Облако тегов

Андрология (3) Бесплодие (6) История медицины (4) Лапароскопия (1) Мозаицизм (1) ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (1) Перговерис (1) Преждевременная недостаточность яичников (1) ЭКО (6) Эндометриоз (3) бластоциста (2) вспомогательные репродуктивные технологии (4) гетеротопическая маточная и шеечная беременность (1) гинекология (2) гистероскопия (2) донация ооцитов (1) заместительная гормональная терапия (1) климактерические расстройства (1) климактерический период (1) клиническая беременность (2) контролированная стимуляция яичников (1) контролируемая стимуляция суперовуляции (1) криоконсервация эмбрионов (2) культивирование эмбрионов (1) менопауза (1) менопаузальный гонадотропин человека (1) минерально – витаминный комплекс Эмфетал (1) миома матки (2) невынашивание беременности (2) обмен опытом (2) окклюзия подвздошных артерий (1) органосохраняющее оперативное лечение (1) перистальтика (1) подготовка эндометрия (1) постменопауза (2) пролапс гениталий (2) ретроспективный анализ (2) трансдермальный натуральный эстроген (1) фармакоэкономический анализ (1) фоликулостимулирующий гормон (1) фоноэнтерография (1) хромосомный мозаицизм (1) экстракорпоральное оплодотворение (2) эндометрий (2) энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (1)

Реклама

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

 В Республике Казахстан с 2007 года проводится генетический скрининг беременных [1]. На сегодняшний день, генетический скрининг прошли 805 тысяч беременных, проведено 19 тысяч инвазивных пренатальных процедур, диагностировано внутриутробно и предупреждено рождение 893 детей с синдромом Дауна, 5600 детей с летальными ВПР  [1]. По данным  «Национального генетического Регистра Республики Казахстан» за 2018 (НГР РК) ежегодно в РК рождается 3500 — 4500 детей с врожденными пороками развития, из них с хромосомной патологией — 350, дефектами невральной трубки — 130, множественными врожденными пороками развития — 270. Ежегодно в программе генетического скрининга беременных на стадии внутриутробного развития плода выявляется 1000-12000 летальных случаев с врожденными пороками развития плода, из них — 140-150 с хромосомной патологией.  В структуре причин перинатальной смертности удельный вес врожденных пороков развития по данным НГР РК составляет 10-15 % и не имеет тенденции к снижению [2,3].  

     Пренатальная  диагностика врожденных пороков развития и наследственных заболеваний является эффективным методом уменьшения детской заболеваемости, ранней смертности и инвалидизации. [4].

     Для профилактики рождения детей с различными генетическими нарушениями разработана и внедрена скрининговая программа  пренатальной диагностики, которая включает в себя неинвазивные и инвазивные методы исследования. Неинвазивные методы назначаются всем беременным женщинам для определения группы риска, и состоят из трехкратного ультразвукового исследования и исследования содержания биохимических маркеров сыворотки крови беременных женщин  на хромосомную патологию плода. В результате скрининга каждой беременной вычисляется индивидуальный генетический риск по синдрому Дауна, синдрому Эдвардса и дефектам невральной трубки, генетический риск вычисляется с учетом возраста женщины, срока беременности, данных УЗИ, особенностей течения беременности и ряда других показателей.

Группы риска среди беременных женщин формируются по следующим показаниям [10,11]:

    —  с возрастным фактором (В/Ф) — от 35 лет и старше;

    — с выявленными при УЗИ пороками развития плода, то есть УЗИ маркерами. Наличие одного или более видов маркеров может свидетельствовать о  хромосомном нарушении плода;

    —  с отклонениями в уровне  содержания сывороточных маркеров крови, то есть биохимических маркеров;

    —  с наличием в анамнезе беременных женщин рождения ребенка с МВПР, хромосомной патологией и др.;

    — с установленным семейным носительством хромосомных аномалий или генных мутаций.

Для подтверждения или опровержения  хромосомной патологии беременные группы риска направляются на инвазивную пренатальную диагностику (биопсия хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез). [5].

            Процедура биопсия хориона обычно делается между 10 и 12 недель гестации, когда жизнеспособность эмбриона легко определяется и плацента очерчена ясно. Процедура включает в себя отбор проб ткани из ворсинок области хориона трансцервикально путем введения катетера или трансабдоминально, под непрерывным ультразвуковым контролем [6]. Основной риск, связанный с биопсией хориона является выкидыш, который составляет примерно 0,1% -0,2% выше фонового риска для потери плода и может быть зависеть от опыта оператора [7,8].

