СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

В статье представлены результаты многокомпонентного исследования гомеостаза у женщин с обострением хронического сальпингоофорита. На основании проведенных лабораторных и функциональных методов исследования, авторы разработали комплексый дифференцированный лечебно-профилактический метод лечения воспалительных заболеваний придатков матки и профилактику репродуктивных осложнений.

The article presents the results of a multi-component study of homeostasis in women with acute exacerbation of chronic salpingoophoritis. On the basis of laboratory and functional methods of study, the authors developed a comprehensive differentiated therapeutic and preventive treatment of inflammatory diseases of the uterus and the prevention of reproductive complications.

Ключевые слова: сальпингоофорит, воспаление, дистрептаза.
Keywords: salpingoophoritis, inflammation, distreptaza.

Проблема хронических воспалительных заболеваний женских половых органов сохраняет в настоящее время свою значительную актуальность и выходит за рамки акушерства и гинекологии, имея не только медицинское, но и социальное значение в связи с влиянием на репродуктивную функцию и качество жизни женщин. Согласно данным литературы, больные с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют 60-65% всех гинекологических заболеваний (2,5). В структуре хронических воспалительных заболеваний женских половых органов ведущее место занимают заболевания придатков матки – их частота составляет 75,0-92,7% (1,6).

Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара, тубоовариальных абсцессов и др(3,4).
В связи с этим требуется разработка новых методов диагностики, более информативных для индивидуального прогноза больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, а также поиск патогенетически обоснованных программ лечения хронического сальпингоофорита и профилактики развития осложнений.

Цель исследования

Улучшение диагностики и оптимизация терапии хронических воспалительных заболеваний придатков матки для сохранения активного репродуктивного потенциала женщин.

Материалы и методы

Исходя из позиций системного подхода и принципов научно-доказательной медицины, в соответствии с поставленной целью нами обследовано 50 женщин с обострением хронического серозного сальпингоофорита. Всем женщинам проведены гинекологические и общеклинические исследования, включавшие общий анализ крови, биохимическое исследование крови (билирубин, протромбин, фибриноген, общий белок и фракции, мочевина, сахар, трансаминазы – АлАТ и АсАТ, С-протеин). Ультразвуковое исследование выполнено трансвагинальным и трансабдоминальным методами.

Определялись положение, размеры матки, м-эхоструктура; оценивались размеры яичников, наличие признаков спаечного процесса, косвенных признаков ХВПМ, оценивались патологические образования придатков матки, их эхоструктура, расположение относительно близлежащих органов. Сразу при поступлении в стационар были сделаны посевы для определения микрофлоры цервикального канала, влагалища.

Использована иммуноферментная тест-система для определения широкого спектра иммунокомпетентных клеток в биологических жидкостях.

Результаты обсуждения

Проведенный ретроспективный анализ 50 обследованых женщин с обострением хронического воспаления придатков матки показал, что данному патологическому состоянию подвержены женщины, использующие в 65% случаев как гормональную, так и внутриматочную контрацепцию. У большинства женщин (70%) было выявлено два и более сопутствующих экстрагенитальных заболевания, 88% имели отягощенный гинекологический анамнез. У 29% пациенток основной группы не было беременностей. При этом частота установленного диагноза бесплодия составила 7,5%. Каждая третья женщина проходила лечение по поводу бактериального вагиноза (17%).

Основными жалобами всех пациенток являлись тазовые боли различной степени выраженности от периодических тянущих (ноющих), незначительных, до «режущих», пульсирующих. Боли, как правило, локализовывались в гипогастрии, с иррадиацией в поясничную область, прямую кишку, область бедер.
Патологические выделения из половых органов занимают второе место по частоте жалоб у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки при обострении и составляют 90,4%.

Состояние пациенток при поступлении в большинстве случаев было оценено как удовлетворительное, у 8,2% – средней степени тяжести. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки отмечали преимущественно при гнойном воспалении (77,5%), при серозном воспалении частота симптома составила лишь 43%.

Данные бимануального исследования женщин с обострением хронического сальпингоофорита показали различные патологические изменения внутренних половых органов. Наиболее типичными признаками были: отклонение матки от серединного положения, ограничение экскурсии матки, болезненность влагалищных сводов при пальпации и элевации шейки матки, увеличение одного или обоих придатков, наличие спаечных изменений и болезненность зоны пальпации придатков.

С диагностической целью для оценки степени поражения и вовлечения в воспалительный процесс органов малого таза всем больным проводилось ультразвуковое исследование. Признаками серозного воспаления, в основном, отмечены увеличенные в диаметре и на протяжении трубы, с утолщенной гиперэхогенной стенкой, которые порой были подпаяны к матке или другим близлежащим органам; наличие реактивного выпота в малом тазу, рыхлые инфильтраты в области яичников, кистозно-измененные яичники.

Спаечный процесс нами выявлен в 48,4% случаев при серозном хроническом воспалении.

