Сравнительная характеристика особенностей течения беременности и родов у женщин с бесплодием и ожирением за последние 10 лет

Введение: Состояние здоровья беременных женщин в Украине не способствует  ожиданию рождения здорового поколения. Частота ожирения среди беременных, которое преимущественно зависит от неправильного питания, увеличилась почти в 2,5 раза за последние годы, и данной патологией страдает почти половина беременных [12]. Так, ожирение наблюдается у 20-30% населения Украины (среди них в среднем 26 % у женщин и в 16% у мужчин), среди беременных за последнее десятилетие количество беременных с ожирением возросло от 10-15% в 2009г. до 20-29,6% случаев от общего числа беременных женщин в 2018г. Женская часть населения больше всего поражена этим недугом: частота ожирения у женщин старше 20 лет – до 35%; у женщин в возрасте 30-39 г.г. – в 2 раза чаще [1].

 Ожирение – это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, является процессом чрезмерного отложения жировой ткани и сопровождается нарушением обмена веществ [2, 9]. Современная медицина рассматривает ожирение как самостоятельное многофакторное хроническое рецидивирующее заболевание, которое требует серьезного лечения. По данным ВОЗ, около 12% взрослого населения земного шара страдает ожирением, особенно настораживает факт «омоложения» данной патологии [4]. Ожирение у женщин часто сопровождается нарушением овуляции, бесплодием, низкой частотой наступления беременности, потерей эмбриона на ранних сроках, врожденными пороками развития плода [11]. У таких пациенток наблюдается низкое количество ооцитов и снижение эффективности лечения оплодотворения in vitro. Частота бесплодных браков, по данным отечественных и зарубежных исследований, составляет от 10% до 20% [5].

По данным МЗ Украины, количество циклов ЭКО увеличилось в 23 раза за два десятилетия (в 1999 г. было проведено 1229 циклов, в 2017г. – 27523, из которых роды с рождением живых детей в разных сроках гестации завершились у 29,8% женщин (в 1999г. – только у 17% женщин)).

Увеличение количества женщин с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом приводит к тому, что все чаще индукцию суперовуляции в рамках программ ВРТ проводять на фоне метаболических нарушений [10]. Состояние овариального резерва у пациенток с ожирением зависит от его степени, при этом среднее число фоликулов уменьшается с 13,2±7,2 при І ст. до 6,1±0,8 при ІІІ ст. ожирения и наличия метаболического синдрома [6, 15].

У женщин с ожирением возрастает частота развития плацентарной дисфукнкции, преэклампсии, многоводия. Роды у данной группы пациенток чаще сопровождаются слабостью родовой деятельности, дистрессом плода, повышенной кровопотерей и родоразрешением путем операции кесарева сечения [3, 11]. Следующим по частоте развития осложнением является перенашивание беременности, а также рождение детей с гипертрофией, асфиксией, детский травматизм (17,9-31,9%) [3, 8, 13]. Достаточно частым осложнением является преждевременное излитие околоплодных вод, которое вызывает необходимость использования хирургических операций (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) [8, 10].

Следует отметить, что одним из частых осложнений при ожирении также является кровоточение в последовом и раннем послеродовом периодах. Недостаточная эластичность мягких тканей у женщин с ожирением влечет больший материнский травматизм: разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности фиксируются чаще, по сравнению с родами у женщин с нормальной массой тела [3, 4]. Все указанное отображается на показателях перинатальной смертности, а при сочетании ожирения с другой патологией количество осложнений во время беременности и родов значительно возрастает [14].

Цель исследования: сравнительная характеристика и клинический анализ течения беременности и родов у женщин с бесплодием и алиментарно-конституционной формой ожирения за последние 10 лет (2009-2019 гг.)

Материалы и методы: проведен анализ историй родов пациенток с ожирением, которые находились на лечении и родоразрешении в отделении патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е.М. Лукьяновой НАМН Украины» в 2009 г. и в 2019 г. Женщины были разделены на 3 группы:

•  І группа — 90 женщин с алиментарно-конституционным ожирением и бесплодием, которые родили в 2009 г.;
• ІІ группа  — 45 женщин с алиментарно-конституционным ожирением и бесплодием, которые родили в 2019 г.;
•  ІІІ группа – контрольная, включила в себя 30 женщин с нормальной массой тела, которые родили своевременно в 2019 г.

