Резюме. Представлены данные об алгоритме ведения беременных после ЭКО и ПЭ при угрозе прерывания беременности, осложненной кровотечением. Предложен усовершенствованный алгоритм врачебных действий.
Ключевые слова: беременность, ЭКО, утрожестан, кровотечение.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод достижения эффективности лечения при бесплодии даже в самых безнадежных ситуациях. Однако эффективность ЭКО по показателю частоты наступления беременности на один перенос эмбрионов (ПЭ) все же остается низкой [1, 2]. В российских клиниках и центрах эффективность ЭКО составляет в среднем 26,2%, что приближается к показателям естественной фертильности человека [3]. Вместе с тем, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий беременность весьма уязвима. Течение индуцированной беременности у пациенток отличается целым рядом особенностей. Большинство исследователей подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в первом триместре (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2005). Согласно мировой статистике благоприятный исход беременности после ЭКО и ПЭ имеет место в 73,1% случаев, у 21% женщин беременность прерывается в период до 18-20 недель [4].
Предрасполагающими факторами угрозы прерывания беременности после ЭКО большинство авторов считают применение препаратов – индукторов суперовуляции, которые создают предпосылки для прерывания беременности наряду с высоким уровнем содержания фолликулостимулирующего гормона, изменение гормонального фона в результате проведения мероприятий, направленных на созревание фолликулов, гиперстимуляция яичников, агрессивный способ получения гамет, временное пребывание гамет и эмбрионов вне организма женщины, микроманипуляции с ними, перенос эмбрионов в матку, многоплодие.
Первостепенное значение имеют иммуногенетические факторы: наличие антител (АТ) к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), антифосфолипидный синдром (АФС), несовместимость по системе HLA, «малые формы» хромосомных нарушений у супругов вследствие их полиморфизма, эндокринные нарушения, сопровождающиеся недостаточностью желтого тела, инфекционно-воспалительные факторы [4, 5].Таким образом, тактика ведения индуцированной беременности имеет ряд особенностей, а также требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической ситуации. Не вызывает сомнения факт, что период имплантации и ранние сроки беременности после ЭКО требуют особо тщательного наблюдения.
В целях оптимизации исходов беременностей, наступивших в результате ВРТ, нами была разработана и внедрена на базе Центра репродуктивной медицины программа курации, которая включила в себя мероприятия по обследованию и лечебной тактике. В соответствии с предложенной программой на прегравидарном этапе проводилось комплексное исследование в соответствии с приказом № 67 МЗ РФ от 26 февраля 2003 года «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия». Учитывая данные литературы, указывающие на высокую значимость проблемы патологии гемостаза в невынашивании беременности после ВРТ, всем пациенткам проводилось углубленное гемостазиологическое исследование, включающее агрегатограмму, коагулограмму, выявление антикоагулянта волчаночного типа, определение уровней гомоцистеина, D-димера, антитромбина III.
Также всем пациенткам проводилось исследование гормонального профиля на прегравидарном этапе и в динамике фертильного цикла. Первичный эхографический контроль проводился на 3-5 неделе. Последующие УЗИ проводились по показаниям.
Исследование проведено у 97 женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ, которые были произвольно разделены на 2 группы, сопоставимых по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу и исходному состоянию репродуктивной функции.
1 группу составили 47 женщин, ведение беременности у которых осуществлялось согласно предлагаемой схеме. 2 группу (сравнения) составили 50 женщин, ведение беременности у которых проводилось по общепринятым стандартам.
В структуре причин бесплодия в 41,3 и 39,7% соответственно являлись трубно-перитонеальный фактор; наружный эндометриоз (21,7 и 30,1%); синдром ПКЯ (12,5 и 16,2%); мужской фактор бесплодия (21,3 и 25,6%). Продолжительность инфертильности в обеих группах была также сопоставима: в среднем 11,7 лет в 1 группе; 12,5 лет во 2 группе. 35,6% женщин 1 группы и 40,4% женщин 2 группы имели первичное бесплодие. В обеих группах было проведено прегравидарное обследование по предложенной схеме. При этом циркуляция антикоагулянта волчаночного типа наблюдалась у 27,6% пациенток 1 группы и 21,7% пациенток 2 группы. У 17,6 % женщин 1 группы и 11,3% 2 группы было выявлено укорочение АЧТВ, что свидетельствовало о патологической активации внутреннего механизма свертывания крови. У 14,1 % пациенток 1 группы и 12,7 2 группы было выявлено увеличение уровня фибриногена.