Результаты бактериоскопического исследования влагалищного мазка показали наличие «ключевых клеток», преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами, отсутствие лактобацилл в поле зрения, что свидетельствует о сопутствующем бактериальном вагинозе в 10,7% случаев. В остальных случаях преобладал воспалительный тип мазка: большое количество лейкоцитов и кокковая микрофлора (IV степень чистоты). При исследовании посевов из цервикального канала у женщин с хроническим сальпингоофоритом нами выявлена условно-патогенная микрофлора у 77,5%.

Проведенные гематологические исследования обнаружили анемию у 4% пациенток. Количество лейкоцитов в периферической крови в обследованной группе колебалось в пределах 2,9-16,9х109/л. Палочкоядерный сдвиг достигал 15% у пациенток с серозным характером воспалительного процесса, а при гнойном воспалении – составил 36%. Нами отмечено низкое содержание эозинофилов, вплоть до полного их отсутствия. Во всех случаях хронического воспаления придатков матки отмечено низкое содержание лимфоцитов в периферической крови, что является результатом длительнотекущего воспалительного процесса.

Установлено нарушение белковообразовательной функции печени при хроническом гнойном воспалении придатков матки, которое выражалось в снижении общего белка, повышении уровня глюкозы крови, что связано с интенсивным распадом гликогена. При длительном течении заболевания в сыворотке крови у больных выявлено повышение активности трансаминаз (АсАТ, АлАТ), отмечено изменение пигментной функции печени, которое выражалось в повышении как общего билирубина, так и его прямой фракции.

Изменения со стороны свертывающей системы крови носили неоднозначный характер. В среднем, концентрация фибриногена у пациенток в начальных стадиях заболевания была незначительно снижена, у пациенток с прогрессированием заболевания фибриноген был достоверно повышен, и в некоторых случаях уровень его достигал 12 г/л.

В результате проведенных иммунологических исследований у женщин с обострением хронического сальпингоофорита установлена прямая корреляционная зависимость содержания ИЛ-1с тяжестью процесса, снижение содержания ИЛ-8 с 121,89±5,66 пг/мл до 38,39±2,81 пг/мл., содержание ИЛ-4 уменшилось с 53,9±1,42 пг/мл до 38,81±2,66 пг/мл (р<0,01).

В результате проведенных исследований было выявлено значительное увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови у больных с хроническим воспалением придатков матки. В группе контроля уровень фибронектина сыворотки крови составил 344,05±7,82 пг/мл, а в основной группе динамика соответствовала тяжести процесса от -2401,50± 172,92 пг/мл до 938,53±124,82 пг/мл (р<0,01).

Анализ полученых результатов показал многокомпонентность нарушений гомеостаза при обострении воспалительных заболеваний придатков матки, что в свою очередь требует комплексной дифференцированной коррекции, которая предусматривает этиотропность, возможность проникновения антибактериальных средств в очаг воспаления, клинико-морфологические аспекты, иммунный статус больных.

Нами разработан метод комплексного лечения хронического сальпингоофорита в стадии обострения, включающий антибактериальные препараты: цефтриаксон – разовая доза -1,0 (суточная доза — 1,0 – 7 дней); азимед по 500 мг на протяжении 3 дней; орнизол (по 500 мг 2 раза в день 10 дней), дезинтоксикационная терапия (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы), спазмолитики,- нестероидные противовоспалительные средства (ректальные свечи индометацина), дезагреганты (трентал, курантил), антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил) и седативные препараты, физиотерапевтическое воздействие (электрофорез с Zn, К, I, фонофорез с гидрокортизоном).

С нашей точки зрения целесообразно включить в комплексное лечение препарат Дистрептаз. Препарат облегчает доступ антибиотиков и других лекарственных средств в очаг воспаления, что повышает эффективность лечения. Снижает риск развития побочных эффектов за счет улучшения кровообращение в очаге воспаления, уменьшения выраженность отеков и инфильтрации, профилактики спаечного процесса и соответственно сохранения репродуктивной функции. Все пациентки с серозными воспалительными заболеваниями придатков матки были пролечены консервативно.

Для оценки эффективности комплексной терапии с применением препарата Дистрептаза, нами проведен проспективный открытый анализ результатов лечения 50 пациенток с обострением хронического серозного сальпингоофорита, выделенных из числа пациенток основной группы по принципу «копи-пара». Основная группа (25 человек) получала в комплексном лечении препарат Дистрептаза по 1 суппозиторию 3 раза в день в течение

3 дней и по 1 суппозиторию последующие 6 дней. Группа сравнения (25 человек) – получала то же лечение без применения Дистрептазы. Контрольную группу составили 25 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Средний возраст обследованных женщин составил 26,78±0,78 лет. Длительность заболевания составила от 1 месяца до 6 лет, частота обострений в среднем 1,9 случая в год.