Достоверность измерений вычисляли с помощью критерия Фишера, графики оформляли с помощью программы «Microsoft Exel 7,0»

Результаты: в результате нашего исследования, мы определили, что большинство беременных ІІ группы были женщинами старшего репродуктивного возраста, среди них преобладали беременные в возрасте более 35 лет – 51,1% (8,9% — в І группе и 10% в контрольной (р<0,05)),  из них 5 были старше 40 лет (11,1%). Большинство беременных І и ІІІ групп были в возрасте 25-35 лет, который является наиболее благоприятным для рождения ребенка.

Как показывают наши исследования, беременные І и  ІІ групп отличались высоким уровнем соматической заболеваемости, при чем обращает на себя внимание именно сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний. Структура соматических заболеваний представлена в табл.2.

                                                                                                                                Таблица 1

Распределение беременных с ожирением по возрасту (абс. ч., %)

Показатели возраста	Значения показателей в группах обследованных (n)
І группа (n=90)	ІІ группа (n=45)	ІІІ группа (n=30)
21-25	19 (21,1)	5 (11,1)*	11 (55,0)
26-30	40 (44,4)▪×	7 (15,6)	2 (10,0)
31-35	23 (25,6)	10 (22,2)	5 (25,0)
Более 36	8 (8,9)×	23 (51,1)*	2 (10,0)

Примечание: ▪ – статистически достоверные отличия, в сравнении І и ІІІ групп (р<0,05); * – статистически достоверные отличия, в сравнении ІІ и ІІІ групп (р<0,05); × – статистически достоверные отличия, в сравнении І и ІІ групп (р<0,05).

                                                                                                                                         Таблица 2

Хронические заболевания в анамнезе  у обследованных женщин  (абс. ч., %)

Показатель	Значение показателя в группах обследованных (n)
	І группа (n = 60)	ІІ группа (n = 40)	ІІІ группа (n = 14)
Заболевания ССС	21 (35)	19 (47,5)	4 (28,6)
Болезни органов зрения	5 (8,3)	9 (22,5)	3 (21,4)
Заболевания щитовидной железы	15 (25) ×	21 (52,5)*	2 (14,3)
Заболевания мочеполовой системы	12 (20)	7 (17,5)	2 (14,3)
Заболевания ЖКТ, печени и ЖВП	32 (53,3)▪	28 (70)*	2 (14,3)
Варикозная болезнь	8 (13,3)	10 (25)	1 (7,1)
Сахарный диабет	2 (3,3)	3 (7,5)	—
Тромбофилия	—	4 (10)	—

 Примечание: ▪ – статистически достоверные отличия, в сравнении І и ІІІ групп (р<0,05); * – статистически достоверные отличия, в сравнении ІІ и ІІІ групп (р<0,05); × – статистически достоверные отличия, в сравнении І и ІІ групп (р<0,05).

В целом отягощенный соматический анамнез был у 40 (88,9%) пациенток ІІ группы (у 60 (66,6%) женщин І группы и 14 (46,6%) женщин контрольной группы (р<0,05)) , сочетание нескольких видов соматической патологии наблюдалось у 17 (37,8%) женщин (в І группе – 24,4%, в ІІІ группе – 13,3% (р<0,05)).

Наиболее часто у пациенток с отягощенным соматическим анамнезом наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы, а именно гипертоническая болезнь, пролапс клапанов сердца, вегето-сосудистая дистония; болезни пищеварительной системы – аномалии желчного пузыря, хронический панкреатит, холецистит, гастрит; болезни мочевыводящей системы – нефроптоз, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь; болезни органов зрения – миопия. Большинство из выявленных заболеваний укладываются в клинические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, как и само ожирение. Сочетание соматической заболеваемости у такого количества женщин выступает фактором риска по развитию осложнений течения беременности и родов.

Среди обследованных беременных І и ІІ групп преобладали женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (у 58 (64,4%) и 36 (80%) женшин соотвественно, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы – 11 (36,7%) женщин (р<0,05)), сочетанная гинекологическая патология была у 18% женщин І группы и у 42,2% женщин ІІ группы (контрольная – 6,7%) (р<0,05).