      Плацентоцентез производится с 12 недели беременности и обычно имеет продолжительность несколько минут. Данная процедура заключается в заборе небольшого кусочка плаценты путем пункции через переднюю брюшную стенку. Манипуляция проводится под контролем УЗИ и не требует госпитализации. Клетки плаценты не надо культивировать, они имеют одинаковый хромосомный набор с плодом и их анализ позволяет исключить или подтвердить хромосомные патологии у плода. Результат обычно бывает готов в течение 3-5 часов, иногда возникает необходимость в культивировании клеток и сроки анализа удлиняются. Частота прерываний беременности у женщин, прошедших плацентоцентез, составляет около 1-1,5% [4].

     Кордоцентез – это диагностическая инвазивная процедура, проводимая во 2 триместре беременности с 20 недель. Заключается он в заборе малого количества пуповинной крови плода путем прокола через переднюю брюшную стенку. Клетки крови плода дают наиболее достоверную информацию о хромосомном наборе плода, но для анализа их необходимо культивировать, поэтому результат выдается не ранее, чем через 1-2 недели. Риск прерывания беременности после кордоцентеза составляет 1,5-2% [9].

Цель данного исследования состоит доложить обзор результатов проведенных нами инвазивных процедур пренатального скрининга, рассматривая показания к пренатальному генетическому скринингу с последующим диагностическим тестированием, их клинические риски, преимущества и ограничения каждого метода инвазивной пренатальной диагностики.  

Наше исследование определило относительный риск различных факторов, которые могут осложнить инвазивную диагностику: возраст матери, наличие миомы, случаи вагинального кровотечения,  случаи  индуцированного или спонтанного аборта, окрашивание кровью амниотической жидкости. Кроме того, различные факторы, связанные с самой процедурой такие, как местоположение и пункции плаценты, количество проколов, кровотечение и кровь в амниотической жидкости.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 409 женщин, после проведенной инвазивной пренатальной диагностики, из них рандомизированно выбраны  100 женщин, у которых проспективно были отслежены результаты беременности и родов. Материалами генетического исследования явились  ворсинки хориона и плаценты, а также лимфоциты пуповинной крови плода, которые были получены путем биопсии  от 409 женщин при различных сроках беременности в течение январь – май 2016 г.  Метафазные клетки ворсинок хориона и плаценты взяты прямым способом, а лимфоцитов пуповинной крови — общепринятыми методами культивирования клеток крови. Окраску препаратов проводили по G-методу [12,13].

Анализ метафазных клеток осуществлялся с помощью микроскопа Аksioskop-40 (Carl Zeiss, Германия) и компьютерного программного обеспечения ВидеоТест–Карио 3.1 (Санкт-Петербург, Россия) [14].

Методом рандомизации выбраны 100 женщин, у которых определен относительный риск по каждой проведенной процедуре.

Результаты исследования и обсуждение

       При анализе историй 409 женщин, направленных на инвазивную пренатальную диагностику хромосомные нарушения плода выявлены у 29 беременных женщин, что составило 7,1%. Сбор материала осуществлялся путем выкопировки данных с элементами экспертного анализа из первичной медицинской документации.

Результаты цитогенетического исследования с учетом клинических и лабораторных показателей  при инвазивной пренатальной диагностике представлены в таблице 1 и 2. 

Таблица 1 –  Частота хромосомных нарушений у плода 409 беременных женщин с различными клиническими и лабораторными показателями

№ п/п   По различным показаниям Количество беременных женщин Хромосомные нарушения  плода
n  % n %
  Сывороточные маркеры 140 34,2 14 10
  Возрастной фактор 53 13,0 3 5,7
  УЗИ маркеры 67 16,4 5 7,5
  В/Ф и УЗИ маркеры 59 14,4 1 1,7
  В/Ф +Сывороточные маркеры 44 10,8 2 4,55
  Сывороточные маркеры+УЗИ 16 3,9 1 6,3
  В/Ф +Сывороточные маркеры+УЗИ 9 2,2 1 11,11
  Хромосомные патология и МВПР в анамнезе 7 0,7 1 33,3
  Обследование 14 3,4 1 7,1
  Всего 409            100 29

Примечание: n – количество беременных женщин

Как видно из таблицы цитогенетическое исследование с учетом фактора возраста, включая  биохимические и УЗИ маркеры, проведено у 165-и (40,34%) беременных женщин. В этой группе у 7 беременной женщины выявлены  хромосомные нарушения,  что составило 4,24%.  

