результаты родов через естественные пути, показали, что,  несмотря на перечисленные факторы, вагинальное  родоразрешение с хорошими результатами возможно. Среди доношенных новорожденных перинатальных потерь не было. Показатель ПНС составил 80,9% в большей степени за счет РНС в группе новорожденных с чрезвычайно низкой и низкой массой тела. Случаи мертворождаемости зарегистрированы только среди новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела. Данные результаты свидетельствуют о необходимости улучшения антенатального наблюдения за беременными после ЭКО в женской консультации, а также повышении эффективности выхаживания новорожденных, родившихся при ранних сроках гестации. Огромное значение имеет психопрофилактическая подготовка беременных после ЭКО к родам. Иногда психологическая неподготовленность женщины к естественным родам может  стать более значимым фактором. В таком случае кесарево сечение будет лучшим решением. Однако избежать оперативное родоразрешение в данном случае можно, для этого понадобится терапия и общение с психологом.

В связи со сложившейся ситуацией,  необходимо обеспечить в группе беременных после ЭКО возможность оправданного увеличения количества вагинальных родов, а это возможно при совместных усилиях врачей репродуктологов, акушеров-гинекологов, неонаталогов.

 

Резюме: В Перинатальном центре г. Алматы частота родов через естественные родовые пути у женщин после экстракорпорального оплодотворения остается на низком уровне. За период 2007-2012 гг. этот показатель колебался от 9,3% до 17,9%. Частота операции кесарево сечение среди указанной группы беременных составила 85,0%. Показатель ПНС составил 80,9% в большей степени за счет РНС в группе новорожденных с чрезвычайно и низкой массой тела.  Среди доношенных новорожденных перинатальных потерь не было. Таким образом, результаты родов через естественные пути у беременных после ЭКО при доношенным сроке беременности показали, что возможно вагинальное  родоразрешение  с хорошими результатами. В дальнейшем необходимо обеспечить в группе беременных после ЭКО возможность оправданного увеличения количества вагинальных родов, а это возможно при совместных усилиях врачей репродуктологов, акушеров-гинекологов, неонаталогов.