В структуре патологии органов репродуктивной системы у женщин І и ІІ групп преобладали лейомиома матки – 18,7% и 38,9%; воспалительные заболевания органов малого таза – 31% и 44,4%; НМЦ – 37,9% и 27,8% и бесплодие – в І группе только 25,9%, во ІІ группе – 52,8% (р<0,05)), при чем у 6 (16,7%) женщин ІІ группы беременность наступила с помощью ВРТ. Согласно нашим данным, среди женщин ІІ группы каждая вторая имела бесплодие в анамнезе, при чем преобладала первичная форма бесплодия (36,1%), тогда как в І группе чаще стоял диагноз вторичное бесплодие (17,2%), преимущественно у женщин, которые имели в анамнезе медикаментозные аборты  (у 19 женщин (30%) и у 7 (15,6%) во ІІ группе).

Что касается паритета беременности, преимущественное количество женщин всех групп были первородящими (І группа – 57,8%, ІІ группа – 66,7%), при этом больше трех беременностей было у 18% женщин І группы и у 24,4% женщин ІІ группы (все женщины контрольной группы первородящие и 93,3% имели первую беременность). Таким образом, обращает на себя внимание отягощенный акушерский анамнез: в І группе самопроизвольный выкидыш у 11 (12,2%) и у 13 (28,9%) женщин во ІІ группе; замершая беременность у 12 (13,3%) в І группе и у 9 (20%)  женщин ІІ группы. Среди женщин ІІ группы 3 (6,6%) в анамнезе имели преждевременные роды, у 6 (13,3%) родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Таблица 3

Патология органов репродуктивной стстемы у обследованных женщин (абс. ч., %)

Показатели	Значение показателя в группах обследованных (n)
І группа   (n = 58)	ІІ группа (n = 36)	ІІІ группа (n = 11)
Доброкачественные заболевания шейки матки	14 (24,1)	7 (19,4)	3 (27,3)
Воспалительные заболевания органов малого таза	18 (31)	16 (44,4)	2 (18,2)
Опухолевидные оразования яичников	10 (17,2)	8 (22,2)	2 (18,2)
Бесплодие -первичное -вторичное	5 (8,6)       10 (17,2)	13 (36,1) 6 (16,7)	—
НМЦ	22 (37,9)	10 (27,8)	1 (9,1)
Лейомиома матки	11 (18,7)	14 (38,9)	1 (9,1)

Учитывая повышенный риск развития осложнений беременности у женщин с ожирением, особенно в сочетании с бесплодием, целесообразно проводить тщательное антенатальное наблюдение беременных, особенно по профилактике невынашивания и недонашивания беременности, развития преэклампсии и плацентарной дисфункции, послеродовых осложнений. Среди беременных І и ІІ групп преобладало сочетание нескольких осложнений гестации — у 47 (52,2%) женщин І группы и у 28 (62,2%) женщин ІІ группы, в неоднократоном стационарном лечении нуждались 40 (44,4%) женщин І группы и 25 (55,6%) женщин ІІ группы, в то время как сочетание осложнений беременности наблюдалось только у 4 (13,3%) женщин контрольной группы, никто из не был на стационарном лечении более одного раза. Исходя из результатов проведеного анализа, исследуемая беременность чаще всего осложнялась угрозой прерывания беременности (33,3% в І группе и 46,7% во ІІ групппе), угрозой преждевременных родов (27,8% у женщин І группы и 40% женщин ІІ группы), плацентарной дисфункцией (22,2% І группа и 26,7%  ІІ группа), преэклампсией (20% в І группе и 22,2% во ІІ группе).

Наиболее часто встречаемые осложнения беременности в исследуемых группах представлены в табл.4.

Таблица 4

Осложнения данной беременности (абс. ч.,%)

Показатель	Значение показателя в группах обследованных (n)
І группа  (n = 90)	ІІ группа (n = 45)	ІІІ група (n = 30)
Угроза прерывания беременности	30 (33,3) ▪	21 (46,7) *	3 (10)
Угроза преждевременных родов	25 (27,8)	18 (40) *	4 (13,3)
Плацентарная дисфункция	20 (22,2) ▪	12 (26,7) *	1 (3,3)
Анемия	17 (18,9) ▪	8 (17,8)	1 (3,3)
Отеки беременных	14 (15,5)	6 (13,3)	2 (6,7)
Преэклампсия	18 (20)	10 (22,2)	—

Примечание: ▪ – статистически достоверные отличия, в сравнении І и ІІІ групп (р<0,05); * – статистически достоверные отличия, в сравнении ІІ и ІІІ групп (р<0,05).