Уровень РФМК превышал верхние границы нормы у 58,6% пациенток 1 группы и 43,8% женщин 2 группы. У 13,8% пациенток 1 группы и 13,1% 2 группы регистрировался высокой уровень тромбинемии, у 44,8% женщин 1 группы и 35,6% 2 группы – умеренная тромбинемия. Высокий уровень D-димера выявлен у 5,4% пациенток 1 группы, 3,5% женщин 2 группы. Гиперагрегация тромбоцитов была выявлена соответственно у 51,7% и 43,0% женщин. Коррекция системы гемостаза проводилась в 100% случаев согласно выявленным нарушениям. При выявлении активации внутрисосудистого свертывания крови назначался фраксипарин в дозе 0,3 мг подкожно. При выявлении высокого уровня D-димеров, что свидетельствовало об активации внутрисосудистого фибринообразования, фраксипарин назначался в лечебной дозе: 0,6 мг. Лечение нарушений гемостаза проводилось на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО и при наступлении беременности. Контроль эффективности лечения проводился каждые 10 дней до нормализации показателей с последующим постепенным снижением дозы препарата. Все пациентки получали фолиевую кислоту (у пациенток с гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки), а также Омега-3(полиненасыщенные аминокислоты). Динамика уровня прогестерона оценивалась на 6-й, 8-й, 10-й и 12-й неделях в обеих группах.
Рис.1. Динамика уровня прогестерона , нмоль/л
По данным рис.1 очевидно, что уровень гормонов в группе 1 в 6 недель ниже,чем в группе 2. При этом на 10 неделе концентрация данного гормона возрастает в группе 1 на 200 нмоль/л в сравнении с группой 2. Беременные группы 1 получали поддерживающую терапию препаратом утрожестан от 200 до 600 мг/сут. Подбор дозы осуществлялся индивидуально. В группе 2 гормональная терапия проводилась другими препаратами. Признаки угрозы прерывания беременности отмечались в 63,4% беременностей в группе 1 и в 62,6% беременностей в группе 2. При появлении кровянистых выделений пациентки обеих групп были госпитализированы.
Таблица 1. Алгоритм лечебных мероприятий при кровянистых выделениях
На фоне проводимой терапии стойкая положительная динамика, которая заключалась в снижении или прекращении кровянистых выделений, отмечалась в группе 1 на 12,6 сутки. В группе 2 – на 5,6 сутки. В группе 1 прерывание беременности наступило в 12,3% случаев. В группе 2 – в 34,8% случаев. Результаты проведенного исследования показали, что предложенный алгоритм лечебных мероприятий при кровянистых выделениях в 1 триместре беременности после ЭКО и ПЭ, обусловленных угрозой прерывания, эффективен и позволяет сохранить беременность в наиболее уязвимый период гестации.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Новицкая Н.А., Краснопольская К.В., Панина О.Б. и др. Течение беременности и перинатальные исходы после ЭКО. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2005; 4: 24.
2. Кэй Э., Брайн Д. Экстракорпоральное оплодотворение. Пер. с англ. М: МЕДпресс. – 2008; 303.
3. Перфильева Н.В. Особенности течения и исходы беременности у женщин после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Проблемы репродукции. – 2003; 5: 45-46.
4. Стрижаков А.Н., Здановский В.М., Мусаев З.М. и др. Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: осложнения и их лечение. Акушерство и гинекология. – 2000 г.; 2: 2-6.
5. Коломнина Е.А. Особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002; 1 (8-11.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Есипович Татьяна Владимировна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ОмГМА Росздрава.
+79139664113
e-mail esipovich.omsk@gmail.com
Рудакова Елена Борисовна, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ОмГМА Росздрава.
+79139631924
e-mail doctor_rudakova@mail.ru
Отправить рукопись.jpg "Архив журнала")