В группе  риска беременных женщин по биохимическим маркерам, включая УЗИ маркеры, анализ метафазных клеток  проведен у  156 (38,14%) беременных женщин.  Из них у 15 (9,6%) выявлены хромосомные нарушения плода.  

В группе риска только по УЗИ маркерам цитогенетические исследования проведены у 67 беременных женщин. По этим показаниям выявлено 5 (7,5%) хромосомных нарушений у плода.

У 7 (0,7%) беременных женщин, имевшие в анамнезе детей с хромосомными патологиями только у 1 пациентки выявлены хромосомные нарушения у плода. У 14 (0,6%) беременных женщин, направленных на цитогенетическое исследование в связи с наличием тяжелых заболевании у родственников, хромосомные нарушения у плода выявлено также только у 1 (7,1%) пациентки.

Таблица 2 –  Частота хромосомных нарушений у плода 100 беременных женщин с различными клиническими и лабораторными показателями

№ п/п   По различным показаниям Количество беременных женщин Хромосомные нарушения  плода
n % n %
1. Сывороточные маркеры   36 36 4 11,1
2. Возрастной фактор   9 9
3. УЗИ маркеры   13 13 1 7,7
4. В/Ф и УЗИ маркеры   9 9 1 11,1
5. В/Ф +Сывороточные Маркеры 10 10 2 20
6. Сывороточные маркеры+УЗИ 8 8 1 12,5
7. В/Ф +Сывороточные маркеры+УЗИ 4 4 1 25
8. Хромосомные патология и МВПР в анамнезе 3 3 1 33,3
9. Обследование   8 8 1 12,5
10. Всего: 100 100  

Таблица 3 – Частота и спектр хромосомных нарушений у плода (100женщин)

Хромосомные нарушения Кариотип плода n Частота, %
численные
Трисомия по 13 хромосоме (патау) 47,XX+13, 47,XY+13 1 8,3
Трисомия по 18 хромосоме (эдвардс) 47,XX,+18; 47,XY+18 1 8,3
Трисомия по 21 хромосоме (даун) 47,ХХ,+21; 47,XY+21 4 33,3
Трисомия по 21 хромосоме и дополнительная Х-хромосома 48,XXY,+21 1 8,3
Моносомия по Х-хромосоме 45,X 1 8,3
Полисомия по Х-хромосоме у плода с женским кариотипом 47,XXX 1 8,3
Триплоидия 69,ХХХ 1 8,3
структурные
Моносомия по Х-хромосоме и робертсоновская транслокация между хромосомами 14 и 22 44,Х,t(14/22) 1 8,3
Трисомия по  хромосоме 21 и дополнительная маркерная хромосома 48,XY,+21,+mar 1 8,3
Всего   12 100

Анализ полученных данных показал, что из 12 выявленных хромосомных нарушений 10 случаев составляет численные нарушения (83,3%), а остальные 2 (16,7%) относятся к различным структурным аберрациям. В 4-х случаях обнаружены нарушения в системе половых хромосом, в 6-и — в системе аутосом, что составляет  33,3% и 49,9%, соответственно. Из численных нарушений хромосом высокий удельный вес занимает трисомия по 21 хромосоме, что составляет 33,3%.   

Полученные результаты свидетельствует о том, что массовый дородовой скрининг является эффективным способом выявления хромосомных нарушений плода.

Таким образом, цитогенетические методы исследования позволяют подтвердить или исключить наличие  хромосомной патологии у плода и являются необходимым диагностическим звеном в дородовой диагностике беременных женщин группы риска.

        Среди историй болезни 409 женщин были отобраны в случайном порядке историй болезни 100 женщин для дальнейшего исследования, которое  должно обратить внимание на вопрос клинической безопасности инвазивных методов, диагностической точности разных методов и определить уровень ложно-положительных и ложно-отрицательных  результатов   диагностических методов пренатальной диагностики, потому что такую точность нужно взвесить против безопасности этих методов для того, чтобы женщина могла сделать выбор на основании полной информации.  

По данным анализа рисков осложнений по каждому методу мы выяснили, что при плацентобиопсии среди 324 женщин было 7 случаев (1,5%) осложнений, у 1 (0,3%) беременной женщины было кровотечение появившиеся сразу после процедуры; у 5 (1,5%) беременных женщин были боли внизу живота появившиеся сразу после процедуры, у 1 (0,3%) случай преждевременного разрыва плодных оболочек через 3 часа после процедуры.