Среди женщин І группы 31,1% имели физиологические роды (26,7% во ІІ группе), патологические – 36,7% (17,8% во ІІ группе), преждевременные роды были у 7,7 % (6,7% во ІІ группе), 32,2% женщин І группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения (48,9% женщин ІІ группы).

Чаще всего втречались такие осложнения в родах: преждевременное излитие околоплодных вод (11,1% в І группе и 15,6% во ІІ группе), эпизиотомия (24,4% в І и 20% во ІІ группах), кровотечение в ІІІ периоде родов и в раннем послеродовом периоде (10% в І и 13,3% во ІІ группах), дистоция плечиков во втором периоде родов– у 2 (4,4%) женщин ІІ группы. Все женщины контрольной группы родили физиологично и своевременно. Анализируя показатели массы тела новорожденных, следует отметить, что женщины группы контроля не имели детей весом более 4000 г при рождении, в то время как около 20% новорожденных детей І и ІІ групп были весом более 4000 г. Послеродовой период у женщин исследуемых групп протекал без осложнений, с наличием лактации.

            В І группе 7,8% детей (8,9% во ІІ группе) выписаны с диагнозом «гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы»; 4,4% новорожденных ІІ группы имели диагноз «диабетическая фетопатия», 2,2% родились с врожденным пороком развития сердца. Все дети контрольной группы выписаны здоровыми.

Выводы:

1. Ожирение во время беременности остается распространенной патологией, частота которой имеет тенденцию к дальнейшему возрастанию: за последние 10 лет количество таких женщин увеличилось в 2,5 раза.
2. За последние десятилетие возросло количество беременных женщин старшего репродуктивного возраста (в исследуемой в 2019 г. группе каждая вторая женщина была старше 36 лет), что в сочетании с ожирением ведет к увеличению количества осложнений беременности.
3. За прошедшие 10 лет количество беременных с ожирением и наличием сочетанной соматической патологией увеличилось в 1,5 раза; с сочетанной гинекологической патологией в 2 раза (преимущественно за счет увеличения частоты бесплодия, лейомиомы матки).
4. Осложнения беременности и родов остаются на высоком уровне и не имеют тенденции к снижению; они представлены, как и прежде, преимущественно угрозой прерывания беременности, угрозой преждевременных родов, плацентарной дисфункцией и преэклампсией.
5. Сочетание ожирения и бесплодия во время беременности требует более углубленного изучения и разработки дифференцированных алгоритмов антенатального наблюдения.

Список использованной литературы

1. Артымук Н. В., Крапивина Н. А., Тачкова О. А. Акушерство и гинекология. 2010; 2: 34–38.
2. Ахметов А. С. Терапевт. арх. 2002; 74; 10: 5 –7.
3. Байрамова М.А. Оптимизация тактики ведения  беременных с ожирением. Дис. канд.м.н.; М. 2012; 132.
4.   Беловол А.Н., Князькова И.И. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2013; 2 (65): 30-38.
5. Веропотвелян П.Н., Цехмистренко И.С., Веропотвелян Н.П. Жіночий лікар. 2017; 1 (69): 56-59.
6.  Вигівська Л.М., Никонюк Т.Р. Здоровье женщины. 2017; 4 (120): 98-101.
7. Диндар О.А., Бенюк В.О., Никонюк Т.Р. Здоровье женщины. 2016; 4 (110): 163-167.
8.  Дука Ю.М. Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. 2015; 2(36): 87-91.
9. Коваленко Т.М. Фізична реабілітація при комплексному лікуванні вагітних з ожирінням. Автореф. дис.канд.н.; К. 2012: 36-38, 96-99.
10.  Кузин А.И., Ленгин Ю.А. Челябинск. ЗАО «Челябинская межрайонная типография»; 2011: 120.
11.  Прилепская В.Н. Акуш. и гин. 2013; 5: 59–61.
12. Хала Ахмед Сабри Кассим Аль-Тавель, Рожковська Н. М. Репродуктивное здоровье женщины. 2006; 1: 85–87.
13.  Chu S. Y., Callaghan W. M., Kim S. Y., Schmid C. H. et al. Diabetes Care. 2007; 6.
14.  Jevitt C. J. Midwifery Womens Health. 2009; 54(6): 445–451.
15.  Jungheim E.S., Travieso J.L., Hopeman M.M. Nutrition Reviews. 2013;71: 3-8.