Отправить рукопись.jpg "Архив журнала")
Несмотря на большое количество исследований, посвященных эндометриозу, до сих пор остаются неясными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания, особенности клинической картины, эффективности различных методов лечения.
Эндометриоз– патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, т.е. он может быть как в теле самойматки (внутренний эндометриоз), так и вне матки (наружный эндометриоз). Но в настоящее время многие авторы считают, что внутренний эндометриоз следует рассматривать как совершенно особое заболевание и обозначать его термином «аденомиоз» /2/.
Аденомиоз– это заболевание с совершенно особойэпидемиологической и клинической картиной. Это обусловлено тем, что аденомиоз, во-первых, не может развиваться в результате ретроградного заброса менструальной крови через маточные трубы, во-вторых, он развивается из базального слоя эндометрия и, в-третьих, клиническая картина, диагностика, прогноз, профилактика, методы лечения – все это при аденомиозе имеет существенные особенности.
В течение последних 50 лет предложено великое множество различных классификаций эндометриоза как нозологической формы. Для внутреннего эндометриоза в настоящее время наиболее удобной является такая классификация (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Адамян Л.В., 1985,1992г.) (1):
— стадия 1: патологический процесс ограничен подслизистым слоем;
— стадия 2: патологический процесс переходит на мышечные слои;
— стадия 3: распространение процесса на всю толщу мышечной стенкиматки до ее серозного покрова;
— стадия 4: вовлечение в патологический процесс, кроме матки,париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым и узловым.Одним из основных методов диагностики аденомиоза на сегодняшний день является гистероскопия. Она обеспечивает чувствительность до 83% /1/. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6-7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки,наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
Современный подход к лечению эндометриоза в общем, аденомиоза в частности, состоит в комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Хирургическое лечение направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов, ив случае полного удаления эндометриоидных гетеротопий можно ограничиться только этим. Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии и влагалищным доступом. Цель лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза– удаление всех очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущество этого лечения заключается в выполнении операции под оптическим увеличением, что позволяет с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Суть операции, выполняемой лапаротомным доступом при аденомиозе,состоит в иссечении эндометриоидных узлов матки с последующим послойным восстановлением целостности стенок и полости. При неэффективности органосохраняющих методов лечения или при незаинтересованности женщины в сохранении репродуктивной и менструальной функций показаны радикальные операции: гистерэктомии(субтотальная, тотальная).
Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона /3/.Но наиболее эффективным методом лечения эндометриоза является комбинированный, включающий в себя оперативный и медикаментозный, что и проводится в нашей клинике.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности хирургического лечение узловых форм аденомиоза.
Материал и методы исследования. Нами проведен анализ проведенных операций за 2 года в гинекологическом отделении нашей клиники. За этот период выполнено 2684 операции, в том числе по поводу эндометриоза – 572, что составило 21,3%. Эндоскопически проведено 544 операции, путем лапаротомии – 28, из них 19 – по поводу узловой формы эндометриоза. Гистерэктомиивыполнены в 76 случаях.При узловой форме эндометриоза иссекался эндометриоидный узел, а стенка матки восстанавливалась путем послойногоушивания (лапароскопия и лапаротомия).Из числа пациенток, которым была сделана органосохраняющая операция, у 5 была диагностирована редкая форма узловой формы, при которой полость матки находилась в центре эндометриоидного узла.
В четырех случаях был диагностирован аденомиоз второй стадии, когда патологический процесс захватывал мышечную ткань до 2/3, в одном случае имела место третья стадия, когда процесс был распространен практически до серозного покрова матки. Операции проводились лапаротомным доступом. В дне матки выполнялся разрез через все слои матки со вскрытием ее полости. Под мануальным контролем эндометриоидная ткань слоями срезалась вокруг полости матки, затем матка послойно ушивалась. У всех пациенток послеоперационный период протекал без особенностей, гладко. После операции всем женщинам были назначены агонисты гонадотропин-рилизинг гормона коротким курсом (диферелин 3,75 мг три инъекции с интервалом 28 дней или диферелин 11,25 мг однократно). У всех пациенток менструальная функция восстановилась. Менструации стали регулярными, умеренными, безболезненными. Всем пациенткам в течение года назначалась гормональная контрацепция.
После таких операций беременность возможна только при помощи ЭКО, т.к. при круговом иссечении аденомиозного узла вокруг полости матки нарушается сообщение между полостью матки и маточными трубами.
Из 5 пациенток 3 в настоящее время беременность не планировали, 2 пациентки были направлены на программу ЭКО. У обеих пациенток беременность наступила после первой попытки.
В случае, когда у пациентки было поражение мышцы матки на 2/3, в сроке 22 недели беременности наступил самопроизвольный выкидыш. Причиной прерывания беременности стало, по-видимому, сочетание следующих факторов:
-поражение тканей мышцы матки более, чем наполовину мышечного слоя;
-наличие двойни;
-возраст пациентки (45 лет) и связанные с ними гормональные изменения.
У второй пациентки 42 лет, у которой имело место поражение мышечной ткани патологическим процессом на 1/3, беременность наступила одним плодом. В настоящее время беременность нормально развивается, пациентка находится под строгим контролем.
На основании анализа проведенных нами случаев редкой формы узлового аденомиоза с центральным расположением узла можно предположить, что хирургическое удаление эндометриоидного узла тела матки следует рекомендовать в целях сохранения органа, при необходимости сохранения менструальной и репродуктивной функции.
По нашему мнению, наступление беременности у наших пациенток возможно только при помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Самостоятельное вынашивание возможно при 1 и 2 стадии распространенности патологического процесса. При 2 стадии аденомиозанеобходимо выделить уровни поражения стенки матки патологическим процессом — до 1/3 мышечного слоя и 2/3 мышечного слоя. При поражении мышцы на 2/3, по-видимому, следует рекомендовать суррогатное
материнство или при оперативном лечении иссекать не более 1/3 мышечного слоя с последующим назначением агонистов гонадотропин-рилизинггормонов.
Таким образом, учитывая современную тенденцию корганосохраняющим операциям, даже при таких редких формах аденомиозаи связанных с ними тяжелых клинических проявлениях возможно сохранить матку, а следовательно менструальную и репродуктивную функцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. АдамянЛ.В., КулаковВ.И. Эндометриозы, 1998 год.
2. Сильвия К.Роузвиа. Гинекология, 2004 год.
3. Харт Д.М., НорманДж. Гинекология. Клиническое руководство. 2009 год.