По хорионобиопсии  среди 73 женщин у 1(1,4%) беременной женщины было осложнение в виде выкидыша на следующий день после процедуры.

Процедуры кордоцентеза у 2 беременных женщин прошли без осложнений. Беременность у 5-х женщин после инвазивной процедуры плацентобиопсии в

виде осложнений болей внизу живота были непродолжительными и купированы лекарственным средством (дротаверин по 1 таблетке 3 раза в день 2 дня) с последующей пролонгацией беременности, которые были  завершены родами, 1 случай осложнения кровотечением был связан с подтвержденной  патологией синдрома Дауна у плода (трисомия по 21 хромосоме), 1 случай с кровянистыми выделениями возможно связано с оттягощенным гинекологическим анамнезом женщины (миома тела матки), беременность также пролонгирована и завершена родами без осложнений. В 1 случае с преждевременного разрыва плодных оболочек после плацентобиопсии беременность протекала на фоне хронического цистита, при которой возможно повышается проницаемость плодных оболочек на фоне восходящей инфекции, что и вызвало преждевременный разрыв плодных оболочек. 1 случай выкидыша после хорионобиопсии на следующий день был связан с подтвержденной  патологией у плода не совместимые с жизнью (моносомия по Х-хромосоме и робертсоновскаятранслокация между хромосомами 14 и 22).

Выводы: Таким образом, результаты исследования показали на относительный риск, связанный с инвазивной процедурой пренатальной диагностики. Установлена потеря плода при хорионбиопсии в 1,4% случаев. При плацентобиопсии наблюдались осложнения беременности, связанные  с наличием у беременных женщин отягощенного гинекологического анамнеза  (миома тела матки у 3-х) и экстрагенитальной патологии в анамнезе. В девяти случаях инвазивных процедур риск потери плода и осложнения беременности были связаны с задним расположением плаценты (2,3%) в матке. Это вероятно, связано со сложностью взятия биопсийного материала. При кордоцентезе осложнении беременности не отмечались, что, безусловно, связано с небольшим числом (всего 2 случая) процедур. Общая оценка инвазивных методов пренатальной диагностики не выявила существенных отрицательных последствий проводимых процедур на течение и завершение беременности. Данные показывают относительную безопасность их применения сопоставимую с беременными женщинами в общей популяции г.Алматы.

Литература

1. Официальный сайт :Научный центр  акушерства, гинекологии и перинатологии МЗСР РК  http://ncagip.kz/press-sluzhba/news/235-utspyv.html

2.Скрининговая программа дородовой диагностики и профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей.  Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28 марта 2006 года № 140.

3. Приказ МЗ РК № 669 от 31.08.2017 года «Об изменениях к Правилам организации скрининга», который законодательно утвердил строгое соблюдение международных стандартов генетического скрининга.

4. What’s new in prenatal screening and diagnosis? Jennifer A. Bubb, MS, Anne L. Matthews, RN, PhD.  Elsevier Saunders, 2004.  DOI: 10.1016/j.pop.2004.04.011

5. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, B.C. Баранова. 2-е изд. — М.: «МЕДпресс-информ», 2007. — 416 с.

6.  Prenatal diagnostic testing for genetic disorders. Practice Bulleten, Number 162, May 2016.  PMID: 26938573 DOI: 10.1097/AOG.0000000000001405

7. Invasive Prenatal Diagnosis.  Sonja Pop-Trajković1, Vladimir Antić1 and Vesna Kopitović2 .  Prenatal Diagnosis — Morphology Scan and Invasive  Methods. Edited by Dr. Richard Choy    ISBN 978-953-51-0614-2  Publisher InTech  June, 2012  p16-18.

8. Aubrey Milunsky, Jeff Milunsky. Genetic Disorders and the Fetus: Diagnosis, Prevention and Treatment, 6th ed: W-B, 2010, — 1184 p.

9.Dijana Plaseska-Karanfilska. Human Genetic Diseases, Croatia: 2011, — 286 p.

10. Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Чернышев В.Н. Медицинская цитогенетика – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006, — 299 c.

11.  Hong Fong L. Mark. Medical Cytogenetics. New York.: Marcel Dekker, Inc., 2000, — 680 p.

12. ВидеоТест – Карио 3.1. http://www.videotest.ru/ru/products/9