Динамика клинических проявлений от начала лечения и после окончания курса терапии представлена в таблице 1.

На окончании курса антибактериальной терапии у 24% пациенток группы сравнения сохранялись периодические боли внизу живота, против пациенток основной группы — 4%. В группе сравнения у пациенток сохранялась общая слабость и патологические выделения из влагалища. В основной группе наблюдалось достоверно более раннее купирование болевого синдрома, диспепсических расстройств, нормализация температуры, уменьшение белей, по сравнению с пациентками группы сравнения. Пациентки, принимавшие рекомендованую комплексную терапию, отмечали улучшение общего самочувствия, аппетита и настроения.

Следует отметить, что состояние женщин при поступлении у 84% в каждой группе было оценено как удовлетворительное, у 16% пациенток – средней степени тяжести. При осмотре у 80% женщин в обеих группах определялась болезненность при пальпации внизу живота, у 60% – положительные симптомы раздражения брюшины в гипогастрии. При влагалищном исследовании в большинстве случаев определялись увеличенные и всегда болезненные придатки матки, болезненность при элевации шейки матки, пастозность и болезненность влагалищных сводов.

По окончании лечения всем пациенткам проводилось влагалищное исследование, в результате которого установлено, что в основной группе в 8% случаях была отмечена чувствительность при пальпации придатков матки и у одной пациентки определялось кистозное образование яичника (фолликулярная киста), остальные симптомы полностью купировались. В группе сравнения увеличенные, чувствительные придатки определялись в 32% случаях, что потребовало проведения дополнительной терапии.

Результаты ультразвукового исследования на фоне проведенного лечения представлены в таблице 2.

Более выраженные положительные изменения ультразвуковой картины нами отмечены у пациенток на фоне рекомендованного лечения. На 14 сутки у больных группы сравнения достоверно чаще сохранялись ультразвуковые признаки воспаления в маточных трубах (24%), спаечный процесс (28%), в отличие от основной группы – 4% и 16% соответственно.

Наиболее значимыми в гемограмме больных были следующие изменения, характерные для воспалительного процесса придатков маткилейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопения, увеличение СОЭ, повышение ЛИИ (таблица 3).

В лейкоформуле у пациенток, принимавших комплексное лечение с дистрептазой, отмечалось достоверное повышение уровня эозинофилов практически в 2 раза, лимфоцитов и моноцитов, что являлось хорошим прогностическим признаком и свидетельствовало о переходе

процесса в стадию репарации. Следует отметить и факт снижения в 2 раза лейкоцитарного индекса интоксикации.

Анализ иммунологических результатов показал, что у пациенток групп исследования показатели цитокинов и фибронектина до лечения характерные для обострения хронического серозного сальпингоофорита. Отмечалось повышение уровня ИЛ-la в сыворотке крови в 4 раза, по сравнению с показателями нормы (72,97±2,81 пг/мл), снижение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови (норма – 121,34±5,58 пг/мл).

Показатели фибронектина значительно превышали таковые в группе контроля (344,05±7,82 пг/мл). Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 наоборот был значительно снижен (норма в сыворотке крови 53,9± 1,42 пг/мл). Определение цитокинов и фибронектина в сыворотке крови на 14 сутки комплексной терапии выявило следующие закономерности, представленые в таблице 4.

Показатели цитокинов и фибронектина в сыворотке крови у пациенток основной группы на 14 сутки приближались к показателю группы контроля, тогда как в группе сравнения ИЛ-1а и фибронектин были по-прежнему повышены, а уровень противовоспали

тельного ИЛ-4 оставался сниженным на 22% по сравнению с контролем.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об ограничении воспалительного процесса и более раннего начала процесса репарации под действием рекомендованной комплексной терапии, что привело к существенной положительной динамике клинического течения заболевания и снижению частоты рецидивов.

Литература:

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии. Под редакцией В. А. Бенюка.- К.:Издат. Дом «Здоровье Украины».-2007. с. 512
Краснопольский В. И. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений) // Рос. вест, акушера-гинеколога – 2005. – №2 – с.77-82
Радзинский, В.Е. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / В. Е. Радзинский, А. О. Духин.
И. Н. Костин // Акушерство и гинекология. – 2006. – №4. – с. 51-54
Серов, В. Н. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерсткой и хирургической патологией /В. Н. Серов, Н. А. Хонина, А. Н. Дробинская и др. II Акушерство и гинекология. – 2006. – №2. – с. 36-42
Dechaud, H. What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction? The role of salpingectomy remains controversial / H. Dechaud, B. Hedon //Hum. Reprod. – 2000. – Vol. 15, №2. – P. 234-235
Eckert, L. O. The antimicrobial treatment of subacute endometritis: a proof of concept study / L. O. Eckert, S. S. Thwin, S. L. Hillier et al // Am. J. Obstetr. Gynecol. – 2004. -Vol. 190.- P. 305-313